230 дней, 8 часов, 51 минуты

До всемирного дня диабета!

Причины недостаточности кровообращения

1/5 частью больных с клинически очевидной ХСН занимаются специалисты-кардиологи в стационарах и клиниках. В то же время 4/5 больных с асимптоматической формой левожелудочковой дисфункции, наиболее трудной для диагностики, "достаются" врачам поликлиник и амбулаторий. Теория начальных, асимптоматических стадий ХСН практически не разработана, требует дополнительных исследований в области патофизиологии начальных стадий заболевания, разработки более чувствительных методов диагностики и специфической терапии.

Традиционно ключевая роль в развитии сердечной недостаточности отводилась снижению систолической функции, но парадокс этого заболевания заключается в том, что примерно у 1/3 больных не обнаруживается явных нарушений систолической функции левого желудочка. Положение ведущего патогенетического механизма уже на начальных, бессимптомных стадиях процесса занимают диастолические расстройства. Так, по данным Фремингемского исследования, такой субстрат диастолической дисфункции, как артериальная гипертония и гипертрофия миокарда, встречается почти у 70% больных ХСН [Беленков Ю.Н. и др., 2000].

Казалось незыблемым направление терапии больных ХСН - положительными инотропными средствами. Фармакологическое усиление сократимости "ослабленного" миокарда представлялось логичным способом борьбы с недугом. Однако специальные многоцентровые исследования с ингибиторами фосфодиэстеразы, b-стимуляторами и другими инотропными стимуляторами показали, что длительное лечение этими средствами приводит не к снижению, а наоборот, к увеличению (!) летальности больных с ХСН, особенно случаев внезапной смерти. Выводы, сделанные из результатов исследования PROMIS (1991 г.) с милриноном (на 34% увеличение риска сердечно-сосудистой и на 69% - внезапной смерти), были настолько серьезны, что негликозидные инотропные средства и в США, и в Европе были исключены из списка средств первой линии лечения ХСН.

b-блокаторы за их способность "ослаблять" сократимость сердца долгое время были абсолютно противопоказаны к применению у больных с ХСН. Однако благодаря результатам многоцентровых исследований было доказано, что препараты этого класса снижают риск смерти больных ХСН и улучшают их прогноз. Парадоксальность "историй" с инотропными препаратами (стимуляторами и блокаторами) при сердечной недостаточности отражает смену представлений об основных патогенетических механизмах, лежащих в основе развития синдрома ХСН: от потребности в стимуляции ослабленного сердца к пониманию необходимости его разгрузки [Беленков Ю.Н. и др., 2000].

Рекомендации врачей требовали соблюдения покоя, длительного постельного режима декомпенсированных больных, существенного ограничения их физической активности, что мотивировалось необходимостью "физической разгрузки" сердца. Теперь все больше данных свидетельствует о том, что регулярная дозированная физическая нагрузка, стимулируя состояние периферического кровообращения и скелетной мускулатуры, способствует его более эффективному лечению, уменьшению дозы и количества принимаемых препаратов и повышению качества жизни [Wielenga RP Et al. 1999].

Нейрогуморальная теория развития сердечной недостаточности в настоящее время подвергается пересмотру [Сторожаков Г.И., Утешев Д.Б., 2000, Беленков Ю.П. и др., 2000, Мареев В.Ю, 2000]. В качестве рабочей гипотезы, объясняющей механизм развития хронической сердечной недостаточности, был использован апоптоз кардиомиоцитов. Но для клеток, имеющих терминальную дифференцировку, а к таковым относятся кардиомиоциты, апоптоз не является характерным.

Рассматривается патогенетическая роль цитокинов, способствующих повреждению эндотелия, нарушает эндотелийзависимую релаксацию [Насонов Е.Л. и др., 1999], усиливает тканевую гипоксию. Однако, остается неясной причина активации цитокинов у больных хронической сердечной недостаточностью при отсутствии воспаления [Беленков Ю.Н., Агеев Ф.Т., Мареев В.Ю., 2000].

При инсулинорезистентности внеклеточное накопление глюкозы, липидов, белков, ионов кальция приводит к неферментному гликолизированию мембраны сосудов, накоплению липидосодержащих комплексов и белков во внеклеточном пространстве, дистрофии окружающих сосудов, соединительной ткани, что ведет к полнокровию, нарушению микроциркуляции, интерстициальному отеку.

Строение сосудистой стенки создает определенную закономерность в распределении факторов свертывания (вазоконстрикторов) и противосвертывания (вазодилататоров). Пока эндотелий цел, не поврежден, он синтезирует главным образом факторы противосвертывания, являющиеся также вазодилататорами. Эти биологически активные вещества препятствуют росту гладких мышц - стенки сосуда не утолщаются, диаметр его не меняется. Кроме того, эндотелий адсорбирует из плазмы крови многочисленные противосвертывающие вещества. Сочетание на эндотелии антикоагулянтов и вазодилататоров в физиологических условиях является основой для адекватного кровотока, особенно в сосудах микроциркуляции.

Повреждение эндотелия сосудов и обнажение субэндотелиальных слоев запускает реакции агрегации, свертывания, препятствующие кровопотере, вызывает спазм сосуда, который может быть очень сильным и не устраняется денервацией сосуда [И.В. Давыдовский, 1969]. Прекращается образование антиагрегантов. При кратковременном действии повреждающих агентов эндотелий продолжает выполнять защитную функцию, препятствуя кровопотере. Но при продолжительном повреждении эндотелия, по мнению многих исследователей [Лупинская З.А., 2003], эндотелий начинает играть ключевую роль в патогенезе ряда системных патологий (атеросклероз, гипертония, инсульты, инфаркты и др.). Это объясняется участием эндотелия в активизации ренин-ангиотензиновой и симпатической систем, переключением активности эндотелия на синтез оксидантов, вазоконстрикторов, агрегантов и тромбогенных факторов [Мамедов М.И., и др., 2001], а также уменьшением деактивации эндотелиальных биологически активных веществ из-за повреждения эндотелия некоторых сосудистых областей (в частности, в легких).

Эндотелий при повреждении становится инициатором свертывания крови и сужения (спазма) сосудов. В норме это - защитная реакция, предохраняющая организм от потери крови. Но в других, патологических ситуациях данное направление активности эндотелия начинает или усугубляет патологический процесс.

Избыток субстратов для поддержания гомеостатической концентрации требует задержки жидкости, чему способствует увеличение ионов натрия и хлора. Увеличение объема циркулирующей крови происходит благодаря активизации выделения альдостерона (увеличивающего реабсорбцию натрия) и усилению секреции АДГ (задерживающего воду в организме).

Компенсаторные гомеостатические системы способствуют распределению избытка веществ в организме [Chaver M et al. 1995}, их депонированию [Rosa J. et al., 1995], увеличению объема эндогенной воды [Сировский Э. Б. и др., 1990] и объема крови [Spinella P. et al. 1996], усиливают расходование и выведение избытка веществ [Stehower Coen D.A., Donker Ab J.M 1993] путем активизации симпатоадреналовой [Shimiizu Y. 1992], ренин-ангиотензин-альдостероновой системы [Диденко В. А., Симонов Д. В., 1999] и скорости клубочковой фильтрации [Nakamura H., 1996].

Гиперволемия грубо изменяет картину микроциркуляторного русла, затрудняя венозный кровоток и усиливая общее периферическое сопротивление сосудов, что приводит к нарушениям проницаемости сосудистой стенки, ухудшению трофических процессов, неминуемо ведет к гиперкинезии сердца и гипертензии.

Стойкая гиперволемия приводит к активизации компенсаторных механизмов, направленных на укрепление стенок на всех уровнях. На клеточном - это усиление перекисного окисления липидов усиливает жесткость мембран, на сосудистом - утолщение БМ и разрастание коллагеновых волокон.

Компенсаторные механизмы уменьшения объема циркулирующей крови путем депонирования ее в венозном русле, многократно усиленные использованием периферических вазодилататоров и блокаторов кальциевых каналов приводит к такой удручающей картине: “вены перерастянуты с увеличенным диаметром, неравномерно утолщены, некоторые коллабированы с выраженной складчатостью стенок. Мелкие вены имеют грубосклерозированные и утолщенные стенки и резко суженный просвет”.

Таким образом хорошо известный венозный застой и связанные с ним компенсаторные механизмы вызваны отнюдь не только сердечной недостаточностью, но и целостной реакцией организма на длительную инсулинорезистентность.

Такой вывод может подтвердить исследование Ingelsson E (2005), который сообщил, что риск развития ЗСН повышается при увеличении на одно стандартное отклонение показателей 2-часового теста толерантности к глюкозе (отношение рисков (ОР) 1,44), уровня проинсулина сыворотки натощак (ОР 1,29), индекса массы тела (ОР 1,35) и окружности талии (ОР 1,36). Напротив, увеличение скорости утилизации глюкозы на одно стандартное отклонение уменьшало риск ЗСН (ОР 0,66). При включении этого показателя в анализ ожирение перестало быть достоверным предиктором ЗСН.

Wolfram D., (2005) показал, что нарушение чувствительности к инсулину может сочетаться с повышением смертности у больных с хронической сердечной недостаточностью, независимо от типа телосложения и традиционных предикторов прогноза. Двухлетняя выживаемость среди лиц с чувствительностью к инсулину ниже 1,82х104 мкЕ/мл/мин была ниже, чем при медианных значениях этого показателя: 61% и 83%, соответственно (ОР 0.38). При этом чувствительность к инсулину не зависела от возраста, ФК по NYHA, типа конституции. Больные с чувствительностью к инсулину ниже медианных значений имели сниженные ФВЛЖ (24% против 33%) и максимальное потребление кислорода (16,8 против 19,7 мл/кг/мин). Лучшая чувствительность к инсулину ассоциировалась и с лучшим прогнозом (ОР 0,56); инсулинорезистентность предсказывала риск смертности независимо от других параметров.