Диафарма: Мало иметь новые препараты, надо правильно их назначать и интенсифицировать

МАЛО ИМЕТЬ НОВЫЕ ПРЕПАРАТЫ, НАДО ПРАВИЛЬНО ИХ НАЗНАЧАТЬ
И ИНТЕНСИФИЦИРОВАТЬ
За последние годы удалось добиться реального прорыва в оказании качественной медицинской помощи больным диабетом. Уже давно и прочно вошли в практику генно-инженерные инсулины, а также стали широко доступны самые современные из ныне существующих препаратов — аналоги инсулина. Рынок заполнен современными средствами введения инсулина и системами слежения за качеством контроля диабета. Но — стоит признать — проблема СД не решена: более 50-70 % пациентов во всех странах мира
имеют неудовлетворительную компенсацию углеводного обмена, что неизбежно приводит к развитию грозных сосудистых осложнений.
Как же помочь улучшить лечение диабета сейчас и повлиять на контроль СД в будущем? Решению этих кардинальных вопросов посвящена крупномасштабная международная программа, инициированная в конце 2006 года датской компанией «Ново Нордиск» и так и называемая ее организаторами — IMPROVETM, что в переводе с английского означает «улучшать». О целях и задачах этой уникальной инициативы мы беседуем с ведущим научным сотрудником Эндокринологического научного центра ФГУ Росмедтехнологий, членом правления Европейского региона Международной диабетической федерации (IDF-Euro), доцентом Александром Майоровым.

- Александр Юрьевич, если вкратце сформулировать, на что сфокусирована данная программа?
- На важности внедрения в повседневную клиническую практику международных рекомендаций по гликемическому контролю при диабете. Чтобы этого достигнуть, в рамках программы одновременно проводятся:
— всемирная общественная программа информирования, направленная на более глубокое понимание необходимости добиваться оптимального контроля гликемии;
- всемирная медицинская программа информирования, имеющая целью предоставить широкому кругу практических врачей новейшие клинические данные и знания об эффективном лечении СД типа 2;
- наконец, небывалое по охвату (тысячи врачей и десятки тысяч пациентов с СД типа 2 из разных регионов мира) наблюдательное исследование, основной задачей которого является оценка безопасности и эффективности терапии инсулином НовоМикс® 30 у больных диабетом типа 2 в клинической практике.
Какова, например, ситуация с контролем гликемии у больных СД в нашей стране?
Как показали экспедиционно-эпидемиологические обследования, проводимые ЭНЦ с помощью мобильного «Диабет-центра» для выявления осложнений в регионах, почти у 60% пациентов с СД типа 2 гликированный гемоглобин выше 8%, а уж выше целевого значения (6,5-7%) — и того больше! И одной из основных причин такого положения является позднее начало инсулинотерапии при диабете типа 2. В настоящее время лишь около 15 % российских пациентов с СД типа 2 применяют инсулин, в то время как в Европе и США — 30-40 %.
Словом, анализируя эту грустную статистику, невольно задумаешься: получаем ли мы те преимущества от достижений современной диабетологии, за которые платим огромные деньги? Вывод очевиден: мало иметь новые препараты, надо правильно их назначать и интенсифицировать.
- Чем же вызвано несвоевременное назначения инсулинотерапии при СД типа 2?
- Я бы выделил тут биомедицинские и психо-социальные факторы. К первой группе следует отнести проявляемые как врачом, так и пациентом опасения в связи с риском гипогликемии, прогрессирования диабетической ретинопатии, прибавки веса, некоторые технические сложности (техника инъекций), необходимость проведения регулярного самоконтроля, возможные трудности с лекарственным обеспечением.
Что же касается второй группы, то и у больного, и у врача могут возникать неадекватные представления о лечении; для больного играют свою роль также его психологический статус, необоснованные страхи, мнения окружающих; для врача — его возросшая ответственность при назначении пациенту инсулинотерапии, более высокие временные затраты, а порой — и недостаток собственных знаний и навыков.
Вышеперечисленные факторы принято сейчас обозначать как синдром психологической инсулинорезистентности. Безусловно, такая «психологическая инсулинорезистентность» обрекает больного, нуждающегося в инсулинотерапии, на быстрое развитие сосудистых осложнений вследствие неудовлетворительной компенсации СД.
- Почему для участия в программе был выбран именно НовоМикс® 30 ?
- Это двухфазный инсулиновый аналог, оптимальное соотношение компонентов которого обеспечивает физиологический профиль действия инсулиновой смеси. Результаты исследований убедительно показывают, что у пациентов с СД типа 2 и неудовлетворительным контролем гликемии добавление к сахароснижающим таблетированным препаратам даже одной инъекции инсулина НовоМикс® 30 перед ужином может обеспечить эффективное снижение показателя HbA1c на 0,6-2,7 %.
Но сахарный диабет — это прогрессирующее заболевание. Поэтому с течением времени, в зависимости от уровня глюкозы крови, необходимо интенсифицировать терапию, то есть увеличить количество инъекций в день сначала до двух (добавить вторую инъекцию утром), а затем, возможно, и до трех (добавить третью инъекцию перед обедом). Таким образом, инсулинотерапия не может быть неэффективной, вопрос лишь в режимах введения и дозах.
Если говорить конкретно о показаниях к назначению инсулинотерапии при СД типа 2, то они следующие:
- невозможность достижения целевых уровней гликемии и HbA1c на фоне диеты и комбинированной терапии максимально возможными дозами пероральных сахароснижающих препаратов (ПССП);
- противопоказания для назначения ПССП и инкретинмиметиков;
- желание пациентов перейти на более свободный образ жизни.
- Очевидно, варианты старта инсулинотерапии могут быть самыми разнообразными…
- Конечно! Это и инъекции базального инсулина плюс сахароснижающие таблетки, и готовые смеси инсулинов, и болюсные инъекции инсулина короткого действия перед каждым приемом пищи, и режим многократных инъекций (базальный и прандиальный инсулины).
Но здесь надо иметь в виду два момента. При условии значимого ухудшения контроля (HbA1c>8,5%) предпочтителен старт с двухфазного аналога с продолжением терапии метформином. Кроме того, по мере снижения функции бета-клеток, терапии только базальным инсулином недостаточно для контроля постпрандиальной, то есть после приема пищи, гликемии.
- Расскажите, пожалуйста, подробнее, какова эффективность двухфазного инсулина в режиме одной инъекции…
- Благодаря возможности однократного дозирования, у пациентов с СД типа 2 обеспечивается эффективный и простой (что особенно важно для лиц пожилого и старческого возраста) старт инсулинотерапии, которая способна контролировать базальную и постпрандиальную гликемию. Если же потребуется, добавляется дополнительная инъекция того же инсулина, в той же системе для введения, то есть режимы терапии можно легко интенсифицировать.
Примечательны результаты очень интересного 6-месячного исследования Kabad&Kabadi (2006). Декомпенсированные больные СД типа 2 (средний показатель HbA1c около 9,4%) принимали сахароснижающие препараты — метформин, производные сульфонилмочевины (ПСМ) или их комбинацию. После добавления НовоМикс® 30 в одной инъекции пациенты всех групп достигли через полгода лечения уровня HbA1c < 7%, то есть пришли к целевому контролю!
Добавлю, что за весь период наблюдения не было ни одного эпизода тяжелой гипогликемии. Меньше всего легких эпизодов «гипо», меньшая доза инсулина и меньшая динамика веса были зафиксированы на фоне комбинированной терапии НовоМикс® 30 с метформином и ПСМ.
- А как осуществляется стратегия интенсифицированной инсулинотерапии?
- Прежде всего, отмечу, что усиливать инсулинотерапию следует не только тогда, когда гликированный гемоглобин выше поставленной цели, но и когда дальнейшая титрация дозы в одной инъекции ограничена, а также если это диктует режим питания.
Если пациент получал базальный инсулин, то можно перевести его на двухфазный инсулин или добавить ему инъекции ультракороткого инсулина перед приемами пищи (базис-болюсная терапия). Если же больной уже применял двухфазный аналог в одной инъекции, то можно увеличить до 2-3-х инъекций в день; в случае, когда цель не достигнута, необходима базис-болюсная аналоговая терапия.
Давайте обратимся к результатам другого исследования, так и названного, согласно его фазам, 1-2-3. На первой фазе больные СД типа 2 получали НовоМикс® 30 1 раз в сутки, на второй — 2 и на третьей — 3 раза в сутки. Через 16 недель лечения лучший показатель гликированного гемоглобина оказался на третьей фазе: 77% пациентов достигли HbA1c < 7%; на второй фазе того же добились 70% пациентов, на первой — 41%.
Данное исследование доказало, что интенсификация инсулинотерапии не увеличивает риск гипогликемий. Также было показано улучшение липидного профиля у пациентов, достигших целевых уровней гликемии.
Хочу подчеркнуть: раннее начало и дальнейшую интенсификацию инсулинотерапии при СД типа 2 трудно переоценить в свете потенциального предупреждения или снижении риска развития сосудистых осложнений. Как показало знаменитое британское исследование UKPDS, снижение уровня HbA1c только на 1 % уменьшает риск развития микрососудистых осложнений на 37 %, и смертность, связанную с диабетом, — на 21%.
- И врачи, и пациенты в России с огромным интересом приняли участие в наблюдательной программе IMPROVETM. Что, на Ваш взгляд, особенно значимо в такой работе?
- Еще раз повторю: программа представит самые новые клинические данные, которые должны наглядно продемонстрировать преимущества простого и эффективного старта и своевременной интенсификации инсулинотерапии при СД типа 2.
Это позволит нам оценить современные возможности инсулинотерапии в условиях практического здравоохранения. Что касается наших пациентов, мы надеемся улучшить у них контроль СД и качество жизни, снизить риск развития поздних осложнений и увеличить ожидаемую продолжительность жизни.
Я считаю важным и тот факт, что все специалисты, задействованные в исследовании, прошли специальную подготовку. Они смогут обсуждать новые идеи и приобретать собственный опыт по использованию современных подходов в достижении целевого контроля гликемии.
Не секрет, что во многих странах мира, в том числе и России, лечением СД типа 2 часто занимаются не только эндокринологи и диабетологи, но и врачи общей практики. А ведь начало инсулинотерапии — это весьма серьезный этап в жизни пациента, требующий от врача дополнительных знаний и повышенного внимания.
Успех программы IMPROVETM в целом будет зависеть от понимания важности этой инициативы в мире, возможности широкого обмена информацией и успешной реализации всех её этапов.

Оригинал статьи можно найти на Официальном сайте газеты ДиаНовости