НОВОЕ В ЛЕЧЕНИИ ДИАБЕТА 2 ТИПА - Алексей Романовский. Консенсус 2006 года

Ранее целью лечения этого заболевания являлось устранение появляющихся симптомов декомпенсации. Лечение начиналось с диетотерапии, при ее неэффективности назначался один сахароснижающий препарат. Если и это не приводило к достижению стойкой компенсации углеводного обмена, врач увеличивал дозу препарата или назначал комбинацию нескольких сахароснижающих средств. На все это уходило обычно от нескольких месяцев до нескольких лет.

Крупномасштабные многоцентровые международные исследования эффективности новых лекарственных средств, методов и подходов к лечению доказали полезность и важность достижения целевых значений уровня сахара в крови для профилактики поздних осложнений диабета. Именно поэтому в 2006 г. две ведущие организации – американская диабетическая ассоциация (ADA) и европейская ассоциация по изучению диабета (EASD) – приняли консенсус по лечению гипергликемии при сахарном диабете 2 типа.

Этот алгоритм сахароснижающей терапии достаточно прост и не предполагает обязательного использования самых "модных", современных и дорогостоящих препаратов. В консенсусе приняты реалистичные нормативы для гликированного гемоглобина (HbA1c) – менее 7%. Его поддержание является профилактикой сосудистых и неврологических осложнений.

Данный консенсус может показаться не новым, так как используются хорошо известные препараты и их комбинации. И все же это принципиально новая стратегия лечения. Ее основной принцип – быстрое достижение нормального уровня сахара в крови с момента выявления СД 2 типа, поддержание гликемии в рамках нормальных или близких к норме значений.

Предложенный алгоритм имеет три шага.

• Шаг первый – рекомендации по изменению образа жизни и назначение метформина.

Опыт показывает, что у большинства людей с СД 2 типа изменение образа жизни не приводит к быстрой нормализации и поддержанию нормального уровня углеводного обмена. Далеко не каждый пациент способен решительно и навсегда отказаться от устоявшихся привычек и жестко контролировать себя в питании, в других жизненных обстоятельствах. Это и обосновывает назначение метформина сразу при установлении диагноза. (При назначении метформина обязательно учитываются возможные противопоказания.) Чтобы снизить вероятность возникновения возможных побочных эффектов, предложена схема титрации метформина – пациент постепенно, в течение 2–3 месяцев, повышает дозу приема препарата до максимально эффективной.

Если эти меры не приводят к нормальному уровню сахара в крови, необходимо перейти ко второму шагу.

В случае декомпенсации даже при впервые выявленном сахарном диабете назначение инсулинотерапии в сочетании с модификацией образа жизни является наилучшим выбором. В дальнейшем, при достижении компенсации углеводного обмена и отсутствии симптомов декомпенсации, возможно добавление пероральных сахароснижающих средств и в некоторых случаях отказ от инсулинотерапии.

• Шаг второй – назначение сахароснижающих средств.

С течением времени у большинства пациентов появляется необходимость в использовании нескольких сахароснижающих препаратов. Комбинированная терапия направлена на снижение инсулинорезистентности и повышение секреции инсулина. Этот вопрос решается индивидуально для каждого больного. Обычно сочетаются препараты с разным механизмом действия, например метформин и препараты сульфонилмочевины или инсулин. Допустима также комбинация метформина и глитазонов – эти препараты эффективно повышают чувствительность к инсулину, но действуют на различные "органы–мишени". Каждая комбинация имеет свои преимущества. Препараты сульфонилмочевины обычно имеют хороший сахароснижающий эффект и невысокую стоимость. Глитазоны не приводят к гипогликемиям. Инсулин наиболее эффективен в снижении гипергликемии и профилактике осложнений.

При уровне гликированного гемоглобина более 8,0%, несмотря на проводимое лечение, уже на втором шаге рекомендована инсулинотерапия.

• Шаг третий – начало/интенсификация инсулинотерапии или добавление третьего сахароснижающего таблетированного препарата к уже имеющимся двум.

Если изменение образа жизни, метформин и другой сахароснижающий препарат не позволяют добиться гликемических целей, целесообразно добавить инсулин. В некоторых случаях, когда гликированный гемоглобин менее 8%, вместо инсулина можно добавить третий пероральный сахароснижающий препарат (но это может повысить стоимость лечения). При этом необходимо обязательное использование глюкометра. Врач должен сказать вам, как часто и в какое время необходимо проводить измерения.

Консенсус предлагает начинать инсулинотерапию с введения инсулина длительного действия перед сном, постепенно повышая его дозу до тех пор, пока не будут достигнуты нормальные значения сахара крови утром натощак. Контроль гликированного гемоглобина осуществляется через 2–3 месяца. В дальнейшем при необходимости (HbA1c более 7%) добавляют инсулин короткого действия.

В данный консенсус не включены некоторые препараты: ингибиторы альфа–гликозидазы (имеют более низкий сахароснижающий эффект); глиниды (по причине высокой стоимости); прамлинтид и экзенатид (из–за отсутствия достаточного клинического опыта их применения эти препараты пока не зарегистрированы в Республике Беларусь). Тем не менее использование этих лекарственных средств у некоторых пациентов может иметь хороший терапевтический эффект.

Таким образом, в представленном консенсусе:

1. предусмотрено использование метформина наряду с диетотерапией и лечебной физкультурой для быстрейшего достижения компенсации СД сразу при постановке диагноза;
2. принят четкий критерий компенсации углеводного обмена: HbA1c менее 7%;
3. действует принцип "лечить до цели";
4. рекомендовано быстрое добавление сахароснижающих препаратов и достаточно раннее начало инсулинотерапии при отсутствии достижения целевых значений HbA1c;
5. дана четкая, простая схема инсулинотерапии и критерии титрования дозы инсулина;
6. предусмотрено обязательное использование самоконтроля.

Лечение любого пациента всегда предусматривает индивидуальный подход в выборе терапии. Консенсус определяет только основное направление лечения и не может учитывать всевозможные клинические ситуации. Использование данного алгоритма лечения должно осуществляться только под контролем лечащего врача.

Лечение СД 2 типа должно быть комплексным и включать не только сахароснижающую терапию и соответствующую диету, но и дополнительную физическую активность, гипотензивную и гиполипидемическую терапию, иногда дезагрегантную терапию, в некоторых случаях психотерапию. Важен отказ от вредных привычек. Используя правильный комплексный подход, можно рассчитывать на успех в лечении СД 2 типа.