ADA обновила стандарты медицинской помощи при диабете 2018

С 2018 года стандарты будут единственными рекомендациями ADA по диабету, заменяя все предыдущие заявления и положения.   

Ключевые изменения

Раздел 2: Классификация и диагностика диабета

HbA1C

При серповидноклеточной анемии, во втором и третьем триместре беременности, проведении гемодиализа, недавней потере или переливании крови, лечении эритропоэтином для диагностики СД следует использовать уровень глюкозы в плазме крови.

Раздел 4. Образ жизни

1. Питание и распределение макронутриентов

Не существует единого идеального распределения калорий между углеводами, жирами и белками для людей с диабетом; распределение макронутриентов должно быть индивидуальным, с сохранением общей калорийности и метаболических целей.

2. Роль низкоуглеводных диет

Роль низкоуглеводных диет у пациентов с диабетом остается неясной. Несмотря на описанные преимущества, улучшения, как правило, краткосрочны, со временем эффекты не сохраняются.

Раздел 5. Профилактика СД 2 типа

Терапию метформином следует рассматривать у пациентов с преддиабетом, особенно для лиц с ИМТ 35 кг/м2и выше, младше 60 лет и женщин с предшествующим гестационным сахарным диабетом.

Раздел 8. Фармакологические подходы к сахароснижающей терапии

Фармакотерапия СД 2 типа у взрослых

• У пациентов с недавно диагностированным СД 2 типа при HbА1С выше 9% следует рассматривать стартовую терапию двумя препаратами.
• Если монотерапия или двойная терапия в течение 3 месяцев не достигает целевых значений HbА1С у пациентов без атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний (АССЗ), следует добавить сахароснижающий препарат, с учетом специфических факторов лекарственных препаратов и пациента (таблица 8.1).

Таблица 8.1 Специфические факторы лекарственной терапии и пациента при выборе сахароснижающей терапии у взрослых пациентов с СД 2 типа

Метформин

• Эффективность* - высокая
• Гипогликемия - нет
• Влияние на вес - нейтральное
• АССЗ# - потенциальная польза
• СН## - нейтральное влияние
• ПДЗП1 - нейтральное влияние
• Д/ФИ2 - противопоказан при СКФ меньше 39
• Дополнительные факторы: частые гастроинтестинальные побочные эффекты, потенциальный дефицит витамина В12

Ингибиторы SGLT-2

• Эффективность* - умеренная
• Гипогликемия - нет
• Влияние на вес - уменьшение
• АССЗ - польза: канаглифлозин, эмпаглифлозин
• СН - польза: канаглифлозин, эмпаглифлозин
• ПДЗП - польза: канаглифлозин, эмпаглифлозин
• Д/ФИ:

1. Канаглифлозин не рекомендуется при СКФ меньше 45

2. Дапаглифлозин не рекомендуется при СКФ меньше 60, противопоказан при СКФ меньше 30

3. Эмпаглифлозин противопоказан при СКФ меньше 30

• Дополнительные факторы:

- FDA Black box: риск ампутации для канаглифлозина

- Риск переломов для канаглифлозина.

- Риск диабетического кетоацидоза (для всех препаратов группы, редко при СД2).

- Генитоуринарные инфекции.

- Риск гиповолемии, гипотензии.

- Повышение ЛПНП

Агонисты рецепторов GLP-1

• Эффективность* - высокая
• Гипогликемия - нет
• Влияние на вес - уменьшение
• АССЗ - нейтральное действие: ликсенатид, эксенатид продленного высвобождения; польза: лираглутид
• СН - нейтральное действие
• ПДЗП - польза: лираглутид
• Д/ФИ:

1. Эксенатид противопоказан при СКФ меньше 30

2. Ликсенатид применять осторожно при СКФ меньше 30

3. Повышается риск нежелательных реакций у пациентов с недостаточностью почек

• Дополнительные факторы:

- FDA Black box: риск С-клеточной опухоли щитовидной железы (лираглутид, албиглутид, дулаглутид, эксенатид продлённого высвобождения).

- Гастроинтестинальные побочные эффекты

- Реакции в месте введения

- Риск острого панкреатита

Ингибиторы ДПП-4

• Эффективность* - умеренная
• Гипогликемия - нет
• Влияние на вес - нейтральное
• АССЗ - нейтральное действие;
• СН - потенциальный риск: саксаглиптин, алоглиптин.
• ПДЗП - нейтральное действие
• Д/ФИ: ​требуется корректировка дозы при почечной недостаточности
• Дополнительные факторы:

-  Потенциальный риск острого панкреатита

- Боль в суставах

Тиазолидиндионы

• Эффективность* - высокая
• Гипогликемия - нет
• Влияние на вес - повышение
• АССЗ - потенциальная польза: пиоглитазон
• СН - риск
• ПДЗП - нейтральное действие
• Д/ФИ: корректировка дозы не требуется; в целом, не рекомендуются при почечной недостаточности
• Дополнительные факторы:

- FDA Black box: риск застойной сердечной недостаточности (пиоглитазон, росиглитазон).

- Задержка жидкости (отеки, СН)

- Риск неалкогольного стеатогепатита

- Риск переломов

- Рак мочевого пузыря (пиоглитазон)

- Повышение ЛПНП

Примечания: * для определения понятия "эффективность" необходимо смотреть ссылку 31 стандартов: Inzucchi  SE, Bergenstal  RM, Buse  JB, et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes, 2015: a patient-centered approach: update to a position statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care 2015;38:140–149;

# АССЗ - атеросклеротические сердечно-сосудистые заболевания;

##СН - сердечная недостаточность;

1 ПДЗП - прогрессирование диабетического заболевания почек;

2 Д/ФИ - дозирование/факторы, влияющие на почки 

У пациентов с АССЗ терапия должна начинаться с изменения образа жизни и приема метформина, впоследствии включать препарат, снижающий серьезные сердечно-сосудистые события и смертность от ССЗ (в настоящее время это эмпаглифлозин и лираглутид), после оценки специфических факторов (таблица 8.1).

У пациентов с АССЗ после изменения образа жизни и приема метформина, применение канаглифлозина может быть рассмотрено для уменьшения неблагоприятных сердечно-сосудистой событий, после оценки специфических факторов (таблица 8.1). 

Раздел 12. Дети и подростки

Гликемический контроль у детей и подростков с СД 1 типа

Большинство детей должны получать интенсивный режим инсулинотерапии - либо путем введения нескольких ежедневных инъекций, либо непрерывной подкожной инфузия инсулина.

Скрининг СД 2 типа у детей и подростков

• Скрининг должен выполняться после начала полового созревания или достижения 10 лет при избыточной массе тела (ИМТ выше 85-го процентиля) или ожирении (ИМТ выше 95-го процентиля) при наличии одного или нескольких факторов риска СД.
• В случае нормальных значений, тестирование необходимо повторить в течение 3 лет или чаще при увеличении ИМТ.

Фармакотерапия СД 2 типа у детей и подростков

• У метаболически стабильных пациентов (HbA1C меньше 8,5%) метформин является препаратом выбора стартовой фармакотерапии, если функция почек составляет 0,30 мл/мин/1,73 м2.
• При выраженной гипергликемии (глюкоза крови выше 13,9 ммоль/л, HbA1C выше 8,5%) без кетоацидоза, с симптомами полиурии, полидипсии, никтурии и/или потери веса следует начать лечение с базального инсулина, в то время как метформин титруется до максимально переносимой дозы для достижения целевого значения гликированного гемоглобина.
• Если монотерапия метформином не достигает целевых значений HbA1, препарат противопоказан или вызывает непереносимые побочные эффекты, следует начать терапию базальный инсулином.
• При достижении целевых значений, доза базального инсулина может быть снижена в течение 2-6 недель на 10-30% каждые несколько дней.

Раздел 13. СД у беременных

• Во время беременности предпочтительно использование инсулина при СД 1 и 2 типов.
• Женщинам с СД 1 и 2 типов для снижения риска преэклампсии следует назначать аспирин в дозе 60-150 мг/сут (обычная доза 81 мг / сут) с конца первого триместра и до рождения ребенка.