Дать жизнь здоровому ребёнку

- Наталья Юрьевна, так как же правильно готовиться к беременности при диабете?

- Проблема в том, что многие женщины просто не акцентируют на этом своего внимания или даже не знают, что требуется особая подготовка. Самое главное — не только пройти обследования у всех врачей, но и привести в порядок свои «сахара».

Рекомендуемые показатели гликемии при беременности совершенно отличаются от тех, что рекомендуются женщинам с СД в обычной жизни. Возможность дать жизнь здоровому ребёнку зависит от матери. Первый шаг к этому — забеременеть на хороших «сахарах» и в течение всего 9-месячного периода придерживаться компенсации диабета.

Оказывается, у беременных женщин без СД уровень глюкозы крови гораздо ниже, чем у небеременных. К таким же показателям должны стремиться и наши пациентки. Если рассматривать результаты, полученные на глюкометре, калиброванном по плазме, то нижняя граница гликемии натощак — это 3,3 ммоль/л, а верхняя — 7,2 ммоль/л.

Войти в этот узкий диапазон и, тем более, удержаться в нём — достаточно трудно. Например, в первой половине беременности, при токсикозе, женщина поела и её тут же стошнило. В такой ситуации у женщин без диабета моментально снижается выработка инсулина, а у женщин с СД всё происходит иначе: она ввела себе инсулин, поела, но еда в организме не задержалась, а инсулин-то при этом продолжает действовать! Отсюда — склонность к гипогликемиям.

С другой стороны, пациентка, регистрируя гипогликемию, начинает её купировать приёмом легкоусвояемых углеводов. Как правило, не рассчитывает необходимого количества, принимает больше, чем нужно, и получается скачок «сахаров» вверх, на который даже сразу введенная инъекция инсулина подействовать не успевает. Начинаются так называемые «качели», при которых так сложно удержать нужный диапазон. Они особенно опасны для беременных женщин в первый триместр и для женщин, планирующих свою беременность, поскольку именно в этот период происходит закладка органов ребёнка.

- Сколько же времени занимает подготовка женщин с СД к беременности?

- Для каждой пациентки это время индивидуально (от 3 месяцев до года), зависит от того, с каким уровнем гликемии и какими сопутствующими заболеваниями она пришла к нам. Три месяца — это минимальный период, в течение которого можно определить гликированный гемоглобин и убедиться, что он пришёл в норму. Причём мы не можем сразу резко снижать HbA1c, чтобы избежать таких последствий, как прогрессирование сосудистых осложнений. Моя задача — помочь в подборе доз инсулина, разработать индивидуальную схему инсулинотерапии и обучить принципам питания во время беременности с СД. Здесь нужен учёт не только по количеству углеводов, но и по гликемическому индексу продуктов, равномерному распределению углеводов в течение дня.

Отмечу, что во время беременности усвоение углеводов происходит по-другому.

Если обычным пациентам с СД мы рекомендуем проверять гликемию через 2 часа после еды — на пике усвояемости продуктов питания, то будущим матерям — через час — полтора, поскольку именно в этот период у них происходит максимальный подъём глюкозы крови. И опять же время контроля сахара после еды определяется у каждой пациентки индивидуально.

Конечно, это невозможно сделать без постоянного самоконтроля. В итоге получается, что беременная женщина как минимум 8 раз в день проверяет уровень глюкозы крови — перед едой и через час-полтора после основных приёмов пищи. Если же принять во внимание, что во время беременности женщине требуется дробное питание — 5-6 раз в день, то в реальной жизни это уже не 8, а до 15 ежедневных тестов на сахар крови.

- А сколько углеводов должна потреблять беременная женщина?

- Если обычно мы рекомендуем людям с СД 50-60% углеводов от суточного содержания калорийности пищи, то во время беременности — это 40-50%. Причём начинаем именно с 40%, чтобы стабилизировать «сахара», подобрать дозы и снизить опасные колебания. Однако здесь возникает другая проблема — урезание количества углеводов может подойти не всем пациенткам. При дефиците углеводов начинается возмещение недостающего количества глюкозы крови за счёт распада жировых клеток, а при этом образуется ацетон, правильнее сказать, кетоновые тела, или кетоны.

- Можно ли контролировать появление кетонов?

- Не только можно, но и нужно. Раньше беременные женщины контролировали их в моче, причём и во время высокого уровня глюкозы, и утром, после ночного периода голодания. Если утром появлялись кетоны в моче на фоне нормальных «сахаров» (это называется «ацетон голодания»), то мы изменяли тактику питания такой пациентке — увеличивали количество потребляемых ею углеводов и белка перед сном.

При этом нужно не забывать, что кетоны сначала появляются в крови и лишь потом, при накоплении определённой концентрации, — в моче. Между тем, как показывают проведенные исследования, хроническое содержание кетонов в крови у матери снижает интеллектуальное развитие у будущего ребёнка. Именно поэтому во время беременности очень важно контролировать уровень кетонов в крови, в первую очередь — с помощью правильного питания.

В этом свете выход на рынок глюкометра Optium Xceed, который может измерять не только глюкозу крови, но и уровень кетоновых тел в крови, трудно переоценить. Он помогает нам быстрее выявить такое состояние, когда кетоны ещё не появились в моче, но уже присутствуют в крови. В таком случае мы можем быстро и эффективно изменить у данной пациентки тактику питания и схему инсулинотерапии.

- Если говорить о беременности, то когда можно обнаружить кетоновые тела?

- Я бы выделила три момента.

Первый — это повышенный сахар крови. Если мы рекомендуем обычным пациенткам с СД измерять уровень кетонов, когда у них глюкоза крови натощак выше 13-15 ммоль/л, то во время беременности эта верхняя граница снижается до 11,5 ммоль/л. Уже при таких «сахарах» у женщины появляется склонность к кетоацидозу, который может развиться в считанные часы. Таким образом, как только глюкоза крови превышает этот рубеж, будущая мать должна тут же измерить кетоновые тела. При этом в моче они могут ещё не появиться, а в крови будут присутствовать.

Особенно это важно для пациенток, которые находятся на инсулиновой помпе, а значит, имеют точный расчёт инсулина. При появлении кетоновых тел в крови нужно увеличить дозу инсулина в зависимости от уровня сахара, потому что в таких случаях ухудшается всасывание и действие инсулина.

Второй момент — появление «ацетона голодания», о котором мы уже говорили.

Пациентка, измерив уровень кетоновых тел и убедившись в их наличии, должна тут же принять дополнительную углеводную пищу, а перед сном обязательно белковую. В процессе переваривания 50% белков превращается в глюкозу. Этот процесс длительный и не вызывает резкого подъёма сахара крови, но предотвращает появление «ацетона голодания». Некоторым женщинам мы рекомендуем даже ночной приём пищи, чтобы избежать появления кетоновых тел в утренние часы.

И третий момент — это физическая нагрузка. Мы настоятельно советуем пациенткам, особенно с сахарным диабетом 2 типа и гестационным диабетом, включать в свой ежедневный режим физическую нагрузку — прогулки, плавание, занятия фитнесом для беременных. Женщины, которые до беременности занимались спортом, в своём новом положении, конечно, снижают интенсивность физической нагрузки, поэтому у них также могут появляться кетоновые тела. В таких случаях мы изменяем режим питания перед занятиями спортом, регулируем длительность и интенсивность физической активности.

- На Ваш взгляд, действительно ли это удобно, когда в одном приборе соединены и глюкометр, и измеритель кетонов?

- Конечно, удобно. Ведь чем больше у пациентов аппаратуры, тем больше трудностей возникает с её использованием. Выше вероятность ошибок. Кроме того, у данного глюкометра два преимущества: во-первых, он калиброван по плазме, что позволяет получить точные результаты контроля сахара крови, наиболее приближенные к лабораторным измерениям. Тем более, что по существующей рекомендации американского Консенсуса по ведению беременных с прегестационным СД измерение глюкозы по плазме считается обязательным для пациенток с данным заболеванием. Во-вторых, с его помощью пациентка может в любое время сама измерить наличие кетонов в крови.

- Как часто беременная женщина должна измерять кетоны крови?

- Конечно, ежедневной необходимости в этом нет. Мы рекомендуем делать измерение уровня кетонов при изменении рациона питания: в первом триместре, когда есть токсикоз и женщина не получает достаточного количества углеводов; во второй половине беременности, когда повышается потребность в калорийности питания примерно на 300-400 ккал в день (в принципе в её рационе должно быть минимум 175 граммов (14,5 ХЕ) углеводов, из них 130-135 граммов — на потребности женского организма, остальное — на потребности ребенка). Многие женщины, привыкая к стандартно рекомендуемым 10-12 ХЕ, затем не могут «добрать» положенные углеводы. Пациентки, измеряющие уровень кетонов в крови, могут увидеть его повышение и своевременно увеличить содержание углеводов в своём питании. Также нужно измерять кетоны, как уже говорилось выше, когда глюкоза крови выше 11,5 ммоль/л.

К сожалению, несмотря на все наши усилия, такие ситуации бывают: пациентка ввела инсулин, который плохо всосался, а на обед неправильно рассчитала углеводы, потом заснула, не проверив уровень глюкозы, и поэтому проснулась с сахаром 15 ммоль/л. В таком случае нужно вводить инсулин, но его доза будет больше, если в крови повышенное содержание кетонов.

- Вот, наконец, родила Ваша подопечная ребёночка. Понадобится ли ей в дальнейшем определять уровень кетонов в крови?

- После рождения малыша всё только начинается…

Если брать весь период беременности и время после рождения ребёнка, то этап лактации и ухода за новорожденным я считаю для женщины с диабетом наиболее опасным. В первую очередь, потому что счастливая мама полностью «погружается» в своё дитя, и заботы о себе идут кувырком. Она вводит инсулин на еду и забывает поесть, впадая в гипогликемическую кому; или забывает ввести инсулин, хватая на бегу булочку и кефир, бежит гулять с ребёнком и приходит с сахаром 16 ммоль/л. И снова начинают работать опасные «качели».

При декомпенсации сахарного диабета глюкоза попадает в мочу, усиливается мочеиспускание и возникает обезвоживание. А для образования молока крайне важно наличие достаточного количества жидкости в организме. Таким образом, при декомпенсации снижается выработка молока и приходится отказываться от грудного вскармливания.

И, конечно, при наличии кетоновых тел ей труднее добиться нормальных показателей гликемии, потому что хуже действует инсулин. Поэтому следует контролировать кетоны, чтобы рассчитать правильно дозу инсулина на снижение гипергликемии, если таковая случилась. Попутно замечу, очень важно и питание кормящей мамы. В её ежедневное меню после родов дополнительно включаются около 500 ккал от её обычного рациона. Эта дополнительная энергия нужна для достаточной выработки молока.

Беседу вела Ольга Владимирова

Оригинал статьи можно найти на Официальном сайте газеты ДиаНовости