Позитивная роль физических нагрузок в компенсации сахарного диабета известна давно. В доинсулиновую эру было замечено, что физические упражнения у ряда больных сахарным диабетом значительно снижают и нередко нормализуют уровень сахара в крови, улучшают самочувствие, повышают трудоспособность, продлевают жизнь. Однако не у всех больных сахарным диабетом физические упражнения были в ту пору эффективны. Более того, у некоторых больных физические нагрузки вызывали декомпенсацию болезни и резко ухудшали самочувствие. Для объяснения подобного факта и разработки показаний к назначению этого вида терапии требовалось проведение научных исследований.

Начало изучению влияния физических нагрузок на углеводный обмен и течение сахарного диабета, было положено более 100 лет назад, когда впервые было доказано, что скорость захвата глюкозы работающей мышцей значительно выше. Этим свойством и стали объяснять снижение уровня гликемии у некоторых больных сахарным диабетом.

С введением в практику диабетологии инсулинотерапии отношение к физическим нагрузкам как фактору, позволяющему снижать уровень гликемии и способствующему компенсации болезни, вначале не изменилось. Физическая нагрузка наряду с дието- и инсулинотерапией считалась очень важным видом терапии. Однако постепенно врачебные рекомендации по режиму физических нагрузок стали формальными, исчезли серьезные публикации по этому вопросу. Интерес к физическим упражнениям был утрачен, вероятнее всего, в связи с тем, что влияние физических упражнений на уровень гликемии и самочувствие больных было не так очевидно, как влияние на эти показатели инъекций инсулина. Соблюдение режима физических нагрузок (как и диетотерапия) требует от больных больших усилий, собранности, сознательности. Кроме того, должно пройти какое-то время, чтобы эти виды терапии в отличие от эффекта инсулинотерапии при очень скрупулезном выполнении рекомендаций дали очевидный эффект.

Второй очень важной причиной постепенного отказа от физических упражнений у больных сахарным диабетом явилось явно неблагоприятное влияние этого вида терапии на течение болезни у довольно большого контингента больных, получающих инсулинотерапию. У некоторых больных, как и в доинсулиновую эру, физические нагрузки повышали уровень сахара в крови (рабочая гипергликемия) и вызывали кетоз. Однако у большинства больных на фоне лечения инсулином физические упражнения вызывали тяжелые гипогликемические состо яния. Эти состояния производили, как правило, тяжкое впечатление на больного и окружающих и, естественно, формировали мнение о вреде физических упражнений у больных сахарным диабетом. Итак, к началу 70-х годов единого мнения о роли физических нагрузок при сахарном диабете не сложилось. Это обстоятельство побудило приступить к серьезным научным исследованиям по данному вопросу.

И еще одно обстоятельство потребовало от ученых окончательного ответа по спорному вопросу. В конце 70-х годов стало очевидным, что инсулинотерапия, на которую в течение нескольких десятилетий смотрели как на основной вид терапии, не оправдала надежд. У большинства больных лечение инсулином не позволяет достичь полной компенсации сахарного диабета. Это и заставило вновь обратиться к таким видам терапии, как физические нагрузки и диетотерапия, определить их роль в компенсации болезни, уточнить требования к данным видам терапии.

В настоящее время установлено, что у здорового человека в ответ на усиление абсорбции глюкозы работающей мышцей снижается уровень инсулинемии, повышается уровень контринсулярных гормонов. Это обеспечивает поступление из печени дополнительных количеств глюкозы и поддерживает нормальный уровень гликемии даже во время длительной и тяжелой физической работы.

Рис   9   Реакция на физическую нагрузку здорового человека и больного сахарным диабетом на фоне компенсации заболевания и достаточной инсулинемии I — печень, 2 — сосуд, 3 — мышца, 4 — уровень гликемии Уровень гликемии существенно не изменяется, продукция глюкозы печенью соответствует утилизации глюкозы мышцами

У больных сахарным диабетом регуляция этих механизмов нарушена. В этих условиях обеспечить работающую мышцу достаточным количеством глюкозы, создать условия для нормальной абсорбции глюкозы и поддержать адекватный уровень гликемии во время физической нагрузки очень сложно. Адекватная реакция на физические нагрузки возможна лишь при соблюдении многих условий, основное из них — достаточный, но не избыточный по отношению к уровню гликемии уровень инсулинемии к началу и на протяжении всего срока физических нагрузок.

Таким образом, повреждение механизмов глюкорегуляции у больных сахарным диабетом делает непредсказуемым результат физических нагрузок в плане изменения уровня гликемии. В ответ на физические нагрузки возможны следующие 3 типа реакций.

1. Уровень гликемии существенно не изменится или при исходно повышенных цифрах снизится до нормальных или близких к нормальным показателей.

2. Уровень гликемии снизится до гипогликемических значений.

3. Уровень гликемии повысится [Генес С.Г., 1963; Фелиг Ф., 1985; Vranic M., Berger M., 1979].

Первый тип реакции (рис. 9) на физические нагрузки у больного сахарным диабетом соответствует реакции здорового человека в подобной ситуации. Такой тип реакции возможен лишь у больных с высоким уровнем компенсации болезни. У данной категории больных основные виды терапии (диета, инсулин) подобраны таким образом, что в каждый момент суток имеет место соответствие уровня инсулинемии уровню гликемии и, как следствие, уровень гликемии в течение суток невысок, склонности к гипогликемическим состояниям и кетозу нет, запасы гликогена в печени достаточные. При этих условиях более вероятно, что физические нагрузки придутся на часы достаточной, но не чрезмерной инсулинемии. Достаточный уровень инсулинемии будет обеспечивать нормальный (адекватный затратам) уровень утилизации глюкозы из периферической циркуляции, а отсутствие гиперинсулинемии — достаточную продукцию глюкозы печенью. Равновесие затрат и продукции глюкозы обеспечит стабильный уровень гликемии во время физических нагрузок.

Рис. 10. Реакция на физическую нагрузку больного сахарным диабетом с гиперинсулинемией.

Обозначения те же, что на рис. 9 Уровень гликемии резко снижается (рабочая гипогликемия), утилизация глюкозы мышцами значительно превалирует над продукцией ее печенью.

При необходимости несколько снизить повышенный к началу занятий уровень гликемии следует обеспечить более высокий уровень инсулинемии в эти часы. Эта мера позволит усилить утилизацию глюкозы при одновременном снижении продукции глюкозы печенью и в итоге снизить уровень гликемии.

Второй тип реакции на физические нагрузки (рабочая гипогликемия) (рис. 10) имеет место у больных с лабильным течением сахарного диабета в результате передозировки инсулина и (или) нерационального распределения действия инсулина в течение суток. У этой категории больных в течение суток возникают (и неоднократно) ситуации, когда концентрация инсулина в крови значительно превышает потребности в нем, т.е. высокий уровень инсулинемии не соответствует низкому (возможно, лишь относительно) уровню гликемии. В этих случаях существует реальная опасность, что физическая нагрузка придется на часы чрезмерной инсулинизации. Высокий уровень инсулинемии будет создавать условия для высокой абсорбции глюкозы работающей мышцей и в то же время тормозить продукцию глюкозы печенью. Уровень гликемии во время физических нагрузок при этих условиях будет резко падать. Следует помнить о том, что тяжелые клинические симптомы гипогликемии могут возникать у больных на фоне физических нагрузок не только при снижении количества глюкозы в крови до гипогликемических значений, но и при резком падении гликемии, не достигающем иногда гипогликемического уровня. Малые запасы гликогена в печени (длительная предшествующая декомпенсация болезни) усиливают отрицательный эффект физических нагрузок в этой ситуации.

Третий тип реакции на физические нагрузки (рабочая гипергликемия) (рис.11) имеет место при декомпенсации сахарного диабета. У подобных больных в результате дефицита инсулина и (или) нерационального его распределения наблюдается несоответствие уровня инсулинемии высокому уровню гликемии. Это несоответствие может быть в течение всех суток или только в определенные часы. Физическая нагрузка в этих условиях (высокий уровень гликемии и недостаточный уровень инсулинемии) приводит, с одной стороны, к нарушению утилизации глюкозы мышцами, с другой — к усиленной продукции глюкозы печенью.

Рис. 11. Реакция на физическую нагрузку больного сахарным диабетом с дефицитом

инсулина.

Обозначения те же, что на рис. 9. Уровень гликемии резко возрастает (рабочая гипергликемия), продукция глюкозы печенью превалирует над ее утилизацией мышцами.

Подобные нарушения гомеостаза глюкозы во время физических нагрузок являются причиной повышения уровня гликемии и недостаточного обеспечения энергическим субстратом инсулинзависимых органов и систем, прежде всего работающих мышц.