Диалог: Семь плюсов для матери и ребЁнка, или преимущества применения современного инсулина новорапид® при беременности

СЕМЬ ПЛЮСОВ ДЛЯ МАТЕРИ И РЕБЁНКА,
ИЛИ ПРЕИМУЩЕСТВА ПРИМЕНЕНИЯ СОВРЕМЕННОГО ИНСУЛИНА НОВОРАПИД® ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Об особенностях течения диабета и инсулинотерапии во время беременности рассказывает в беседе с корр. «ДН» к.м.н., врач-эндокринолог кабинета по приёму беременных с эндокринными заболеваниями Консультативно-диагностического центра ГКБ №1 им. Н.И.Пирогова г. Москвы, ассистент кафедры эндокринологии и диабетологии ФУВ РГМУ Наталья Арбатская.
- Наталья Юрьевна, поясните, пожалуйста, когда женщина с диабетом ждёт ребёнка, как может изменяться её уровень гликемии и от чего это зависит?
- Конечно, сама по себе беременность — это физиологическое состояние, но, к сожалению, именно в этот период возникают какие-то заболевания и могут обостряться хронические болезни, в частности, ухудшается течение диабета.
Гипергликемия в первом триместре — одна из основных причин неправильной закладки органов, формирования пороков развития у ребёнка или даже прерывания беременности на ранних сроках. В последующие сроки гипергликемия может быть как постоянной, так и импульсивной, например, только после еды. Но вклад их в развитие осложнений у ребёнка одинаковый. Поэтому от будущей матери требуется регулярный самоконтроль гликемии, чтобы держать сахар крови в норме. Однако, по данным различных исследований, только 40-60% женщин достигают необходимой компенсации СД.
С чем это связано? В первую очередь, с тем, что у беременных достаточно узкие границы нормогликемии (и здесь никаких скидок на СД не делается!). Консенсусом ADA (2008 г.) рекомендуются показатели гликемии натощак, перед едой, перед сном и в течение ночи от 3,3 до 5,5 ммоль/л, а на пике постпрандиальной гликемии — от 5,6 до 7,2 ммоль/л. Между тем нефизиологичное, подкожное, введение инсулина приводит к тому, что мы не имеем чётких данных о его всасывании у конкретной пациентки при конкретной инъекции. Особенно это сказывается на вариабельности действия пролонгированного инсулина НПХ, на фоне которого колебания гликемии могут быть до 60 %.
Отсюда — непредсказуемость действия инсулина. И вроде бы женщина делает всё правильно — вводит одну и ту же дозу инсулина в одно и то же место, ест то же самое, имеет одну и ту же физическую нагрузку, но при этом она не знает, какой реально будет у неё сахар крови.
Кроме того, сама по себе беременность влияет на изменения гликемии, потому что в этот период у женщины появляется огромное количество гормонов, изменяющих полностью её обмен веществ. И, в частности, возникает склонность к гипогликемиям в первом триместре. Почему? Идёт значительный расход глюкозы на построение органов у ребёнка и формирование плаценты, а также расход на эти процессы аминокислот, участвующих в синтезе глюкозы в печени. И ночью, когда у женщин самый длительный период голодания, до 70% пациенток испытывают бессимптомные гипогликемии, вплоть до тяжёлых, с потерей сознания, что тоже затрудняет компенсацию диабета.

- На каких схемах инсулинотерапии чаще всего возникают такие гипогликемии?
- Когда будущая мать приходит к нам с высоким сахаром крови, мы, естественно, увеличиваем дозу вводимых инсулинов — как основного, базального, инсулина, так и болюсного, то есть инсулина на еду. При использовании интенсивной схемы терапии человеческим «коротким» инсулином и инсулином НПХ очень часто возникают гипогликемии, особенно ночные. Представьте себе: «короткий» действует до 8 часов, и если это поздний ужин, возникает ещё его «перекрёст» с инсулином НПХ, что усугубляет опасность гипогликемии.
Если это тяжёлые гипогликемии, вплоть до гипогликемической комы, тогда у женщины нарушаются её неврологический статус и когнитивные функции, то есть способность к обучению. Влияние гипогликемии на формирование пороков развития не доказано, но после неё возникает гипергликемия, которая и является основной причиной осложнений. К тому же при «гипо» женщина вынуждена принимать углеводы, отсюда — большая прибавка в весе, что усугубляет и так нарастающую инсулинорезистентность во второй половине беременности. Наконец, частые гипогликемии и низкие «сахара» могут приводить к внутриутробной задержке развития плода.

- В чём неудобство применения человеческих, даже высокоочищенных, «коротких» инсулинов во время беременности?
- Во-первых, женщина вынуждена вводить их за 40 минут (а некоторые — даже за 1 час) до еды, поскольку для молекул данного инсулина требуется время для их разъединения и дальнейшего всасывания из подкожно-жировой клетчатки в кровь.
Далее, пик их концентрации в крови возникает через 2-3 часа, а вот пик гликемии после еды у беременных женщин, так называемый «постпрандиальный», — через час-полтора, то есть оба пика не сопоставляются. У беременной женщины быстрее всасываются углеводы, чтобы обеспечить ребёнка энергией. Так задумано природой, чтобы растущий плод постоянно получал от матери питание, в первую очередь, это глюкоза. То есть при использовании «короткого» инсулина у беременных с СД мы получаем гипергликемию через час-полтора после еды, и необходим дополнительный приём пищи через 3-4 часа после такой инъекции, потому что возникает риск «гипо», ведь длительность действия этого инсулина составляет 6-8 часов.

- Каковы преимущества современных инсулинов ультракороткого действия, в частности, препарата НовоРапид®, у беременных с СД?
- Их по меньшей мере — семь, и, как показывает практика, они реально помогают улучшить степень компенсации СД во время беременности.
Если обратиться к первым двум моментам, рассмотренным выше, то есть времени введения инсулина и пика его концентрации в крови, то достоинства инсулина НовоРапид® здесь несомненны.
Препарат вводится непосредственно перед едой, что, конечно же, очень удобно. Дело в том, что изменение в строении молекулы этого инсулина, то есть замена в 28-й позиции В-цепи одной аминокислоты на другую, позволило ускорить его всасывание в кровь, а также достичь пика концентрации через час-полтора после еды — идеальный вариант, ибо, как уже отмечалось, при беременности это совпадает с пиком гликемии после еды.
Третий момент — возможность введения препарата НовоРапид® после приёма пищи, что не ухудшает постпрандиальный контроль гликемии в первой половине беременности. Это даёт особое преимущество в применении данного инсулина у женщин с ранним токсикозом, сопровождающимся тошнотой и рвотой. Такие пациентки могут сначала принять пищу; если после еды не возникло рвоты, то сразу и ввести рассчитанную дозу аналога.
Четвёртый момент — на фоне препарата НовоРапид® снижается частота постпрандиальных гипогликемических состояний. То есть меньше риск гипогликемий через 3-4 часа после основного приёма пищи, поэтому не требуется дополнительного углеводного «перекуса» на введённую дозу аналога.
Пятый момент. Уменьшается частота ночных гипогликемий, особенно в первом триместре беременности, когда сокращается потребность в инсулине за счёт снижения глюконеогенеза (синтеза глюкозы в печени). В этот период, к примеру, простой человеческий инсулин, введённый на снижение гипергликемии вечером или перед сном, чаще приводит — за счёт своей продолжительности действия — к ночным гипогликемиям, чем НовоРапид®.
Шестой момент. НовоРапид®, обеспечивая возможность быстрого снижения случайной гипергликемии, улучшает качество контроля сахара крови.
И седьмой момент. По сравнению с простым человеческим инсулином НовоРапид® быстрее всасывается после его введения подкожно в область бедра, плеча, ягодиц, что даёт преимущества в лучшем контроле гликемии во время и после операции «кесарево сечение». Нормогликемия во время операции и в послеоперационном периоде — это залог успешного становления лактации.
Таким образом, применение современного инсулина НовоРапид® у беременных с СД повышает чувство удовлетворённости лечением и качество их жизни.

- Наталья Юрьевна, ваш Центр участвовал в проведении международного исследования по эффективности и безопасности инсулина аспарт (НовоРапид®) у беременных женщин с СД типа 1, в котором были задействованы 63 центра из 18 стран. Каковы вкратце его итоги?
- Мы участвовали в этом исследовании под руководством профессора И.Ю. Демидовой в течение трёх лет — с 2002-го по 2005 год. Целью исследования являлось сравнение эффективности и безопасности инсулина НовоРапид® в комбинации с инсулином НПХ и инсулина Актрапид также в комбинации с НПХ у беременных с СД типа 1. Было показано, что применение препарата НовоРапид® безопасно во время беременности, так как исходы и у матери, и у ребёнка были такие же, как в группе с человеческим «коротким» инсулином. А вот риск тяжёлых гипогликемий в группе, применявшей НовоРапид®, был меньше на 28%, риск же ночных «гипо» снижался на 52%. Кроме того, на фоне применения препарата НовоРапид® уровень постпрандиальной гликемии оказался достоверно ниже в первом и третьем триместрах беременности.
Но надо иметь в виду, что у женщины с СД, ждущей ребёнка, даже применение современных инсулинов не всегда позволяет полностью избежать гипергликемии. При неадекватном уровне базального инсулина во второй половине беременности, на фоне приёма пищи, богатой белками и жирами, за счёт укорочения действия «короткого» инсулина, имеется риск гипергликемии перед следующим приёмом пищи. Тогда требуется либо дополнительная инъекция «короткого» на «перекус», либо увеличение дозы инсулина НПХ, что и может приводить к гипогликемии. И здесь нам на помощь приходит применение инсулиновых помп.

- Пожалуйста, расскажите об этом подробнее.
- Дело в том, что с помощью помпы мы можем убрать введение инсулина НПХ и запрограммировать введение микродоз только «ультракороткого» или «короткого» инсулина в соответствии с потребностями каждой женщины — её индивидуальным ритмом жизни, гормональным фоном, особенностями питания.
И, конечно, в инсулиновой помпе, особенно во время беременности, желательно применять современные препараты, потому что меньше риск кристаллизации инсулина и больше предсказуемости его действия. Так, если вариабельность действия на НПХ составляет 60%, то на аналоге, вводимого помпой, — всего 3%. Согласитесь — большая разница! И, конечно, использование помповой инсулинотерапии снижает в разы риск гипогликемий.
В нашем Центре есть свой опыт применения современного инсулина ультракороткого действия в помпе: 39 женщин уже родили, используя помпу во время беременности. У пациенток наблюдалось снижение риска гипогликемий — как дневных, так и ночных — и улучшение хода беременности, в частности, было меньше случаев прогрессирования диабетической ретинопатии. Это ещё один из «подводных камней» в лечении СД, когда женщина ждёт ребёнка.
Ведь не секрет, что многие приходят к нам с уже наступившей беременностью на фоне декомпенсации диабета. И нам ничего не остаётся делать, как начинать интенсивное лечение для максимально быстрого снижения уровня гликемии, потому что времени на щадяще длительный процесс не остаётся — ведь ребёнок растёт каждый день! Соответственно, это риск ухудшения состояния сосудов глазного дна. У наших пациенток удалось его значительно уменьшить за счёт снижения колебаний «сахаров» при использовании современных инсулинов в помпе.

- Есть ли официальные данные о возможности применения препарата НовоРапид® во время беременности?
- В 2007 году были опубликованы результаты международного исследования по эффективности и безопасности инсулина аспарт у беременных с СД, о котором я уже упоминала, и данный препарат был утверждён в Европе для применения во время беременности. В частности, в нашей стране в инструкцию по применению препарата НовоРапид® внесена поправка от 20 марта 2008 года о том, что он разрешён для применения во время беременности у женщин с СД типа 1 и 2 и гестационным сахарным диабетом.
Могу сообщить также, что сейчас проводится международное исследование по эффективности и безопасности пролонгированного инсулина детемир (Левемир®) у беременных женщин с СД типа 1. И, хотя его данные будут опубликованы в 2010 году, очевидно, что получение разрешения на исследование данного препарата у беременных женщин с диабетом, может свидетельствовать о высочайшей степени его безопасности.

- Ваше напутствие тем женщинам с диабетом, которые готовятся стать матерями.
- Очевидно, что современные инсулины и средства их введения сами по себе диабет не компенсируют. Здесь требуется большая самоотдача от будущей матери и ведущего её врача.
Без постоянной работы по самоконтролю и принятию решений после определения уровня гликемии невозможно добиться компенсации диабета только инсулином или только помпой.
И, естественно, к беременности при диабете нужно готовиться.

Оригинал статьи можно найти на Официальном сайте газеты ДиаНовости