Работа врача с диабетиком в режиме он-лайн - единственный эффективный метод компенсации диабета

РАБОТА ВРАЧА ДИАБЕТИКОМ В РЕЖИМЕ ON-LINE -

         ЕДИНСТВЕННЫЙ ЭФФЕКТИВНЫЙ МЕТОД КОМПЕНСАЦИИ ДИАБЕТА

                           Ицхак Чайковский

                Кафедра математики университета имени

                  Бен-Гуриона, Беер-Шева, Израиль

                          chaik@cs.bgu.ac.il

              Статья представлена в качестве доклада на

          1-м Всемирном Конгрессе "Спорные вопросы ожирения,

                       диабета и гипертонии"

                   Берлин, 26-29 октября 2006 год

                                Посвящаю доклад памяти гениальной

                            медсестры Florence Nightingale (Флоренс

                            Найтингейл), основоположницы науки об

                            уходе за больными.

                                "Флоренс Найтингейл создала бригаду

                            сестер милосердия, работа которых снизила

                            смертность в госпитале во время Крымской

                            войны 1854 года с 42% до 2%".

                                (Из статьи "Florence Nightingale",

                            The Hutchinson Pocket Encyclopedia,

                            Helicon, Oxford).

              Препятствиями, по моему мнению, являются:

       - неправильная, по современным понятиям, организация службы

диабета;

       - необученность диабетиков;

       - недостаточные знания некоторых врачей.

       Я надеюсь, что этот доклад будет способствовать положительным

изменениям в области лечения диабетиков, что позволит им жить полноценной

жизнью, активно и без страхов.

                        ВВЕДЕНИЕ

       Возьмите любую книгу по диабету и вы прочтете:

       - в основе лечения сахарного диабета лежит его компенсация -

вернее, компенсация это и есть его лечение;

       - чтобы избежать осложнений при диабете необходимо поддерживать

уровень сахара крови вблизи нормы и избегать его скачков, т.е., добиваться

компенсации;

       - некоторые осложнения плохо лечатся медикаментозно и требуют, в

первую очередь, компенсации: ретинопатия, нейропатия, заживление ссадин,

ушибов, предотвращение гангрены, почечной недостаточности и т.д. Большей

частью смерть диабетиков как раз и связана с осложнениями.

       Итак, компенсация диабета есть задача номер один для людей,

заболевших этим недугом.

       Этому процессу посвящены горы книг и журнальных статей. Читая эту

литературу, даже трудно представить, какие тонкости процесса компенсации

еще не описаны. Конечно, остаются нерешенные проблемы, особенно связанные

с инсулинорезистентностью. Но трудности данной проблемы все же решаются

при компенсации отдельного больного, если провести серию экспериментов и

грамотно их проанализировать.

       Отработаны различные приемы подбора доз лекарств в соответствии

с характером питания, режимом поведения, с учетом других заболеваний

и т.д. Имеется широкий спектр инсулинов с различными свойствами по

продолжительности их действия, кинетике всасывания, содержанию различных

типов пролонгаторов. Внедрены также пероральные сахароснижающие препараты

(таблетки) с широким спектром действия. На этом фоне создается впечатление,

что нет фактических препятствий для компенсации диабета, и что время,

необходимое для компенсации, зависит лишь от тяжести заболевания, типа

диабета и физиологических особенностей больного.

       Однако это время не может измерятся месяцами или годами. Как

показано в данной статье, компенсация диабета в соответствии с характером

заболевания почти во всех случаях требует не более нескольких недель.

Тогда возникает вопрос: почему даже в странах с высокоразвитой медициной

число диабетиков с HbA1c < 7 не превышает в лучшем случае 20% от всех

больных? Ответ на данный вопрос, на мой взгляд, лежит в несоответствии

метода работы врача с диабетиком при выборе режима компенсации и

характера самого заболевания. Если, в частности, говорить о диабете

I-го типа, то время установления корреляции между углеводами из пищи и

введенным инсулином составляет несколько часов. Однако после назначения

лечения инсулином следующая встреча врача с пациентом происходит, в

лучшем случае, через три-четыре недели. Ясно, что если рекомендованная

врачом доза была выбрана неправильно (а это почти всегда так), то

диабетик не может внести корректировку (если он специально не обучен).

В таком неправильном режиме - с постоянно высокими сахарами или, наоборот,

низкими, когда больной вынужден спасаться от гипогликемии приемом простых

сахаров, - диабетик живет в полном неведении до следующего свидания с

врачом. Я говорю об этом, поскольку в своей волонтерской практике помощи

диабетикам постоянно наблюдаю такую ситуацию. Отмечу, что я консультировал

диабетиков, которые лечатся в различных больничных кассах Израиля, у

врачей различного уровня профессионализма.

       В связи со сказанным выше, я прежде всего хочу сформулировать

общий теоретический принцип, который назову так: оптимальный путь

компенсации диабетика.

                     ПРИНЦИП КОМПЕНСАЦИИ ON-LINE

       1. Процесс компенсации для всех типов диабета изучен хорошо и

подробно описан в научной литературе.

       2. Больной, зная свой тип диабета, может изучить соответствующие

методы компенсации. При наличии лекарств (инсулин или сахароснижающие

таблетки), глюкометра и пищи он компенсирует свой диабет в соответствии

с этими рекомендациями. Необходимые решения диабетик принимает сам,

непосредственно после измерения глюкозы крови и подсчета количества

углеводов в пище. Для установления режима компенсации такие действия

производятся несколько раз в день в течение одной-двух недель. Такой

путь компенсации является наиболее коротким. В этом случае больной

совмещает две функции: диабетика и врача.

       3. В случае, когда диабетик не обучен, для его компенсации

требуется участие врача, и при этом обе функции разорваны. Чтобы достичь

тех же целей и столь же коротким путем, как в первом случае, необходимо,

чтобы врач работал с диабетиком в режиме on-line. И это есть доказательство

утверждения, вынесенного в заголовок доклада.

        ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ РЕАЛИЗАЦИЯ ПРИНЦИПА ON-LINE КОМПЕНСАЦИИ

       Я перехожу к практической части моей работы с диабетиками,

которые обратились ко мне за помощью по причине невозможности понизить

уровень сахара до близкого к норме. А также с проблемами, возникающими

на этой почве.

       В течение одного года я, в качестве волонтера, помог в компенсации

диабета 25-ти больным. Они до этого страдали диабетом уже несколько лет и

HbA1c у них был больше 9%.

       А. Первая встреча с диабетиком.

       Как правило, первое знакомство происходит по телефону. Во время

этого разговора я задаю несколько вопросов и, в зависимости от ответов,

решаю, буду ли работать с этим диабетиком, т.е. под силу ли мне задача

его компенсации. Кроме объективных данных о больном для меня важно его

желание лечиться и, одновременно, обучаться искусству компенсации. При

положительном ответе на этот вопрос я, как правило, соглашался помочь

обратившемуся за помощью диабетику. После этого решения я договариваюсь

с ним о "живой" встрече. При этом я прошу его иметь при себе результаты

последних анализов крови и мочи, а также медицинские документы, которые

он считает нужным показать. Эта встреча продолжается обычно 2-3 часа.

В первую очередь я прошу ответить диабетика на вопросы моего стандартного

вопросника, после чего мы вырабатываем вместе стратегию компенсации.

    Ниже привожу текст моего вопросника.

       1. Возраст. Сколько лет болен диабетом. Какой тип диабета. Есть

ли анализ на содержание собственного инсулина?

       2. Последний показатель на гликемированный гемоглобин (HbA1c).

       3. Вес, рост.

       4. Есть ли осложнения диабета?

       5. Если диабет I-го типа, то какой инсулин использует? Доза

инсулина. Режим инъекций.

       6. Если диабет II-го типа, то какие препараты принимает?

Находится ли только на диете или применяет специальную терапию (уколы

плюс таблетки)?

       7. Ваш режим питания.

       8. Сколько раз в сутки проверяет сахар крови и в в какое время?

       9. Физические нагрузки в течение дня.

      10. Способен ли сам управлять своим диабетом? Знает ли о способах

компенсации диабета? Взаимодействие с врачом.

      11. Были ли госпитализации по диабету?

       В. Важные особенности, выявленные в ответах на вопросы.

       Хочу сразу предупредить, что в этом разделе будут иметься в

виду те пациенты, которым я помогал в компенсации.

       1. Большинство диабетиков не знает о существовании анализа на

содержание собственного инсулина (анализ на С-пептиды) и не делали его.

В этой связи трудно понять, как выбиралась врачом тактика компенсации,

особенно в случае с диабетом II-го типа, когда выбор таблеток существенно

зависит от этого исследования. Когда по моей рекомендации больные просили

у врача направление на такой анализ, в большинстве случаев они его не

получали "за ненадобностью".

       2. Диабетики знали свои результаты по HbA1c (у всех - более 9%,

а у некоторых 12-14%). Однако никто не знал, какому среднему сахару

крови в ммоль/л эти цифры соответствуют. По-моему, знание такого

соответствия имеет большое значение, поскольку диабетик мыслит в

понятиях сахара крови, а не HbA1c. Я наблюдал, что если я сообщаю

больному, что HbA1c = 12% соответствует среднему сахару за три месяца

19 ммоль/л, тогда он лучше сознает свое состояние и быстрее идет на

контакт.

       3. Больные хорошо понимают, что избыточный вес вреден, но им не

известно, какую роль играет избыточная масса тела - особенно, в усвоении

инсулина.

       4. Диабетики воспринимают выражение "высокий сахар крови" как

отвлеченное понятие, сознавая, что это плохо. Но, так как во многих

случаях до серьезных осложнений при диабете ничего не болит, больные не

считают очень важным находиться в состоянии компенсации. В этом месте я

хочу обратить внимание на хорошо известные факты из медицинской литературы,

неведомые больным. Очень часто делается оговорка, что глюкоза в клетки без

инсулина (за редким исключением) не поступает. Этим исключением являются

так называемые инсулинонезависимые ткани, которые забирают сахар из крови

независимо от наличия инсулина, и если сахара очень много, то он проникает

в эти ткани в избыточном количестве. Вот эти ткани: головной мозг, нервные

окончания и нервные клетки, хрусталик глаза, эритроциты и внутренняя

оболочка кровеносных сосудов. Следовательно, в этих тканях и появляются

первые последствия "высокого сахара крови", а значит, и начало всех будущих

осложнений. С первого дня заболевания диабетик должен знать, чем он платит

при плохой компенсации диабета, хотя при этом нет физических болей и

дискомфорта.

       5. Большинство диабетиков не знали, что для компенсации

необходимо иметь понятие о гликемическом индексе продукта и кинетике

всасывания инсулина. Они твердо придерживались схемы, предложенной врачом.

Реальная жизнь зачастую требует изменения этой схемы, но диабетик без

знаний не способен это сделать.

       Мой опыт контактов с такими больными показал, что при

последовательной работе с ними в режиме on-line, они усваивают приемы

компенсации и способны затем принимать решения в различных новых

обстоятельствах.

       С. Как осуществляется компенсация.

       1. На первом этапе я исходил из того, что установлено врачом для

данного больного, а именно: тип диабета, предложенное лечение, результаты

анализов. В течение всего периода компенсации я работал только с теми

инсулинами, которые были прописаны врачом (диабет I-го типа), либо

таблетками (диабет II-го типа). Только в тех случаях, когда я убеждался,

что прописанное лекарство неэффективно, я просил диабетика рассказать

об этом врачу и попросить замену этому препарату. Часто врач соглашался.

Например, в случаях, когда мы убеждались, что данный инсулин не действует.

       2. Связь с диабетиком on-line осуществлялась по телефону.

В назначенное мной время больной сообщал результат измерения сахара

крови. Таких обязательных звонков было несколько в течение дня: натощак,

перед завтраком, перед обедом, перед ужином, перед сном. Интервалы между

звонками обычно отвечали сроку окончания действия коротких инсулинов

с продолжительностью действия 4-5 часов и времени введения новой дозы

инсулина. В качестве базального инсулина обычно использовались микстарды

или лантус. Иногда, смотря по обстоятельствам, приходилось связываться

в дневной период большее число раз.

       При каждом звонке мы обсуждаем результат измерения - исходя

из того, что диабетик перед этим съел и какую дозу инсулина он сделал;

больной сообщает, что он будет есть, и мы устанавливаем новую дозу.

За основу расчетов принимается коэффициент компенсации К, который мы

определяем в начале эксперимента в соответствии с методом, предложенным

в моей статье "Компенсация диабета с точки зрения физика". Отмечу, что

во время сеанса связи с диабетиком я объясняю ему ход моих мыслей для

установления дозы, т.е. одновременно происходит обучение. На все сеансы

связи в течение дня затрачивается в сумме не более одного часа. Отмечу,

что первые положительные результаты компенсации появляются через

несколько дней, а их доводка может продолжаться от одной до трех недель,

в зависимости от тяжести заболевания и многих других причин. Я полагаю,

что на практике осуществил работу будущего кабинета компенсации в системе

медицинского обслуживания диабетиков.

       D. Несколько примеров осуществления on-line компенсации.

       Первый больной.

       Женщина, возраст 50 лет, диабет I-го типа с 1981 года.

Инвалид, перенесла год назад операцию по удалению большого пальца ноги.

Осложнения: гипертония, нефропатия. Инсулины: новорапид в течение дня,

лантус (один укол вечером). Новорапид вводила три раза в день до еды.

Доза была фиксирована врачом (без привязки к еде). HbA1c = 10.1%. Беседа

с больной показала, что у нее нет никаких знаний о диабете, умеет только

измерять сахар крови. Измерения записывала, но без указания того, что она

перед этим съела. Следовательно, нельзя дать никакой интерпретации этим

измерениям. Приведу ее сахара за день до начала on-line компенсации:

18,6 ммоль/л - натощак; далее 11,1, 8,0, 13,1, 14,3, и перед сном -

21,5 ммоль/л. Сделала за сутки 20 единиц новорапида, 36 единиц лантуса.

В первый день работы мы определили К=1/8, и эта величина использовалась

в дальнейшем. Благодаря on-line работе я установил, что у больной лантус

прекращает действие уже через 18 часов, и неосведомленность об этом

приводила к повышениям сахара крови уже после четырех часов дня, за шесть

часов до новой инъекции лантуса. Учет этого факта в уколе новорапида

привел к исчезновению вечерних скачков сахара. Приблизительно через три

недели удалось выйти на уровень сахаров крови не выше 11 ммоль/л. Новых

измерений HbA1c пока нет. Думаю, при сохранении такого режима он станет

ниже 10%. Дополнительный результат компенсации: больная стала гораздо

спокойнее, она сама научилась подсчитывать дозы уколов и начала

разнообразнее питаться. Она также читает рекомендованную мной книгу по

диабету. До этого она жила в страхе, страдала депрессией от непонимания

происходящего с ней.

       Второй больной.

       Женщина, возраст 58 лет, диабет I-го типа, стаж диабета 25 лет,

шесть лет назад попала в автокатастрофу, пережила сильнейший стресс,

и с тех пор находится в постоянной депрессии. Принимает в день шесть

психотропных таблеток. HbA1c = 12%. Семейный врач считает сахар крови

14-16,5 ммоль/л нормальным явлением. Вводила два вида инсулина: короткий

хумулин Регуляр (не понимая при этом, сколько колоть до еды) и продленный

хумулин НПХ (вводила два раза в сутки, утром и перед сном, всего 40

единиц). Я работал с ней уже описанным выше способом. После определения

коэффициента К и учета количества углеводов в пище, больная за короткое

время научилась подбирать дозы короткого хумулина, а подбором вечерней

дозы НПХ добились устойчивых и сравнительно невысоких сахаров крови

натощак. С этой больной пришлось работать не менее четырех недель из-за

ее сложного психического состояния. Но с того момента, когда она увидела,

что сахарами крови можно управлять, и сама научилась это делать, она

начала выходить из депрессии (постепенно перешла на одну таблетку

антидепрессанта). Врач-психиатор отметил четкие положительные изменения

в ее состоянии (она рассказала ему о работе со мной). Также был доволен

ее семейный врач (который не знал, что больная работает on-line со мной).

Проверка HbA1c через три месяца показала: HbA1c = 8.1%. В дальнейшем эта

больная все делала самостоятельно, уже без моего участия; теперь она

понимает смысл своего лечения.

       Третий больной.

       Мужчина, возраст 56 лет, диабет выявлен шесть месяцев назад.

Приобретен на фоне приема больших доз преднизалона - предполагается,

что у этого больного стероидный диабет. До встречи со мной пять месяцев

лечился у семейного врача. Вводит короткий хумулин Регуляр три раза в

течении дня через два часа после еды (?), 42 единицы в день, последний

укол в восемь часов вечера. Не был предупрежден врачом о возможности

гипогликемии. Сахара измерял шесть раз в день, в произвольное время;

при этом не фиксировал, какую ел пищу и ее количество. Естественно,

никакой интерпретации его измерениям нельзя было дать. Сахара крови

в течение дня менялись от 6 ммоль/л до 22 ммоль/л. Однако даже из этих

данных можно было извлечь важную информацию, а именно: самые высокие

сахара крови наблюдались с часа дня до шести-семи часов, утром же

сахар натощак был не выше 7,8 ммоль/л, хотя последний укол короткого

хумулина больной делал не позже восьми вечера (т.е. в районе двенадцати

вечера инсулин фактически заканчивал свое действие). Отсюда я сделал

вывод, что: а) у больного есть собственный инсулин; б) наибольшее

выделение глюкозы из печени преднизалон вызывает с часа дня до семи

вечера. На этих фактах я построил тактику компенсации при работе с этим

больным. В течение одной недели мне удалось ликвидировать пики сахара

крови подбором соответствующих доз инсулина. По существу, я в домашних

условиях провел небольшое научное исследование по компенсации стероидного

диабета. В это же время больной был обучен мною, и теперь он со своими

диабетическими проблемами справляется сам. Отмечу, что в дальнейшем дозы

преднизалона ему уменьшили в связи с улучшением состояния по основному

заболеванию и, как следствие, существенно уменьшились и дозы инсулина.

       Я привел здесь только три примера эффективности on-line

компенсации. Хочу отметить, что во всех 25 случаях, о которых упоминалось

выше, результаты on-line компенсации были положительными. Хотя, конечно,

не в равной степени, ведь диабетики были разные,

                       ЗАКЛЮЧЕНИЕ И ВЫВОДЫ

       1. В этом докладе я обосновал теоретически и привел

экспериментальные доказательства абсолютной эффективности метода

on-line компенсации. При нынешней системе медицинского обслуживания

многие диабетики не могут годами выработать режим компенсации, живут

в состоянии депрессии и страха съесть лишний фрукт или кусок хлеба,

приобретают ранние осложнения. В то же время при нынешнем состоянии

медицинской науки задача компенсации может успешно решаться в абсолютном

большинстве случаев. Я думаю, что если врач не может добиться хотя бы

удовлетворительной компенсации (HbA1c < 8%), то такой случай следует

считать медицинской ошибкой.

       2. Я считаю, что первостепенное значение необходимо придать

обучению диабетиков, причем нужно подходить к этой задаче так же, как к

обучению на курсах вождения автомобиля. Ведь диабет очень часто требует

принятия решения за очень небольшой интервал времени.

       3. Из изложенного также ясно, что в создавшихся условиях задача

конпенсации не может быть эффективно решена врачом за время 15-минутного

визита больного один раз в месяц. Я думаю, что создание специальных

кабинетов компенсации, где осуществлялась бы работа с диабетиком on-line,

является насущной необходимостью. По существу в этом докладе уже описана

работа такого кабинета.