Диафорум: В чем формула успеха

Глубоко символично, что детские эндокринологи и педиатры Москвы собрались на проходившую в середине ноября II городскую научно-практическую конференцию «Эндокринологические аспекты в педиатрии» в том здании, которое стало синонимом любви и добрых чувств к детям, — в Московском детском музыкальном театре им. Наталии Сац. Ведь врач, лечащий ребенка с диабетом, может добиться успеха лишь в том случае, если он любит своего маленького пациента и искренно желает ему полноценной взрослой жизни, не омраченной тяжелыми осложнениями. А еще в формулу успеха входит качественная медицинская помощь, которую обеспечивают современные технологии…
Вначале — немного статистики, которую донесла до врачебной аудитории главный детский эндокринолог столицы Ольга Духарева. На учете в Москве состоят 1830 детей и подростков с СД. Причем в последнее время «сахарная» болезнь настигает подростков в два раза чаще, чем это было еще не так давно.
Вместе с тем наметилась и общая позитивная тенденция: идет снижение среднего уровня гликированного гемоглобина — главного показателя компенсации углеводного обмена. И этому есть логичное объяснение: все дети и подростки в Москве получают только высокоочищенный генно-инженерный инсулин и инсулиновые аналоги (так, аналогами ультракороткого действия пользуются 85% маленьких пациентов, аналогами продленного действия — 92%). В их распоряжении — лучшие средства введения инсулина и самоконтроля, методики обучения управлению диабетом.

О НОВЕЙШИХ ДОСТИЖЕНИЯХ…

… в детской диабетологии сообщил заведующий отделением Республиканской детской клинической больницы (РДКБ) Игорь Волков. Но вначале он обратил внимание присутствующих на изменение стандартов компенсации углеводного обмена, которое было принято на проходившем в сентябре 2007 года 33-м конгрессе Международного общества по диабету у детей и подростков (ISPAD).
Если раньше считалось, что гликированный гемоглобин должен быть равен или менее 7%, глюкоза крови натощак (ГКН) — 5,6 ммоль/л и через два часа после еды — 8 ммоль/л, то теперь эти показатели выглядят так: HbA1c равен или менее 8%, ГКН — 5,6 ммоль/л и после еды — 10 ммоль/л.
Врачи хорошо знают, что достижение целевого уровня гликемии у детей и подростков, особенно в пубертатном возрасте, — сложнейшая, требующая выполнения строго определенных условий задача, так что теперь попасть в измененные «мишени» становится более реально. Конечно, с одной стороны, чем лучше компенсация диабета, тем меньше потенциальных угроз для развития поздних осложнений, и это прекрасно подтвердило знаменитое исследование DCCT. Но, с другой стороны, известно также: чем ближе пациент к целевым показателям компенсации, тем больше у него риск возникновения опасных гипогликемических состояний.
А вот данные по отделению диабетологии РДКБ.
Если в 1994 году лишь 11% юных пациентов (примерно каждый десятый!) достигали гликированного гемоглобина равным или менее 8%, то в 2007 году — это уже 55% детей и подростков (каждый второй!). Но не будем забывать о том, подчеркнул Игорь Эдуардович, что вторая половина пролеченных детей все еще остается под риском развития тяжелых осложнений диабета!
В последние годы в российской детской диабетологии активно внедрялись инсулиновые аналоги и более совершенные схемы введения инсулинов, стали устанавливаться помпы, включая первую в мире систему с постоянным мониторированием глюкозы в режиме реального времени, использовались средства самоконтроля на новом качественном уровне и инновационные методы наблюдения за больными, например, системы непрерывного мониторинга глюкозы крови. А впереди, как заключил доктор Волков, — новые, захватывающие дух перспективы: разработка альтернативных способов доставки инсулина, создание искусственной поджелудочной железы…

ОТДЕЛЬНО — О САМОКОНТРОЛЕ

Важный акцент в работе конференции был сделан на теме самоконтроля диабета типа 1 у детей и подростков, без чего невозможен прогресс в лечении заболевания. И слово здесь было предоставлено признанному авторитету в этой области — заведующей отделением сахарного диабета Института детской эндокринологии ЭНЦ Росмедтехнологий, профессору, доктору медицинских наук Тамаре Кураевой.
И снова в центре внимания оказался вопрос о показателе гликированного гемоглобина, этом, как его называют, «золотом стандарте» при оценке компенсации углеводного обмена. Но является ли этот метод, уточнила докладчик, абсолютной информацией для врачей?
Доля детей, имеющих средний уровень гликированного гемоглобина менее 8%, напомнила она, все же невелика, если обратиться к результатам скрининга, проведенного мобильным «Диабет-Центром» в ходе его экспедиций по 26 регионам России, Следует признать: там положение хуже, чем в Москве. Среди причин плохой компенсации СД — возрастные особенности ребенка или подростка, психологические проблемы, а также редкие измерения гликемии в домашних условиях из-за недостатка средств и знаний.
Но вот парадокс — в Швеции, где поголовно у всех пациентов есть глюкометры, те же невеселые результаты. Что это — всеобщая «усталость» детей от самоконтроля? Но ведь никто не отменял бесспорных преимуществ самоконтроля в достижении компенсации диабета, во вполне осязаемом повышении качества жизни!
Между тем врачам-диабетологам известен тот факт, что при одном и том же уровне гликированного гемоглобина у пациента с СД типа 1 показатели гликемии могут значительно различаться в течение суток. Поэтому, подчеркнула Тамара Леонидовна, мы ориентируемся не только на уровень HbA1c, ведь суточный разброс в измерениях сахара крови (при компенсации по гликированному гемоглобину) может в итоге дать реальную картину субкомпенсации. Резкие перепады гликемии оказывают негативное воздействие на окислительный стресс, провоцирующий, например, развитие диабетической нейропатии.
На этом фоне очевидна роль непрерывного суточного мониторирования глюкозы крови с помощью прибора CGMS, который можно применять у пациентов в любом возрасте, даже у недоношенного ребенка в первые дни его жизни. Результаты 72-часового, через каждые 5 минут, измерения гликемии показывают огромный разброс колебаний (включая и скрыто протекающие гипогликемии), то есть тот нестабильный диабет детского возраста, который имеется на практике.
Резюмируя преимущества системы непрерывного мониторирования гликемии, докладчик отметила: не подменяя измерений гликированного гемоглобина и самоконтроля, она помогает:
- оптимизировать подбор дозы инсулина, если есть скрытые гипогликемии;
- оценить амплитуду колебаний гликемии (точнее, чем показатель HbA1c);
- выявить бессимптомные гипогликемии;
- проводить научные исследования.
Что касается ежедневного самоконтроля, то здесь количество измерений в сутки должно быть, как правило, не менее 4 раз, в том числе обязательно перед сном, чтобы оценить риск ночных гипогликемий, и до 8 раз и более — при декомпенсации СД, физических нагрузках, стрессах и т.д.
Современные требования к глюкометрам таковы: точность измерений, затрачиваемое время, объем капли крови, размер и дизайн прибора, простота кодирования, наконец, безопасность использования и надежность измерения. А какие факторы влияют на точность определения глюкозы крови со стороны пользователей?
Это недозаполнение кровью тест-полоски, несоблюдение срока годности и условий хранения тест-полосок, а главная проблема — кодирование (калибровка) глюкометра. По данным проведенного исследования, каждый шестой пациент совершает ошибки при кодировании своего глюкометра. Неправильно кодированный прибор становится причиной погрешности при измерении уровня глюкозы крови, достигающей порой 43% и, естественно, влияет на назначение дозы инсулина — до 5 ЕД на инъекцию.
Для детей, отметила Тамара Леонидовна, это большая ошибка, для маленьких детишек — просто огромная! В этой связи особую значимость приобретает глюкометр нового поколения Contour TS c инновационной технологией без кодирования. Его использование обеспечивает точные результаты тестирования за считанные секунды и помогает избежать ошибок, связанных с неправильным кодированием.
В заключение своего выступления профессор Кураева привела убедительные результаты исследования среди детей московской популяции, подтвердившие тесную взаимосвязь динамики уровня гликированного гемоглобина и распространенности осложнений СД. С 1994-го по 2004-й год средний уровень HbA1c снизился у них на 1,5%, что привело к сокращению риска осложнений в 2-3 раза.

МЕТОДИКИ И ПРОГРАММЫ

Московские врачи из известных стационаров поделились на конференции передовым клиническим опытом работы с больными детьми и подростками.
Например, доклад заведующей эндокринологическим отделением Морозовской детской городской клинической больницы Елены Петряйкиной был посвящен вариантам течения СД типа 1 и клиническому значению контроля нарушений углеводного обмена в практике детского эндокринолога. А врач того же отделения Екатерина Пронина представила в своем сообщении более чем 40-летний опыт Морозовской больницы в лечении у детей и подростков диабетического кетоацидоза (ДКА) — этого наиболее тяжелого острого осложнения СД типа 1 (с 1964-го по 2006 год здесь пролечено 2 тысячи детей с комой).
Дело в том, что в стенах больницы разработана авторская методика лечения ДКА, которая отличается от общепринятой стандартной методики и является, по данным показателей работы отделения, более эффективной. Хотелось бы отметить, что этот опыт был также доложен на упомянутом выше конгрессе ISPAD в Берлине и принят к рассмотрению при выработке дальнейших рекомендаций этой международной организации.
… На одном из пленарных заседаний рассматривалось наступление на детскую среду традиционно взрослых заболеваний (таких, как артериальная гипертензия, нарушенная толерантность к глюкозе или СД типа 2, абдоминально-висцеральное ожирение, дислипидемия…). Отмечалось, что всё чаще можно столкнуться с трактовкой диагноза «метаболический синдром» (МС) у детей школьного возраста.
Интересна работа, проведенная сотрудниками кафедры детских болезней педиатрического факультета РГМУ на базе Морозовской больницы. Она ставила целью установить у детей с ожирением характер и частоту взаимосвязей между обменными и регуляционными нарушениями, свойственными метаболическому синдрому.
Обследовалось 83 ребенка в возрасте от 7 до 17 лет. В результате было зафиксировано, что у детей с ожирением часто встречаются сопутствующие метаболические нарушения и АГ — составные компоненты метаболического синдрома — с характерной закономерностью прямо пропорционального нарастания количества и частоты распространенности других облигатных компонентов МС в зависимости от степени ожирения. Более чем у трети участников (33 пациента, или 39,7%) выявлено наличие трех-четырех признаков, характерных для метаболического синдрома.
Таким образом, учитывая значительную опасность развития сердечно-сосудистых осложнений, снижающих качество жизни и ведущих к инвалидизации, особую актуальность приобретают разработка и внедрение в педиатрии диагностических и профилактических программ.
Эти программы, подчеркивалось на конференции, должны быть направлены на раннее выявление и предотвращение развития как самого метаболического синдрома, так и его вероятных осложнений у ребят из группы риска.

«ДАВАЙТЕ ВМЕСТЕ ЛЕТАТЬ!»

На конференцию были приглашены также руководители общественных организаций, занимающихся детьми и молодыми людьми с диабетом. Ведь в конечном счете всё, что там обсуждалось — достижения и острые проблемы, нацелено именно на юных пациентов с СД.
- Мне было чрезвычайно интересно услышать обо всех новинках в области детской диабетологии, — отметила председатель совета «Диабетического содружества» (ДиаС) Антонина Нестеренко из города Волжский Волгоградской области. — Ведь основное направление в нашей работе — информационно-просветительское. Так что я, в свою очередь, постараюсь донести до каждого нашего участника ценную информацию, полученную здесь, в Москве. Особенно нас интересует тема самоконтроля, широко освещенная доктором Кураевой. У нас действует школа для ребят с СД, которую ведет детский эндокринолог; занятия проходят в интерактивном ключе, с использованием викторин, игровых моментов. Каждому члену ДиаС до 18 лет мы выдаем бесплатно глюкометр. И, надо сказать, у наших ребят идет улучшение течения СД.
Еще наша собеседница — частый гость в редакции «ДиаНовостей», где обычно она закупает только что вышедшие книжки по диабету. На протяжении целого года организация из Волжского участвует в межрегиональных и региональных выставках, и на ее стенде всегда можно узнать много познавательного и по части медицины, и по проведению различных благотворительных акций для детей и молодежи с диабетом.
«Мы должны идти в ногу со временем, наполнять себя новыми знаниями, — поясняет свою позицию Антонина Андреевна. — Помните, как кто-то сказал на этой конференции: ум — как парашют, пока не откроешь — он не летает. Так давайте же вместе летать!»

Ольга Трофимова

Оригинал статьи можно найти на Официальном сайте газеты ДиаНовости