Депрессия: медленно «запрягает», но быстро «едет»…

 Не менее пяти симптомов… 

«Это меня не касается, — размышляет иной пациент с сахарным диабетом. — Одно дело — депрессия, другое — просто моё подавленное настроение…». 

Скорее всего, такой человек не информирован о том, что депрессивные состояния имеют множество негативных нервно-психических проявлений и к ним, в частности, относятся и длительное угнетённое настроение, и чувство страха, и мысли о предстоящей смерти. 

Это могут быть и достаточно «приземлённые» проблемы — такие, как безразличие к питанию, снижение массы тела (реже — её повышение), неуверенность в своих силах для повседневной жизни, ослабление самоконтроля поведения, повышенная утомляемость, снижение физических сил, усилившаяся забывчивость, нарушения памяти, резкое снижение или утрата способности удовлетворять свои бытовые потребности (уборка, покупка продуктов, приготовление пищи), перебои со своевременным приёмом лекарств…

Не могут не настораживать также появление беспричинных болевых ощущений со стороны различных органов, нарушения сна (бессонница, сонливость, поверхностный и не восстанавливающий силы сон), утрата интереса к близким людям, к ранее любимому роду занятий, снижение внимания и способности к принятию самостоятельных решений, самообвинения по различным поводам и житейским ситуациям, нарушение внутрисемейных отношений, вплоть до их полного распада… 

Известно, что в старческом возрасте часто изменяются в худшую сторону так называемые когнитивные (познавательные) способности. Речь идёт об ослаблении способности адекватно воспринимать, анализировать и запоминать информацию, обмениваться ею с окружающими, логично программировать и осуществлять свои действия. 

Зачастую когнитивные функции в пожилом возрасте (при диабете, в частности) ухудшаются вследствие снижения эмоционального тонуса, возникшего обычно на фоне какого-либо хронического заболевания. Так как изменение таких функций развивается исподволь и вначале доминирует лишь их лёгкое нарушение, долгое время это не оценивается адекватно окружающими. Когда же процесс становится очевидным, следует, в первую очередь, подумать о том, не развивается ли у больного синдром депрессии. 

Согласно международной классификации болезней, для постановки диагноза «депрессия» необходимо наличие не менее пяти из перечисленных выше симптомов. 

Чаще — при сахарном диабете 2 типа 

Депрессивные расстройства широко распространены. Они могут возникать практически в любом возрасте. Установлено, например, что в США ими страдают 6% детей и подростков в возрасте до 17 лет, а в пенсионном возрасте — это 35 % случаев, причём доминируют женщины — на их долю приходится две трети страдающих депрессией. В общей популяции населения, в возрасте старше 65 лет, депрессии встречаются в 8-10% случаев, старше 80 лет — это каждый четвёртый… 

А какова картина на фоне сахарного диабета? 

Было проведено несколько обстоятельных медико-статистических исследований распространённости психических расстройств при сахарном диабете. Оказалось, что депрессии среди больных сахарным диабетом встречаются в 46% случаев (среди здоровых лиц контрольной группы — менее 20%). Сотрудники Гарвардской школы общественного здравоохранения (Бостон, США) в течение 6 лет наблюдали около 80 тысяч женщин в возрасте от 54 до 79 лет. За это время умерли 4654 женщины, в том числе около тысячи — от сердечно-сосудистых заболеваний. При этом среди женщин, страдавших сочетанным диабетом и депрессией, смертность оказалась в 2 раза выше, чем только при одном из этих заболеваний. 

В другом исследовании изучалась смертность в четырёх группах населения: не имевших ни диабета, ни депрессии; имевших депрессию без сахарного диабета; имевших диабет без депрессии; имевших диабет с депрессией. И вот его результаты. Если уровень смертности в первой группе принять за 100, то во второй группе он был равен 130, в третьей — 200, в четвертой — 325. 

По данным медицинской школы Вашингтонского университета, депрессия встречается у 10% мужчин и у 20% женщин с диабетом, что в два раза выше, чем в популяции в целом. В четырёх штатах Северной Америки — Мэриленде, Пенсильвании, Калифорнии и Северной Каролине были исследованы данные на 4680 человек со средним возрастом 73 года. При изучении медицинских карточек было выявлено, что увеличенный риск СД сопутствует любой форме депрессии — от единичных эпизодов до прогрессирующей хронической. 

Отмечено также, что депрессивные состояния чаще встречаются при сахарном диабете 2 типа, чем при сахарном диабете 1 типа. Предполагается, что это обусловлено различием в возрасте больных — второй тип преобладает у пожилых лиц, более склонных к депрессиям разной тяжести, нежели молодые. А вот последнее (2011 г.) заключение Американской медицинской ассоциации): сочетание депресии и сахарного диабета значительно повышает риск смерти от сердечно-сосудистых и других заболеваний. 

Два варианта реакций 

Практически всегда диабет сопровождается формированием у больного более или менее выраженных эмоционально- психических нарушений. Совокупность таких нарушений была описана ещё в 1935 году как «диабетический тип личности» с присущими ему эмоциональной лабильностью, чувством неуверенности, ослаблением способности принятия самостоятельных решений, раздражительностью, неуживчивостью… 

Не следует, однако, считать, что подобные проявления в равной мере характерны для всех пациентов с СД. Очень многое зависит от исходных личных качеств человека, активности его жизненной позиции, умении объективно оценить реальные обстоятельства и возможности, целеустремленности, творческой и общей работоспособности. В этом плане можно выделить два основных варианта психолого-поведенческих реакций на перспективы «жизни с диабетом». 

При первом варианте (условно назовём его «разумно-приспособительным») пациент осознает реальность предстоящей совокупности различных медицинских и иных проблем, которые неизбежно усложнят его личную жизнь и профессиональную деятельность. Тем не менее такую неизбежность он не воспринимает как катастрофу, полностью ломающую перспективы привычного образа жизни. 

Исходя из этого, он стремится избежать психологического и поведенческого ухода «в болезнь», налаживает разумный, отвечающий медицинским рекомендациям, лечебно-профилактический режим, выполняет самоконтроль, добивается если не стойкой компенсации, то приемлемой субкомпенсации заболевания и продолжает активно заниматься своими служебными, социальными и семейно-бытовыми делами. Нередко такой, вполне приемлемый, образ жизни «с диабетом» продолжается десятки лет, подчас до глубокой старости. 

Второй вариант реакции на заболевание — «тревожно-невротический», сопровождается «уходом в болезнь», стойкой психологической подавленностью. Больного угнетают непрекращающиеся терзания и мысли о «поломанной жизни», крахе планов (чаще всего —преувеличенном) на личное счастье, нормальную семейную жизнь, он не видит возможности реализовать свои знания и способности. Разумеется, здесь требуется большая работа психолога, с тем чтобы изменить такой настрой у человека в позитивную сторону. 

Рука об руку… 

Диабет и депрессия идут, как говорится, рука об руку, обоюдно действуя на человека негативно: сахарный диабет облегчает возникновение депрессии, депрессия увеличивает риск возникновения и тяжёлого течения СД. И, что немаловажно, лица, страдающие обоими заболеваниями, вынуждены нести более значительные затраты на своё лечение. 

В США, например, среднегодовая «стоимость» сочетания диабета и депрессии составляет примерно 3300 долларов, что в два раза выше, нежели при диабете без депрессии. Суммарные расходы, связанные с депрессиями, оцениваются в 47,5 млрд. долларов ежегодно (включая стоимость стационарного лечения, лекарств, затраты на дополнительные исследования и т.д.). Для сравнения: расходы на сердечно-сосудистые и лёгочные заболевания составляют соответственно 43 и 18 млрд. долларов в год. 

Многие годы депрессию у больных СД воспринимали как осложнение основного заболевания. Новейшие исследования позволяют изменить эту точку зрения. Они показывают, что в ряде случаев депрессия предшествует заболеванию сахарным диабетом, являясь одной из причин его возникновения. 

Ещё в 1936 году появился термин «психогенный дебют диабета», обращавший внимание на существенное влияние психологической реакции пациента на возникшее заболевание. Причины депрессии многообразны. Вот неполный их перечень: смерть близкого человека, тяжёлое соматическое заболевание, утрата возможности продолжать свою профессиональную деятельность, осознание своей невостребованности для окружающих, утеря контактов с коллегами, знакомыми, родственниками, конфликты в семье, серьёзные социально-бытовые или финансовые проблемы… 

Многолетними клиническими наблюдениями установлено, что длительное нервно-эмоциональное напряжение — один из факторов риска возникновения диабета. Однако таким фактором риска может стать и острый стресс. Вот яркий тому пример. 

Мне довелось наблюдать молодого здорового человека, жившего в сельской местности, — водителя самосвала. Лежа на спине под днищем застопоренной машины, он занимался ремонтом. Неожиданно стопорная колодка сместилась со своего места, и самосвал начал медленно двигаться, угрожая неизбежной, возможно, смертельной травмой лежавшему под ним водителю. Благодаря счастливой случайности, машина приостановила своё движение, а угрожавший наездом на голову водителя выступ на её дне остался буквально в нескольких миллиметрах от неё. Этот эпизод оказался сильнейшим стрессом, у водителя поседели волосы, а через несколько дней после случившегося у него развилась классическая картина манифестного начала острого диабета. 

О «подводных рифах» 

Депрессивные состояния ослабляют внимание больного диабетом к соблюдению обязательных требований повседневного лечебно-профилактического режима. Здесь пациента подстерегает множество «подводных рифов»: он нередко перестаёт следить за диетическими предписаниями, нарушает режим иньекций инсулина и приём других лекарств, иногда вовсе перестаёт их принимать, отказывается от регулярных тестов на содержание глюкозы в крови…

В результате утрачивается контроль за течением диабета и поддержанием его стойкой компенсации, возрастает угроза осложнений СД. 

С депрессивными состояниями в какой-то мере связана и такая опасная клиническая форма диабета, как «лабильный сахарный диабет» с присущими ему резкими колебаниями уровня сахара крови (в течение суток его содержание в крови может колебаться в пределах от 2,5-3,0 до 23-25 и более ммоль/л). Подобное лабильное течение СД многие специалисты относят не столько к патофизиологическим, сколько к психолого-поведенческим особенностям личности больного. Кстати, депрессивным состояниям сопутствует повышение содержания в крови контринсулярных гормонов стресса (кортизол и др.). 

Механизм возникновения депрессий у больных СД является предметом специальных научных исследований, в его толковании есть еще много неясного. Есть два основных предположения. Первое: депрессивные состояния — результат метаболических (биохимических) изменений, присущих диабету. Второе: депрессия является результатом влияния неблагоприятных социально-бытовых и психологических факторов, неизбежно возникающих в жизни больного. Скорее всего, сочетаются обе эти причины. 

В патогенетической основе диабетических депрессий заложены генетические факторы, и в особой мере — нарушения процессов обмена веществ. Научные исследования выявили, что к генезу депрессивных состояний причастен дефицит в организме так называемых биогенных аминов — норадреналина, серотонина и дофамина. Как предполагают, генетически обусловленные депрессивные состояния вызваны особенностями наследственного механизма транспортировки серотонина. Установлено также, что к возникновению депрессивных состояний могут быть причастны некоторые лекарственные средства (антибиотики, анальгетики, химические препараты, бета-блокаторы и другие). 

Профессор Илья Никберг, 

Сидней — специально для «ДН» 

(Окончание в следующем номере)

Оригинал статьи можно найти на Официальном сайте газеты ДиаНовости 

(Окончание. Начало см. в «ДН» №4-2011) Депрессивные состояния, связанные с диабетом, подчиняются общим закономерностям их возникновения и течения. Однако сахарный диабет обусловливает и их специфические особенности. Одной из них является чётко выраженная зависимость причин и картины депрессии от времени и формы основного заболевания.

 У детей свои проблемы  

Заболевшие сахарным диабетом маленькие дети воспринимают свою болезнь с психологических и познавательных позиций, присущих этому возрасту. Необходимость соблюдения диеты, инъекций инсулина, тестов самоконтроля, конечно, усложняют их повседневную жизнь, однако малыши не ощущают болезнь как трагедию, ломающую их будущее и мешающую радоваться позитивным событиям. 

В младшем возрасте преобладают такие сопутствующие проявления болезненного процесса, как капризность, плохой сон, ухудшение общего самочувствия, страх перед уколами. Но все эти проявления обычно не воспринимаются ребёнком осознанно — как связанные с сахарным диабетом. Психологическая реакция заболевшего диабетом ребёнка во многом зависит не только от его возраста, интеллектуального развития, характерологических особенностей. Значительное влияние на формирование такой реакции принадлежит поведению родителей, других членов семьи. 

Гораздо тяжелее воспринимают случившееся уже умудрённые житейским опытом и хотя бы начальной осведомлённостью о сахарном диабете родители и близкие родственники (бабушки, дедушки). В отличие от ребёнка они осознают, что речь идёт о тяжёлом пожизненном заболевании, которое, в большей или меньшей мере, может негативно повлиять на учёбу, выбор профессии, последующую трудовую деятельность и личную жизнь их наследника. 

По мере взросления у ребёнка постепенно происходит осознанное восприятие и осмысление им своего заболевания, его пожизненного характера. На этом фоне уже в младшем школьном возрасте возникают серьёзные психологические и поведенческие проблемы, связанные с небезосновательным ощущением своего отличия от других детей, необходимостью соблюдать требования, обусловленные характером заболевания. 

Иногда, руководствуясь стремлением оградить ребёнка от пренебрежительного отношения к нему и насмешек сверстников, родители скрывают от окружающих наличие у него заболевания диабетом. Это не просто недопустимо, но и опасно. Да и невозможно в условиях школьного «общежития», когда дело касается своевременного приёма пищи, необходимости адекватной помощи в случаях гипогликемических состояний, обоснованного отказа от спортивных соревнований и т.д. 

Eдва ли не самый критический возраст, наиболее уязвимый для ранней депрессивной патологии при сахарном диабете, — подростки и молодые люди. Именно в этом возрасте, совпадающем с пубертатом, возникает сложный «комплекс личной неполноценности», обусловленный проблемами диабета. Это мучительные раздумья и опасения, связанные с возможностью нормальной семейной жизни, проблемы профориентации и приобретения желательной специальности, будущее трудоустройство и старт профессиональной деятельности, наконец, взаимоотношения со сверстниками. 

Юноши и девушки втягиваются в полосу переживаний и, нередко, разочарований относительно своих текущих и перспективных проблем, их увязки с диабетом. Как правило, такая эмоционально-психологическая реакция особенно тяжела в первые месяцы заболевания. По мере приспособления к изменившемуся образу жизни и повседневным заботам она несколько ослабевает, лишь в редких случаях приводя к развитию стойкой клинической депрессии. 

Этот «деликатный» аспект… 

Один из объективных поводов для переживаний молодых (и не только) мужчин-диабетиков — это опасение последствий негативного влияния заболевания на эректильную функцию и интимную жизнь. Когда-то давно на советском пространстве можно было услышать крылатую фразу: «Запорожец» (малолитражка) — не машина, диабетик — не мужчина». И хотя ослабление половой функции, действительно, встречается при диабете, столь пессимистический взгляд на перспективу сохранения мужских способностей чрезмерно драматизирован и далеко не всегда оправдан. 

Основываясь на статистических данных и врачебных наблюдениях, можно утверждать, что большинство мужчин, заболевших диабетом, создают нормальные семьи, имеют здоровых детей, долгие годы сохраняют физиологическую половую активность. И чем лучше компенсирован диабет, чем тщательнее соблюдаются общие принципы здорового образа жизни, тем большая вероятность благополучия и в этом интимном вопросе. А ежели вспомнить, что всё более возрастает число сравнительно молодых успевающих мужчин, которые вовсе не больны диабетом, но уже в 30-40 лет становятся импотентами, то во многом неоправданный пессимизм большинства мужчин-диабетиков и вовсе излишен. 

Разумеется, из этого не следует, что при необходимости мужчина с СД не должен обращаться к специалистам по вопросу эректильной дисфункции. Современные лекарственные средства и другие методы лечения в этой сфере весьма эффективны и с успехом могут быть применены для больных сахарным диабетом. 

Чтобы не допустить развития депрессии у подростков и молодых людей, заболевших диабетом, чрезвычайно важна продуманная разъяснительная работа с ними о «жизни с диабетом», возможности её успешно сочетать с учёбой и профессиональным ростом, созданием семьи, занятиями спортом… 

Здесь очень важен личный пример многих знаменитых людей — актёров, учёных, писателей, политиков, спортсменов, многие годы страдавших диабетом и, невзирая на него, добившихся выдающихся успехов в своей профессиональной и общественной жизни. Среди них, например, изобретатель Томас Эдисон; писатели Эрнст Хемингуэй и Герберт Уэллс; художники Поль Сезан и Ван Гог; актёры и певцы — Фёдор Шаляпин, Элла Фитцджеральд, Людмила Зыкина, Юрий Никулин, Элизабет Тейлор, Шэрон Стоун; спортсмены-олимпийцы — канадский хоккеист, звезда Национальной хоккейной лиги Бобби Кларк, олимпийский чемпион в парной гребле Стив Редгрейв, неоднократный олимпийский чемпион и медалист, пловец Гарри Холл… 

«Ведь они смогли преодолеть себя и свою болезнь, — задумывается молодой человек, который только вступает во взрослую жизнь. — Почему же я должен сомневаться и страдать, почему — вопреки своему диабету — не смогу этого добиться я?!» И, тем самым, он делает первый шаг к своей победе. 

Как лечить депрессию? 

Вопрос этот сложен даже для специалистов. Ведь кратковременные и не сопровождающиеся серьёзными симптомами угнетённые состояния далеко не всегда требуют медицинского лечения. 

В большинстве случаев у людей с нормальной психикой грусть, неадекватные реакции, утрата аппетита, растерянность, страх перед неожиданно возникшими бытовыми и другими проблемами — это естественная реакция на вызвавшие их события (смерть или тяжёлое заболевание близкого человека, конфликты в семье, служебные неприятности, проблемы с трудоустройством и т.п.). Между тем при дружеском отношении окружающих, их психологической и моральной поддержке острота реакции на вызвавшие её события притупляется, человек постепенно приходит «в себя», осознает, что «жизнь продолжается» и надо найти в себе силы, чтобы достойно и полноценно продолжать в ней участвовать. 

Иное дело, когда состояние угнетённости становится длительным и стойким, его проявления усугубляются — вплоть до клинической картины большой депрессии. Больной СД, члены его семьи, медицинский персонал, помимо обычного «диабетического» наблюдения, должны быть внимательны и в отношении появления признаков начинающейся или уже развившейся депрессии. 

Такими признаками являются проблемы со сном, усиливающееся чувство тоски и потеря интереса к повседневной деятельности, нарушение внимания и координации движений, ослабление физической и психической активности, угнетающие мысли о будущем… К сожалению, далеко не всегда происходят у больных диабетом своевременная диагностика и адекватное лечение развивающихся депрессий. В ряде случаев это происходит потому, что негативные психо-эмоциональные жалобы людей с СД многие врачи воспринимают и оценивают не как психическую патологию, а как «нормальную» психологическую реакцию на своё заболевание. 

К тому же следует учитывать, что в картине диабета и депрессии нередко схож ряд симптомов и жалоб как психогенного, так и соматогенного характера (нарушения сна и аппетита, плохое настроение, снижение или прибавка в весе, астения, эмоциональная лабильность, проблемы с памятью и др.). Для обоих заболеваний характерен так называемый астенический синдром (повышенная утомляемость, эмоциональная лабильность, слабость, вялость). Такой синдром наблюдается примерно у половины как всех больных диабетом, так и лиц, страдающих депрессией без диабета. В обоих случаях совпадают также жалобы на боли в ногах. 

Препараты, травы, альтернативные методы 

При возникновении манифестной депрессии больному СД, безусловно, необходимы не только поддержка и внимание окружающих, но активное полноценное медицинское лечение. Основные направления такого лечения — это психотерапевтическая помощь, применение антидепрессивных и других лекарственных средств, физическая и, по возможности, профессиональная активность. 

Сейчас применяется широкий спектр антидепрессантов направленного действия (преимущественно стимулирующих либо преимущественно успокаивающих). В большинстве случаев антидепрессантная терапия оказывает двойное положительное действие: улучшает психоэмоциональный статус больного СД и в то же время благотворно влияет на уровень гликемии. 

Первоначально широко применялись антидепрессанты трициклической группы, которые, наряду с ослаблением психического напряжения, способны снижать болевой синдром при диабетической нейропатии. Однако они не всегда являются лучшим выбором, поскольку могут вызвать увеличение массы тела и повышение уровня сахара крови. В настоящее время чаще применяют препараты из группы селективных ингибиторов или стимулятров так называемого «обратного захвата» серотонина. Им (особенно золофту) присуща высокая антидепрессивная активность при менее выраженных побочных эффектах. При приёме золофта больными СД отмечено не только улучшение психо-неврологического статуса, но и снижение уровня глюкозы крови. 

Следует соблюдать осторожность, комбинируя приём лекарственных трав с антидепрессантами и другими медицинскими препаратами. Отмечено, что в отдельных случаях их взаимодействие может вызвать отрицательные реакции со стороны внутренних органов. Не увлекайтесь рекламными объявлениями и без предварительной консультации с врачом не принимайте никаких новомодных травяных или иных добавок! 

К выбору антидепрессантов и других средств лечения депрессии при диабете надо относиться с осмотрительностью. Отмечено, что примерно у 25% людей с СД вследствие применения антидепрессантов, обладающих контринсулярной активностью (кортикостероиды), может ухудшаться контроль гликемии. Помимо лекарственных средств, есть вспомогательные альтернативные методы, в том числе воздействие магнитного поля, иглотерапия, гипнотерапия, электросудорожная терапия (ЭСТ), лечение музыкой… Разумеется, прибегать к ним можно, лишь исходя из индивидуальных показаний. 

«Сам себе врач…» 

Сколь бы эффективны ни были методы лечебного воздействия, они, понятно, не могут изменить или предотвратить уже свершившиеся, зачастую необратимые, события, которые и стали первопричиной развившейся депрессии. Например, смерть супруга(и), распад семьи, неизлечимую болезнь. Однако комплексное медицинское лечение в большинстве случаев, несомненно, способно восстановить у больного более спокойное и адекватное восприятие жизненных реалий, облегчить восстановление физической, социально-бытовой и возможной трудовой активности. 

В силу индивидуальных психологических особенностей больные СД по-разному воспринимают симптомы депрессивных состояний и по-разному относятся к необходимому процессу лечения. В одном из обследований, проведённых в Научном центре психического здоровья РАМН, наблюдали 150 больных диабетом обоего пола. Сопутствующие депрессивные расстройства разной степени тяжести были диагностированы у 50 больных, в том числе у 11 отмечались депрессии среднетяжёлые и тяжёлые. 

Авторы констатируют: чем ярче у больных выражены проявления депрессии, тем более характерны для них фатализм, желание переложить ответственность за эффективность лечения на врачей. 

В заключение напомню: больной диабетом, члены его семьи, медицинский персонал, помимо обычного «диабетического» наблюдения, должны быть очень внимательны относительно появления признаков начинающейся или уже развившейся депрессии. И не медлить с обращением к специалистам и своевременным проведением необходимого лечения! 

Основатель Британской диабетической ассоциации Р. Лоуренс неизменно подчёркивал, что человек, страдающий диабетом, «должен быть в равной мере сам себе врачом, медицинской сестрой, диетологом и биохимиком одновременно». Наличие цели и стремление реализовать её, невзирая на диабет, — одно из важнейших условий профилактики депрессивных состояний при этом заболевании. 

Проф. Илья Никберг, 

Сидней (Австралия) — специально для «ДН»

Оригинал статьи можно найти на Официальном сайте газеты ДиаНовости