Гипогликемия - информация для врачей и больных сахарным диабетом

 Оглавление

Гипогликемия - информация для врачей

Прием алкоголя

Ночные гипогликемии

Помощь больным с гипогликемией

Лечение гипогликемической комы

Гипогликемия - информация для врачей

Наиболее частым неотложным состоянием при сахарном диабете, особенно у лиц, получающих инсулинотерапию, является гипогликемия. Гипогликемия обычно соответствует уровню глюкозы крови менее 3,5 ммоль/л. Практически у всех больных, получающих инсулин, развиваются с той или иной частотой легкие гипогликемии, а у 30% - тяжелые. При этом, согласно статистическим данным у 0,25 - 5% больных гипогликемия является причиной смерти.

Причины развития гипогликемий разнообразны, однако в основе всех этих причин лежит несоответствие активности инсулина и потребности в этом гормоне в данный момент у данного больного.

Факторы, вызывающие гипогликемию, можно разделить на несколько групп.

1.Превышение дозы инсулина

2.Ошибка больного или врача в назначении дозы инсулина

3.Несоответствие дозы инсулина, потребности в нем

4.Введение инсулина с концентрацией 100 ед/мл шприцем для инсулина с концентрацией 40 ед/мл.

1.Повышение активности инсулина

2.Ускорение всасывания (физические упражнения, смена места введения, смена препарата инсулина животного происхождения на генно-инженерный человеческий, большая доза инсулина, влияние теплой ванны, массажа)

3.Антиинсулиновые антитела (высвобождение инсулина из комплексов)

4.Почечная недостаточность (снижается клиренс инсулина)

5.Период «медового месяца» (сохранение функции бета-клеток, продуцирующих инсулин)

1.Повышение чувствительности к инсулину.

2.Дефицит контринсулиновых гормонов (болезнь Аддисона, гипопитуитаризм, гипотиреоз)

3.Потеря массы тела

4.Физическая активность

5.Изменения чувствительности к инсулину в связи с менструальным циклом

6.Неадекватное поступление углеводов в организм

7.Изменения в количестве, качестве, времени приема пищи

8.Диета с целью похудения

9.Рвота, диарея

10.Гастропарез

11.Кормление грудью

1.Другие факторы

2.Алкоголь подавляет продукцию глюкозы печенью

3.Салицилаты, сульфамиды усиливают действие препаратов сульфанилмочевины

4.Неселективные бета-блокаторы блокируют адренергические реакции и повышают риск развития асимптомных гипогликемий

Постоянный уровень гликемии в пределах 3,5 - 7,8 ммоль/л в здоровом организме обеспечивается практически моментальным увеличением концентрации инсулина, даже при незначительном повышении гликемии. При этом продолжительность действия гормона исчисляется минутами (время полужизни циркулирующего инсулина около 4 минут). У здоровых людей инсулин сначала попадает в печень через портальную вену, где часть его инактивируется. Подкожное введение инсулина является изначально не физиологичным, т. к. из подкожного депо инсулин медленно попадает в большой круг кровообращения, а не сразу в печень. Длительность действия даже самых короткодействующих аналогов инсулина - 3-4 часа, а не минуты, как в физиологических условиях. Все это создает предпосылки для постоянной гиперинсулинемии в организме больного, получающего инсулинотерапию.

В организме существует три линии защиты от гипогликемии головного мозга, для которого глюкоза является единственным жизненно важным источником энергии. Во-первых, при снижении уровня гликемии менее 4,6 ммоль/л происходит угнетение секреции собственного инсулина. Эта линия защиты у больных, находящихся на инсулинотерапии, отсутствует, так как препарат инсулина будет всасываться и действовать независимо от содержания глюкозы в крови.

При снижении гликемии менее 3,8 ммоль/л в физиологических условиях происходит высвобождение контринсулиновых гормонов, в первую очередь, глюкагона и адреналина. Система контринсулиновых гормонов стимулирует выброс глюкозы из печени, не допуская снижения уровня гликемии. У маленьких детей тяжесть гипогликемий связана именно с незрелостью контррегуляторных систем. У больных сахарным диабетом 1-го типа практически с самого начала заболевания, отсутствует способность к быстрому выделению глюкагона в ответ на гипогликемию. При длительности сахарного диабета более  8-10 лет нарушается и высвобождение адреналина. Таким образом, второй защитный механизм у больных сахарным диабетом тоже нарушен.

Клинические симптомы гипогликемии развиваются при снижении гликемии ниже 3,2 ммоль/л. Клиническая симптоматика гипогликемии обусловлена повышением тонуса симпатоадреналовой системы и увеличением продукции контринсулиновых гормонов, а также нарушением питания центральной нервной системы. Глюкоза является основным источником питания для головного мозга. При недостаточном поступлении ее наступает углеводное, а вслед за этим и кислородное голодание.

Симптомы гипогликемии могут быть разделены на вегетативные, связанные с активацией симпатической или парасимпатической нервной системы (потливость, тахикардия, тремор, голод), нейрогликопенические, обусловленные гипоксией клеток головного мозга (беспокойство, изменение поведения, раздражительность), и общие симптомы (головная боль, тошнота). Как правило, у больного развиваются в той или иной степени все виды симптомов. Их выраженность позволяет выделить 3 степени тяжести гипогликемии. Легкую гипогликемию (1-ой степени) больной может купировать самостоятельно. Для нее характерны адренергические и холинергические проявления - чувство голода, тремор, раздражительность, тревога, повышенная потливость, сердцебиение, бледность кожных покровов. Больной не может сосредоточиться, рассеивается внимание, затруднено восприятие информации.

Гипогликемия средней степени тяжести (умеренная или 2-я степень) характеризуется появлением нейрогликопенических и нейрогенных симптомов (головная боль, неадекватное поведение с элементами агрессивности, возбуждения, изменения зрения, затруднение речи). Больной бледен, в холодном поту, наблюдаются тахикардия, расширение зрачков. У некоторых больных развивается непреодолимая сонливость. Кроме перечисленных симптомов, у больных могут наблюдаться слабость, «ватные» колени, бледное лицо или покраснение лица, состояние патологического страха, нарушение зрения, диплопия, «пятна» в глазах, онемение губ, кончика носа, боль в груди, животе, рвота, невозможность сосредоточиться, неадекватное поведение, спутанность сознания, возбуждение, бред, галлюцинации. Нередко симптоматику гипогликемии окружающие расценивают как алкогольное опьянение. Гипогликемия средней степени тяжести купируется введением глюкозы через рот, однако при этом требуется помощь посторонних лиц.

Тяжелая гипогликемия (3-я степень) не может быть купирована введением глюкозы через рот, необходима срочная помощь больному. Нарушение сознания наблюдается в большинстве случаев при показателе гликемии ниже 2,8 ммоль/л, коматозные состояния - ниже 1,8 ммоль/л. Для тяжелой степени гипогликемии характерна полная дезориентация больного, судорожный синдром, нередко по типу эпилептического, с нарушением глотания, потерей сознания, развитием гипогликемической комы.

У детей, чаще всего, гипогликемия вызывает слабость, раздражительность, неадекватное поведение, непослушание, головокружение, судорожный синдром. Очень важно проинформировать родителей и окружение больного ребенка о возможности возникновения судорог и заверить их, что это не эпилепсия. Дети до 5-6 лет не в состоянии сами адекватно оценить свое состояние и помочь себе, поэтому в таком возрасте нет гипогликемий, которые могут быть расценены как легкие. У лиц пожилого возраста гипогликемия может проявляться приступами  болью за грудью, симптомами преходящего нарушения мозгового кровообращения, часто без других более распространенных признаков.

Больной сахарным диабетом 1 типа должен знать свои симптомы гипогликемии, для чего на первых занятиях даже провоцируют развитие гипогликемии. Необходимо проинформировать родителей, окружение больного в школе, на работе о симптомах гипогликемии и о мерах, которые нужно предпринимать. Больной должен иметь при себе что-либо, содержащее легкоусвояемые углеводы (несколько кусочков сахара, конфеты), карточку больного сахарным диабетом, которая поможет сориентироваться окружающим или врачам и быстро оказать помощь. Большинство больных знакомы с состояниями гипогликемии, но не относятся к ним достаточно серьезно.

Появление симптомов гипогликемии - важный защитный механизм, который дает сигнал о необходимости предпринять срочные меры, съесть или выпить легкоусвояемые углеводы, чтобы избежать прогрессирования и развития тяжелой гипогликемии. Это «третья линия» защиты от гипогликемии. К сожалению, у части больных сахарным диабетом нарушен и этот механизм защиты.

У 15% больных с длительно протекающим сахарным диабетом, с частыми гипогликемиями в анамнезе симптомы-предвестники гипогликемии отсутствуют. У них практически сразу развивается тяжелое состояние с потерей сознания. Чаще всего это наблюдается у пациентов, которые болеют длительное время. Связано это состояние с вегетативной нейропатией и выраженными нарушениями в системе контринсулиновых гормонов. Вселяющим надежду является то, что, если у больных с отсутствием симптомов-предвестников постараться поддерживать хорошую компенсацию и избегать развития гипогликемий хотя бы в течение 2-3 недель, то чувствительность к ним восстанавливается.

Важно отметить, что чувствительность больных к развитию симптомов разная. Это зависит от многих факторов, в том числе и от степени компенсации заболевания. Больные, у которых уровень гликемии приближается к нормальным показателям, ощущают симптомы гипогликемии на более низких показателях. Поэтому интенсифицированная инсулинотерапия, с хорошим гликемическим контролем, является фактором риска для развития тяжелых гипогликемий. Иногда больной не ощущает симптомов гипогликемии при уровне глюкозы в крови 3 ммоль/л и ниже, а сознание сохраняется при гликемии 2 ммоль/л., т. е. у таких больных клетки мозга адаптировались к функционированию в условиях низкой гликемии. При этом происходит снижение порогового уровня глюкозы, необходимого для немедленной ответной реакции адренергической системы. У больных с синдромом нарушения чувствительности к гипогликемиям целесообразно проводить интенсивную инсулинотерапию с частым контролем уровня гликемии. При этом не рекомендуется добиваться нормогликемии, поддерживать уровень глюкозы в пределах 8-11 ммоль/л.

В то же время симптомы гипогликемии у больного сахарным диабетом могут развиться при нормальных уровнях глюкозы в крови, а иногда даже при гипергликемии. Такие состояния чаще наступают при значительных, быстро развивающихся перепадах уровней гликемии (например, быстрое снижение с 18-19 ммоль/л до 7-8 ммоль/л и т.п.), что обусловлено запаздыванием адаптации клеточного тканевого обмена при таких колебаниях глюкозы.

Важно напомнить тот факт, что некоторые больные в стрессовой ситуации путают симптомы волнения с гипогликемией. Так как в обоих случаях самочувствие больного определяется выбросом адреналина в кровь, действительно симптомы могут быть похожи. Если больной на фоне стресса при повышении потребности в инсулине начнет принимать легкоусвояемые углеводы, якобы купируя гипогликемию, это приведет к резкой декомпенсации. В таком случае обязателен контроль гликемии.

Прием алкоголя

Уместно более подробно остановиться на алкоголе, как одном из факторов развития гипогликемии, часто тяжелой. Отдельные лица, длительно болеющие сахарным диабетом, из опыта знают о сахаропонижающем действии алкоголя. Алкоголь действительно подавляет глюконеогенез в печени, чем провоцирует развитие гипогликемии у больных, получающих инсулин. Действие это дозозависимое, глюконеогенез подавляется тем продолжительнее, чем больше человек выпил. Особую опасность составляют отсроченные гипогликемии. Если вечером больной выпил много спиртного, тяжелая гипогликемия может возникнуть ночью. Такая гипогликемия протекает тяжелее и труднее купируется из-за сниженных запасов гликогена в печени. Тяжелые гипогликемии при алкогольном опьянении объясняются еще и тем, что больной не всегда обратит внимание на симптомы-предвестники и предпримет меры по их устранению.

Необходимо помнить о следующем, относительно приема алкоголя, людьми с сахарным диабетом:

1.Систематическое потребление алкоголя больными сахарным диабетом противопоказано.

2.Алкоголь ни в коем случае нельзя использовать как средство снижения гликемии.

3.При отсутствии болезней печени больному можно разрешить прием 50-75 г крепких напитков (водка, коньяк, виски практически не содержат сахара) или 150 -200 г сухого вина (содержание сахара до 5%).

4.Разрешается выпить умеренное количество пива (до 300 мл). Содержащиеся в нем углеводы как бы компенсируются сахароснижающим действием алкоголя.

5.Запрещается употреблять напитки, которые могут существенно повысить уровень сахара в крови: ликеры, наливки, десертные и крепленые вина.

6.Алкоголь повышает риск гипогликемий, в том числе и отсроченных. Действие алкоголя маскирует симптомы гипогликемий.

7.Прием алкоголя должен сопровождаться приемом пищи. Перед сном необходимо определить сахар крови и дополнительно съесть пищу, содержащую углеводы.

8.Помнить о высокой калорийности алкоголя (в одном грамме белков и углеводов - 4 ккал, в одном грамме жиров - 9 ккал, а в одном грамме алкоголя - 7 ккал).

9.Алкоголь повышает уровень триглицеридов крови, может усиливать неврологические симптомы у пациентов с диабетической нейропатией.

Ночные гипогликемии

Особую проблему составляет гипогликемия, возникающая ночью. Чаще она протекает незамеченно, без пробуждения больного. Косвенными признаками ночной гипогликемии являются мокрая одежда, головная боль, разбитость, забывчивость. Если родственники больного насторожатся и проследят за ним, они могут заметить появившиеся ночью симптомы - потливость, дрожь. Развитие ночной гипогликемии связано чаще всего с тем, что потребность в инсулине в 2-4 часа ночи минимальна, а инсулин средней продолжительности действия, введенный в 17.00-18.00 вечера, создает в это время относительную гиперин-сулинемию. Чтобы избежать развития гипогликемии в ночное время, могут быть рекомендованы следующие подходы:

1.Определить гликемию в 2.00 - 4.00 ночи для подтверждения гипогликемии.

2.Дополнительный прием углеводов перед сном при показателе гликемии в 22.00 менее 6 ммоль/л

3.Перенести время введения инсулина типа Протафан с 17.00-19.00 на 22.00.

4.Заменить инсулин средней продолжительности действия на инсулин длительного действия.

Гипогликемия является основным лимитирующим фактором поддержания гликемии максимально приближенной к нормальным показателям. Кроме этого, тяжелая гипогликемия - серьезное острое состояние, которое может быть причиной развития многих осложнений.

Тяжелая гипогликемия может спровоцировать инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения, кровоизлияние в сетчатку, вызывать временное или постоянное ухудшение течения диабетической ретинопатии. Потеря сознания у больного, находящегося за рулем или на высоте, может стать причиной травмы и смерти. Частые тяжелые гипогликемии вызывают длительную гипоксию клеток головного мозга, приводят к нарушению памяти, органическим поражениям головного мозга. У таких больных снижается способность к умствен ному труду, меняется характер, у детей происходит задержка интеллектуального развития. Гипогликемия, развившаяся ночью, может стать причиной смерти во сне в результате развития аритмии и остановки сердца. После тяжелых гипогликемических реакций отмечаются разнообразные расстройства: психические нарушения, гемипарезы и гемиплегии, афазия, паркинсонизм, эпилепсия, нарколепсия, обостряется ишемическая болезнь сердца. Учитывая тяжесть этого осложнения, помощь должна быть немедленной. Врач не должен оставлять больного, не убедившись, что он окончательно вышел из состояния гипогликемии.

Диагностика гипогликемического состояния при сахарном диабете не вызывает особых затруднений. Трудности возникают, если врач впервые видит больного в коматозном состоянии или больной с гипер- гликемической комой на фоне улучшения состояния вновь теряет сознание. В первом случае большим подспорьем является анамнез, полученный от окружающих больного. При невозможности определить показатель гликемии одним из вспомогательных лечебно-диагностических признаков является внутривенное введение глюкозы. В легких случаях даже небольшие дозы глюкозы возвращают больному сознание.

Помощь больным с гипогликемией

Первое, что при возможности, должно быть сделано во время эпизода гипогликемии любой степени тяжести - это определение уровня глюкозы в крови. При легкой гипогликемии необходимо принять легкоусвояемые углеводы (приблизительно 15-20 г глюкозы). Это соответствует 1 стакану фруктового сока, лимонада, сладкого напитка, колы или 2-4 кусочкам сахара, леденцов. Прием глюкозы в жидком виде является наиболее быстрым и эффективным способом купирования гипогликемии. Важно помнить, что использование сахарозаменителей эффекта не дает. Использование для этих целей шоколада менее предпочтительно. Жир, содержащийся в шоколаде, снижает скорость всасывания глюкозы, и, кроме того, это очень калорийный продукт. Если симптомы не ликвидируются в течение 15-20 минут, необходимо снова проверить уровень гликемии и при низких показателях повторно дать 10-20 г глюкозы. После выведения больного из состояния гипогликемии рекомендуют съесть бутерброд, бисквит, булочку для предотвращения повторной гипогликемии.

Лечение гипогликемической комы

У больного в бессознательном состоянии необходимо, прежде всего, определить уровень гликемии, конечно, если есть такая возможность. На добольничном этапе можно втирать в слизистую оболочку щеки и десен специальный гель с глюкозой «Гипостоп», мед, варенье на сахаре. В этот период очень опасно вливание через рот раствора глюкозы из-за возможности аспирации жидкости.

Одним из способов выведения больных из гипогликемического состояния является инъекция препарата ГлюкаГен Гипокит, представляющего собой генно-инженерный человеческий гормон глюкагон производства компании «Ново Нордиск», который стимулирует быстрый распад гликогена и выброс глюкозы в кровь. Этот препарат используют во всем мире, и с 1998 г. он доступен больным на Украине. Неоспоримым преимуществом этого способа помощи больному, находящемуся в гипогликемической коме, является возможность подкожного и внутримышечного введения препарата ГлюкаГен Гипокит. Родственники больного, его окружение могут после несложного инструктажа ввести ему этот препарат. Такой препарат скорой помощи больной должен всегда иметь при себе, особенно в отпуске, за городом, в лесу, чтобы окружающие могли оказать немедленную помощь до прибытия медицинской бригады.

ГлюкаГен Гипокит представляет собой комплект, содержащий 1 мг лиофилизированного порошка глюкагона и шприц с растворителем, название означает «глюкагон генно-инженерный». Препарат вводят подкожно или внутримышечно по 0,5 мг (половину дозы) детям с массой тела менее 25 кг в возрасте до 6-8 лет. Взрослым и детям с массой тела более 25 кг рекомендуется вводить 1 мг (всю дозу). Если после введения глюкагона больной остается без сознания, через 10 мин дозу вводят повторно, можно внутривенно. Препарат не проникает через плацентарный барьер и может применяться у беременных.

Применение глюкагона не показано при феохромоцитоме, глюкагономе, гипогликемиях, возникающих у больных сахарным диабетом 2- го типа, из-за способности его стимулировать выброс инсулина, что может спровоцировать повторную тяжелую гипогликемию. При заболеваниях печени, гипогликемиях после длительной и тяжелой физической нагрузки, повторных гипогликемиях, использование глюкагона может быть неэффективным, так как уменьшены или истощены запасы гликогена.

Достоинством этого препарата является также физиологическое восстановление уровня глюкозы в крови без последующей высокой гипергликемии, в то время как при внутривенном введении глюкозы часто отмечается слишком быстрая смена состояния гипогликемии на гипергликемию, что отрицательно воздействует на организм.

Для быстрого выведения больного из гипогликемической комы рекомендуется внутривенное введение 10-20-40 мл 40% раствора глюкозы взрослым и 1 мл/кг 20% раствора детям. Это манипуляция, которая обычно проводится в условиях больницы или поликлиники. В результате длительной гипогликемии может наступить повреждение клеток головного мозга, в таких случаях лучше начинать инфузию 10% раствора глюкозы. Если больной не приходит в сознание, несмотря на нормализацию гликемии, это может быть связано с отеком мозга, и необходимо начинать лечение этого осложнения.

После выведения больного из коматозного состояния рекомендуется продолжить лечение пероральным введением глюкозы и легкоусвояемых углеводов.

У больных сахарным диабетом 2-го типа могут развиться тяжелые гипогликемии на фоне приема длительно действующих препаратов сульфанилмочевины (хлорпропамид, глибенкламид). Особенностью таких гипогликемий является их тяжесть и длительность. Рекомендуется длительное введение 5% раствора глюкозы под контролем гликемии.

Источник: http://lekmed.ru/info/literatura/gipoglikemiya-informaciya-dlya-vrachey.html