229 дней, 17 часов, 28 минуты

До всемирного дня диабета!

Диафорум: Новые подходы к терапии СД 2 типа

Каким же должен быть cовременный сахароснижающий препарат для больных СД 2 типа?

Чтобы оценить в полной мере уникальные возможности данного препарата, стоит ещё раз напомнить о том, что диабет 2 типа — это многофакторное заболевание, в основе которого лежат инсулинорезистентность и снижение функции бета-клеток с их последующей гибелью, приводящие к гипергликемии. Именно эти «поломки» в организме больных СД, как указала д.м.н., профессор Марина Шестакова, возглавляющая Институт диабета ЭНЦ, и являются пусковыми механизмами развития многих бед в их последующей жизни — артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, дислипидемии, что реально увеличивает риск смертности в несколько раз.

Увы, многие пациенты на собственном опыте убедились в том, что по мере увеличения «стажа» диабета уровень систолического АД постоянно повышается. А известно им, что, напротив, снижение уровня САД, к примеру, на 5,6 мм рт.ст. приводит к уменьшению вероятности смерти от сердечно-сосудистых заболеваний на 18%! Ещё такой существенный момент: около 80% больных СД 2 типа имеют избыточный вес и ожирение, что также отрицательно сказывается на качестве и продолжительности их жизни. А вот стойкое уменьшение массы тела у пациентов значительно улучшает прогноз жизни.

Как показало 13-летнее наблюдательное исследование STENO-2, только многофакторный подход, направленный на нормализацию гликемии, липидного обмена, АГ, уменьшение массы тела приводит к снижению общей смертности на 46% и сердечно-сосудистой смертности на 57%. Но ведь подобный подход требует назначения большого количества препаратов различных групп: сахароснижающих, гипотензивных, гиполипидемических и т.п., что уменьшает, как говорят медики, комплаентность, то есть приверженность к лечению, пациентов, увеличивает вероятность побочных эффектов, значительно удорожает лечение.

Каким же должен быть cовременный сахароснижающий препарат для больных СД 2 типа? Он должен, напомнила докладчик, обеспечивать эффективный долгосрочный гликемический контроль при низком риске гипогликемий, не вызывать прибавку (а лучше — содействовать снижению) массы тела, не воздействовать негативно на сердечно-сосудистую систему, а в идеале — обладать способностью её защиты, иметь возможность сохранять и даже восстанавливать секреторную функцию бета-клеток. Ещё несколько лет назад препарат, обладающий комплексом таких свойств, казался фантастикой. Сейчас, с освоением так называемого «инкретинового эффекта» при создании инновационных лекарств, ситуация изменилась. Первым аналогом глюкагоноподобного пептида 1, сохранившим уникальные свойства нативного ГПП-1, а также обладающим пролонгированным суточным действием, стал препарат Виктоза® (лираглутид).

Молекула этого препарата была синтезирована с применением генно-инженерной технологии и на 97% соответствует нативному ГПП-1 человека. Эффективность и безопасность лираглутида доказана международной многоцентровой программой исследований LEAD™, включавшей 6500 пациентов, из которых около 4,5 тысяч получали инновационный препарат. Оценивалось действие лираглутида как при монотерапии, так и в сочетании и в сравнении с основными классами сахароснижающих препаратов.

В результате доказан выраженный сахароснижающий эффект лираглутида (снижение HbA1c в среднем на 1,6 %), превышающий таковой у основных групп сравнения. Почти 2/3 больных, получавших этот препарат, достигли целевого уровня менее 7%. Примечательно, что улучшение уровня HbA1c отмечалось при различных исходных значениях этого показателя. Максимальное снижение данного параметра составило 2,74% у больных с исходным HbA1c более 9,5% в группе, где Виктоза® добавлялась к монотерапии метформином.

Лираглутид снижал как прандиальную, так и постпрандиальную гликемию, делая гликемический профиль более «плоским»; при этом, обладая глюкозозависимым эффектом, практически не вызывал гипогликемий.

В исследовательской программе LEAD лираглутид приводил к значимому снижению веса как при монотерапии, так и в комбинации с пероральными сахароснижающими препаратами. Потеря веса за счёт жировой ткани составила в среднем от 2 до 7 кг, происходила в первые 3-4 месяца лечения и поддерживалась на достигнутом уровне в течение 2-х лет. При этом динамика массы тела зависела от исходного ИМТ и была максимальной у пациентов с выраженным ожирением.

Были получены интересные данные по снижению систолического АД на 6,6 мм рт.ст. на фоне лечения лираглутидом. Данный эффект достигнут уже через одну неделю лечения и не зависел от снижения массы тела. И это не единственный положительный эффект препарата в отношении сокращения сердечно-сосудистых рисков. На животных моделях выявлено кардиозащитное действие лираглутида в виде уменьшения зоны экспериментального инфаркта, улучшения сократительной способности миокарда, увеличения выживаемости животных.

Относительно функции бета-клеток у пациентов используется расчётная модель оценки гомеостаза, рассчитываемая математически по уровню глюкозы и инсулина плазмы натощак. Так вот на фоне лечения лираглутидом данный показатель улучшался на 40-71%, что превышает эффект сенситайзеров.

Согласно данным доказательной медицины, заключила профессор Шестакова, в новом проекте Консенсуса совета экспертов Российской ассоциации эндокринологов по инициации и интенсификации терапии СД 2 типа предусмотрена как монотерапия лираглутидом (вариант начального лечения при избыточной массе тела), так и его использование в комбинированной терапии с метформином и другими лекарственными средствами.

В реальной клинической практике

Огромный интерес у московских врачей вызвал разбор случаев использования препарата Виктоза® у больных СД 2 типа в реальной клинической практике, проведённый д.м.н., профессором Гагиком Галстяном (ЭНЦ). «В нашем отделении 15 пациентов принимают сейчас этот препарат, — сказал он, — я выбрал троих»…

Клинический случай 1: пациент 52 лет, предприниматель, СД 2 типа в течение 5 лет. На момент осмотра уровень гликемии натощак 12,6 ммоль/л, гликированного гемоглобина 9,1%, индекс массы тела — 36,2 кг/м2.

Сахароснижающая терапия не носила у него систематического характера, представляя собой смену одних таблетированных препаратов на другие. В течение последних двух месяцев пациент по рекомендации врача получал метформин по 1000 мг 2 раза в сутки. Из особенностей образа жизни следует отметить непредсказуемый график работы, интенсивную двигательную активность 2 раза в неделю (игра в большой теннис). Исходя из того, что пациент нуждался в усилении сахароснижающей терапии, а также с учётом его пожеланий снизить вес и иметь максимально упрощённую схему лечения, была предложена комбинация метформина с препаратом Виктоза®.

Действительно, назначение лираглутида не могло существенно повлиять на привычный образ жизни, поскольку инъекция препарата осуществляется один раз в сутки, она не привязана к приёму пищи, не требует дополнительных измерений уровня гликемии и не сопряжена с риском развития тяжёлых гипогликемий.

Было назначено 0,6 мг препарата Виктоза® п/к 1 раз в сутки в течение первых 7 дней, с последующей титрацией дозы до 1,2 мг/сут. в течение недели и далее 1,8 мг/сут. (Оптимизация дозы осуществлялась с учётом исходно высокого уровня НbА1с у пациента и согласно данным исследований LEAD, где было показано, что вероятность достижения целевого уровня при дозе препарата Виктоза® 1,8 мг выше, чем при дозе 1,2 мг/сут.) Снижение уровня гликемии натощак до 8,6 ммоль/л было отмечено в течение первой недели, далее она составила через 2 недели 6,8 ммоль/л и через 8 недель — 5,4 ммоль/л. Показатель НbА1с снизился на 2,4% и составил через 6 месяцев 6,7%, что соответствует целевому уровню, принятому как стандартами лечения в нашей стране, так и международными стандартами. Динамика снижения массы тела за 6-месячный период наблюдения составила 8 кг (118 кг — исходно, через 6 месяцев — 110 кг), что составляет более 5% от исходного веса.

Больной отмечал значительное снижение аппетита, отсутствие каких-либо неприятных ощущений со стороны желудочно-кишечного тракта, возможность длительных перерывов в приёме пищи в течение дня без последующего переедания.

Данный клинический случай демонстрирует значимый сахароснижающий потенциал препарата Виктоза® и согласуется с данными исследований LEAD. Дополнительным преимуществом комбинации метформина и препарата Виктоза® для этого пациента явилось то, что существенное снижение гликемии не сопровождалось развитием гипогликемических эпизодов. Немаловажно отметить также, что, наряду со снижением уровня НbА1с, уменьшилась масса тела более чем на 5% от исходного показателя, что в целом улучшает прогноз пациента в отношении риска сердечно-сосудистых заболеваний.

Клинический случай 2: пациентка 62 лет, пенсионерка, диабет в течение 10 лет, уровень НbА1с 8,2% на фоне комбинированной терапии метформин 3000 мг + гликлазид 90 мг/сут., индекс массы тела — 29,8 кг/м2 , артериальная гипертония в течение 20 лет, уровень АД — 164/90 мм рт.ст., принимает антигипертензивную терапию 3 препаратами, перенесла инфаркт миокарда, уровень липидов — в пределах целевых значений на фоне приёма антилипидемических препаратов.

Больной были предложены два варианта оптимизации терапии: 1 — добавление инсулина длительного действия на ночь, 2 — добавление к лечению препарата Виктоза®. Выбор был сделан в пользу применения препарата Виктоза®, с учётом опасений пациентки в отношении прибавки массы тела. Учитывалась также высокая вероятность снижения уровня гликемии при комбинации препарата Виктоза® и получаемой пациенткой сахароснижающей терапии, а также возможное влияние нового препарата на показатели систолического артериального давления.

Схема титрации — Виктоза® 0,6 мг в течение первой недели, далее 1,2 мг подкожно 1 раз в сутки. Уровень НbА1с через 3 месяца составил 7,3% , без существенной динамики массы тела, показатели АД уменьшились до 146/86 мм рт.ст. (в среднем динамика САД составила 18 мм).

Данный клинический случай показывает возможности комбинированной терапии препаратом Виктоза® с пероральными сахароснижающими препаратами. Снижение гликированного гемоглобина составило 0,9%, что можно определить как существенное — с учётом длительности заболевания и проводимой ранее сахароснижающей терапии. Наиболее значимым в данном случае — с точки зрения прогноза макрососудистых осложнений — явилось улучшение показателей артериального давления, отсутствие прибавки массы тела и развития гипогликемических эпизодов.

Клинический случай 3: пациент 56 лет, частный предприниматель, диабет в течение 8 лет. В анамнезе — острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) без нарушения речи, с умеренным нарушением моторной функции правой половины тела.

В период реабилитации после ОНМК пациенту была назначена интенсивная инсулинотерапия в течение 6 месяцев, на фоне которой была отмечена прибавка массы тела на 6 кг. В последующем пациент переведён с инсулинотерапии на комбинированную терапию эксенатидом (Баета®) и таблетированными сахароснижающими препаратами, однако в связи с развитием непереносимости препарата Баета® (тошнота, рвота) была проведена замена этого препарата на ситаглиптин.

На момент осмотра пациент принимал сахароснижающую терапию: глимепирид 6 мг/сут., пиоглитазон 30 мг/сут., ситаглиптин 100 мг/сут. Гликированный гемоглобин составлял у него 8,2%, индекс массы тела — 38,6 кг/м2 . Показатели артериального давления и липидов крови — в пределах целевых значений на фоне приёма двух антигипертензивных препаратов и антилипидемической терапии.

В данном случае целью лечения является улучшение гликемического контроля и уменьшение массы тела. Соответственно, после обсуждения с пациентом вариантов дальнейшей оптимизации терапии, была выбрана комбинация Виктоза® + глимепирид. Отменён приём ситаглиптина (ввиду нецелесообразности сочетания лираглутида с ингибитором ДПП-4), а также пиоглитазона, учитывая наличие периферических отёков. Снижение гликемии натощак за 4-х- недельный период наблюдения составило в среднем 2,4 ммоль/л, масса тела уменьшилась на 2 кг. Динамическое наблюдение продолжается.

… В завершение участники провели интерактивное обсуждение мнений аудитории по поводу того, когда, кому и как назначать препарат Виктоза®, который всё увереннее входит в жизнь российских пациентов с СД 2 типа, придавая ей новое качество, обеспечивая лучший прогноз.

Оригинал статьи можно найти на Официальном сайте газеты ДиаНовости