Диафирма: Семь вопросов к его величеству метформину

СЕМЬ ВОПРОСОВ К ЕГО ВЕЛИЧЕСТВУ МЕТФОРМИНУ

  Ниже приведены ответы на актуальные вопросы пациентов, по материалам, предоставленным нам производителем метформина (препарат Сиофор®) — компанией «Берлин-Хеми/Менарини Фарма ГмбХ»).

- Почему устранение инсулинорезистентности считают основой основ при лечении диабета 2 типа?

- Давайте проследим, как развивается это хроническое заболевание, используя данные доказательной медицины.

Знаменитое британское проспективное исследование UKPDS позволило проанализировать прогрессирование СД 2 типа в течение более 10 лет и установило: к моменту клинического дебюта болезни только 50—60% от всей массы бета-клеток поджелудочной железы продолжают активно секретировать инсулин. В связи с этим возникает предположение, что метаболические нарушения, ведущие к развитию СД 2 типа, реально возникают задолго до его дебюта. И основная причина здесь — сниженная чувствительность периферических тканей (мышечной, жировой, печени) к действию эндогенного инсулина. Это изменение и носит название инсулинорезистентность (ИР).

ИР мышечной ткани проявляется в снижении поступления глюкозы из крови в миоциты и её утилизации в мышечных клетках, ИР жировой ткани — в резистентности к антилиполитическому действию инсулина, что приводит к накоплению свободных жирных кислот (СЖК). Поступая в печень, СЖК становятся основным источником формирования опасных атерогенных липопротеинов очень низкой плотности.

Таким образом, когда у пациента развивается клиническая картина СД 2 типа, это значит, что инсулинорезистентность тканей, существовавшая у него задолго до дебюта заболевания, уже привела к тому, что эндогенных запасов инсулина перестало хватать на преодоление ИР. Долгое время, порой в течение нескольких лет, человек может не ощущать признаков гипергликемии, то есть заболевание протекает бессимптомно; в то же время сосудистые осложнения диабета уже начинают развиваться.

Именно вследствие бессимптомного дебюта СД 2 типа до 50% больных не знают о своём заболевании, не получают соответствующего лечения и имеют высокий риск необратимого развития сосудистых осложнений.

Если удаётся диагностировать СД 2 типа достаточно рано, до выраженного снижения инсулинсекреторной функции поджелудочной железы, то в этом случае оптимальными средствами для лечения СД 2 типа считаются

препараты, устраняющие ИР периферических тканей, — это хорошо известные бигуаниды (метформин).

- Как работает метформин (Сиофор®) в организме больного СД 2 типа?

- Основной механизм действия направлен как раз на устранение гиперпродукции глюкозы печенью, а также на снижение инсулинорезистентности мышечной и жировой тканей, в конечном итоге — на уменьшение риска сердечно-сосудистых заболеваний. Кроме того, имеются убедительные данные о способности метформина оказывать нормализующее воздействие на реологические показатели крови. При лечении метформином гипогликемические состояния не возникают, поскольку препарат не стимулирует эндогенную секрецию инсулина поджелудочной железой.

В мета-анализе 29 рандомизированных клинических исследований, сравнивавших метформин с производными сульфонилмочевины, тиазолидиндионами, инсулином, меглитинидами, ингибиторами альфа-глюкозидазы и диетотерапией, не удалось выявить преимуществ ни одного класса этих препаратов при сравнении с метформином — по влиянию на контроль гликемии, массу тела или липидный профиль.

В уже упомянутом исследовании UKPDS эффективности лечения больных СД 2 типа было показано, что метформин как препарат выбора при дебюте заболевания наиболее эффективен в дозе 2000 мг/сутки. Именно при такой дозировке наблюдается максимальное снижение показателя гликированного гемоглобина — НbА1с (на 2%), причём количество побочных эффектов, связанных с желудочно-кишечным дискомфортом, не выше, чем при дозе 500 мг/сутки.

Метформин — это препарат выбора у больных с избыточной массой тела (ИМТ >27 кг/м2) или при показателях соотношения окружности талии к окружности бёдер более 1,0 у мужчин и более 0,85 у женщин. Именно у этих пациентов можно ожидать достижения максимального терапевтического эффекта.

- Каковы современные клинические рекомендации по применению метформина?

- Сегодня метформин с полным на то основанием считается не просто первой линией в терапии; он назначается — согласно Консенсусу, предложенному в 2008 году группой экспертов ADA/EASD, — практически всем больным СД 2 типа с момента постановки диагноза. Вот какое множество «подданных» у Его величества — метформина!

По самым свежим данным, приведённым IMS, например, в Европе метформин занимает первое место в структуре назначений пациентам с метаболическим синдромом и СД 2 типа (60% в упаковках).

Лечение препаратом Сиофор® начинают обычно с относительно небольших доз — 500 мг в ужин или непосредственно после ужина. При отсутствии диспепсических проявлений через 5—7 дней рекомендуется увеличение дозы до 1000—2000 мг в сутки, распределяя её на 2 приёма. Максимальный эффект наступает через несколько недель.

- Можно ли использовать метформин с целью профилактики СД 2 типа?

- Безусловно, и очень успешно!

Приведём здесь результаты двух исследований, в США и Китае, эффективности метформина у лиц с нарушенной толерантностью к глюкозе (стадией предиабета) для профилактики развития СД 2 типа.

В проведённом американском исследовании сравнивалась эффективность интенсивного изменения образа жизни с эффективностью применения метформина (850 мг х 2 раза в день) в предупреждении диабета второго типа, причём группа пациентов на метформине не меняла привычного образа жизни. В целом риск развития СД 2 типа снизился на 58% у лиц, изменивших образ жизни (диета плюс физические нагрузки), и на 31% — у лиц на метформине. При анализе подгрупп, входивших в исследование, оказалось, что наиболее эффективно метформин снижал риск развития диабета второго типа у людей в возрасте до 45 лет, а также у лиц с выраженным ожирением. В этих подгруппах риск СД 2 типа уменьшался на 44-53% — даже без изменения привычного образа жизни.

В китайском исследовании показана ещё более высокая эффективность метформина (250 мг х 3 раза в день) в профилактике СД 2 типа. Так, через 3 года риск развития диабета второго типа у лиц, получавших метформин, снизился на 77%.

-Среди дополнительных эффектов метформина специалисты называют кардиопротективный, то есть защищающий сердце. Хотелось бы узнать об этом подробнее.

 В самом деле, в настоящее время метформин, предложенный более полувека назад в качестве средства для лечения СД 2 типа, широко внедряется в смежные области медицины: кардиологию, гепатологию, ревматологию, гинекологию. Основанием для этого служат так называемые плейотропные эффекты данного лекарственного препарата, сочетающиеся с хорошим профилем безопасности.

Напомним, что гипергликемия и лежащая в основе развития СД 2 типа инсулинорезистентность — это мощнейшие и независимые факторы, которые приводят к микро- и макрососудистой патологии. Недаром большинство больных СД 2 типа погибают от сердечно-сосудистых катастроф. Современная диабетология нацеливает не только на достижение оптимального гликемического контроля, но и на агрессивное воздействие на артериальное давление и липиды крови, чтобы устранить негативные возможности влиять на формирование или прогрессирование атеросклероза.

И снова в исследовании UKPDS было достоверно доказано, что метформин существенно лучше влиял на снижение смертности или частоту сосудистых осложнений в сравнении с инсулином и производными сульфонилмочевины при сходных значениях гликированного гемоглобина. Эти данные позволили рекомендовать метформин в качестве первого выбора не только в лечении гипергликемии, но и в улучшении прогноза у больных СД 2 типа в отношении кардиозащиты.

- В последнее время медики всё чаще обсуждают возможную роль метформина в защите от злокачественных новообразований. Что можно сказать по этому поводу?

- В текущем десятилетии, действительно, появились данные, которые, по оценке известного онколога, профессора Л.М.Берштейна (Санкт-Петербург), «связали в новом контексте в тесный узел слова «метформин и рак».

Есть основания полагать, констатирует он, что нарушенная толерантность к глюкозе и инсулинорезистентность сохраняют свое значение в качестве факторов повышенного онкологического риска. С другой стороны, у онкологических больных, страдающих диабетом (в первую очередь 2 типа), риск смерти при прочих равных условиях более высок, чем у лиц без диабета, что подтвердил и недавний мета-анализ 23 публикаций по этой проблеме.

В ряде работ зарубежных учёных сделано заключение о том, что у больных СД 2 типа, получавших хотя бы то или иное время метформин, относительный риск развития злокачественных новообразований по сравнению с больными, не использовавшими этот препарат, значимо снижается, причём тем больше, чем длительнее приём препарата. Например, в работе G.Libby применение метформина большой группой лиц с диабетом (свыше 4000 человек) при 10-летнем наблюдении привело к уменьшению у них на 37% риска развития не только всех новообразований en masse, но и в равной степени опухолей лёгких, толстой кишки и молочной железы, что даёт пищу для последующего анализа причин и механизмов действия этого эффекта.

Учёные намерены продолжать дальнейшую проверку метформина в клинической онкологии. В частности, во второй половине 2009-го — начале 2010 года, под эгидой Национального института здоровья США, начато 10 клинических испытаний, связанных с оценкой биологических эффектов и результатов использования метформина при раке молочной железы, предстательной железы, почки и т.д. на разных этапах течения и лечения этих заболеваний. Осмысление данных исследований — ещё впереди.

- Сегодня экономические аспекты лечения и профилактики СД приобретают всё большую актуальность. Как можно оценить в этом плане применение метформина?

- Высокая эффективность и безопасность метформина, а также экономическая целесообразность назначения — с учётом защиты от сердечно-сосудистых осложнений — и привели данный препарат, как уже отмечалось, к первой линии в фармакотерапии СД 2 типа во всём мире.

Трудно переоценить экономическую эффективность и от профилактики СД 2 типа. Так, по данным, приведённым недавно директором Института диабета ЭНЦ, профессором М.В.Шестаковой, предупреждение развития СД 2 типа и его осложнений позволит не только увеличить численность здорового трудоспособного населения, но и сэкономить от 20 до 30 тысяч долларов на 1 больного в год.

Понятно, что для эффективного осуществления программы профилактики диабета 2 типа в России недостаточно проводить скрининг только в группах повышенного риска — необходим, по её определению, системный популяционный подход. Это позволит реально оздоровить население страны и существенно увеличить продолжительность жизни людей.

Оригинал статьи можно найти на Официальном сайте газеты ДиаНовости