121 дней, 18 часов, 37 минуты

До всемирного дня диабета!

ДИАФОРУМ: В ФОКУСЕ ВНИМАНИЯ — ДЕТИ И ПОДРОСТКИ

… По состоянию на середину 2009 года уже 2 703 950 пациентов с диабетом во всём мире использовали инсулиновый аналог НовоРапид® каждый день. Такую цифру назвал в приветственном слове директор отдела маркетинга, медицинского отдела и отдела по связям с общественностью компании Ново Нордиск Питер Ульскьолд.

Это показывает, насколько эффективен, безопасен и удобен препарат, спектр применения которого, действительно, всеобъемлющ: это СД и 1, и 2 типов, в педиатрии и у пожилых пациентов, при беременности и в период грудного вскармливания, в инсулиновых помпах… Кстати, если в России помповая инсулинотерапия только набирает обороты, то, например, в США 50% продаж современного инсулина НовоРапид® связано с использованием помп.

С тех пор, как в конце минувшего столетия учёный Йенс Бранге создал молекулу, обеспечивающую достоверное улучшение гликемии у пациентов с СД, за счёт значительно более быстрого начала и более короткого общего действия в сравнении с генно-инженерными человеческими инсулинами. С тех пор накоплен большой опыт и получена масса клинических данных, которые подтверждают как уникальность действия препарата НовоРапид®, так и преимущества оптимальной комбинации Левемир® (детемир — инсулиновый аналог пролонгированного беспикового действия) + НовоРапид® при базис-болюсном режиме терапии, в том числе у детей и подростков.

Об этом убедительно говорил на конференции медицинский директор Российского представительства компании Ново Нордиск Николай Лебедев. Именно данная комбинация, о чём свидетельствуют результаты многих исследований, улучшает долгосрочный гликемический контроль при низком развитии гипогликемий и меньшем влиянии на массу тела. Новые экспериментальные и клинические данные говорят также о том, что Левемир® имеет превосходные показатели по молекулярной безопасности.

Цели и реальность

- Когда 40 лет назад я начинала работать и готовилась к защите кандидатской диссертации, — вспоминала в своём докладе д.м.н., профессор Валентина Петеркова, возглавляющая Институт детской эндокринологии ЭНЦ, — наши пациенты с диабетом, заболевшие в детстве, проживали в среднем 18 лет; они получали животные инсулины, и в лучшем случае один раз в месяц им делали анализ крови в лаборатории. Уже потом, с течением десятилетий, появились шприц-ручки, что значительно облегчило жизнь больных, совершенствовались методы самоконтроля, открывались новые инсулины — вначале человеческие генно-инженерные, а затем, наконец, инсулиновые аналоги. Нет никаких сомнений в том, что аналоги — это лучшее, что может предложить пациентам с СД современная диабетология и по достижению компенсации, и по качеству жизни. И сегодня ставится задача: дети, заболевшие диабетом, должны прожить такую же жизнь по продолжительности и качеству, как и здоровые люди.

В настоящее время почти 100% российских детей и подростков, отметила докладчик далее, получают инсулиновые аналоги. Что касается риска развития сосудистых осложнений, то он напрямую зависит от степени компенсации СД. Как показало исследование DCCT, где была большая группа подростков, когда гликированный гемоглобин достигает уровня 10-11-12%, вероятность поражения глаз, почек, нервов возрастает в разы; когда же показатель держится на отметке 8%, такой риск невелик, лишь после 8% картина начинает резко меняться. Так, может, не стоит быть столь категоричными, добиваясь строго нормальных «сахаров»?..

Как подтверждает доказательная медицина, чем ниже показатель гликированного гемоглобина (если он уже менее 7%), тем больше возрастает риск гипогликемий. Известно также, что при одинаковом уровне HbA1c показатели гликемии в течение суток могут значительно различаться. Безусловно, для сосудов плохо, когда всё время высокие «сахара», но ещё более опасны, с точки зрения развития сосудистых осложнений, большие перепады уровней сахара крови в течение дня.

Вот как выглядят сформулированные докладчиком проблемы инсулинотерапии у детей первых лет жизни (1) и у детей пубертатного возраста (2):

1 — это повышение чувствительности к инсулину; непостоянный, меняющийся аппетит; частые «перекусы» в течение дня; необходимость подстраиваться к режиму питания ребёнка; трудности клинической диагностики гипогликемий; разная потребность в базальном инсулине; психологические проблемы с инъекциями.

2 — это появление «феномена утренней зари»; усиление аппетита под воздействием половых гормонов; риск нарушения пищевого поведения (нередко с большим употреблением «фаст-фуда»); нерегулярные «перекусы», зачастую с переносом их на поздние вечерние часы; усиление спортивных нагрузок.

Отсюда можно проследить рациональные предпосылки к изменению целевых уровней лечения в разные возрастные периоды: до 6 лет — высокий риск и подверженность гипогликемиям; 6-12 лет — риск «гипо» и относительно низкий риск развития осложнений; 13-19 лет — риск тяжёлых «гипо» и особенности пубертата.

Согласно данным контрольных обследований, проведенных мобильным «Диабет-Центром» по регионам России, средний уровень гликированного гемоглобина у наших детей и подростков — 9,77 ± 2,30% (мы чуть хуже европейских стран, как прокомментировала Валентина Александровна, но по некоторым регионам у нас есть показатели лучше, чем у них).

Приходится констатировать: несмотря на все достижения сахароснижающей терапии, у российских юных пациентов не удаётся получить идеальной компенсации. Так, HbA1c ≤ 7,5% — лишь у каждого пятого ребёнка (21,1%); в то же время HbA1c ≥ 9% — у 55,4% детей и 65,8% подростков. К тому же фактическая распространённость осложнений СД среди подростков оказывается выше регистрируемой в полтора-два раза. Так, если МАУ по регистру зафиксирована у 15,7% подростков, то по скринингу она встречается у 35% (а после 10 лет каждый второй ребёнок имеет МАУ) — тревожная в целом тенденция!

Если взять отдельно популяцию московских ребят, то здесь более отрадная картина. Средний показатель гликированного гемоглобина — 8,6%, то есть равен показателю европейских стран и ниже, чем в среднем по России. Благодаря применению в последние годы современных сахароснижающих средств неуклонно снижается у них и кривая осложнений СД.

Говоря о распространённости детского диабета, докладчик отметила: в среднем за 30 лет она удваивается. Коэффициент заболеваемости в России — средний, как в Европе; кстати, самый высокий отмечен в Финляндии (причины этого пока не разгаданы), а самый высокий у нас (21,4 на 100 тысяч детского населения) — в Вологде. В ХХI веке впервые у детей стал диагностироваться СД 2 типа. При втором типе, возникшем до 20 лет, смертность в два раза выше, чем при его дебюте после 20 лет, и в три раза выше, чем у лиц, не страдающих диабетом. Вот такая грустная статистика!

Зачем нужен консенсус

Одной из важнейших задач участников конференции стало обсуждение проекта Российского консенсуса по терапии сахарного диабета у детей и подростков.

Зачем нужно принятие такого документа? Как напомнила профессор Петеркова В.А., существуют консенсус мирового сообщества ISPAD — 2000 и его обновлённый нынешней осенью вариант ISPAD — 2009, а также американское руководство по ведению диабета у детей и подростков, принятое ADA, где, в отличие от рекомендаций ISPAD, предлагаются целевые значения лечения с подразделениями по возрастам (до 6, 6-12, 13-19 лет).

Вырабатываемые российские рекомендации, опираясь на мировую практику и в то же время учитывая наши собственные условия и специфику, призваны стать ориентиром для врачей при определении целевых значений лечения для разных групп пациентов и их возрастных категорий.

Что касается инсулинотерапии, то здесь, как подчеркнула Валентина Александровна, значимы следующие моменты. Во-первых, интенсифицированная терапия. Во-вторых, препаратами выбора являются аналоги инсулина ультракороткого и пролонгированного беспикового действия. В-третьих, необходимость наличия запасов инсулина в домашних условиях. И отдельный вопрос: как передавать больных подросткового возраста во взрослую сеть.

Словом, актуальность и нужность принятия отечественного консенсуса налицо. Вот как оценивают этот шаг сами участники конференции.

- Сейчас мы подошли к такому моменту, когда каждый врач действует по собственным схемам, без чётких критериев того, к чему же следует стремиться, — отмечает главный детский эндокринолог Москвы, к.м.н. Ольга Духарева. — Тем более, что накоплен колоссальный мировой опыт, подтверждающий: максимальное достижение компенсации СД, но с минимумом гипогликемических состояний продлевает и облегчает жизнь нашим пациентам. Но что же принять здесь за «золотую середину»? Вот почему так важно коллективное обсуждение детскими эндокринологами своих национальных критериев, нужных именно для наших детей, с определёнными возрастными нормативами!

Что касается инсулиновых аналогов, то они, безусловно, ставят рекорды, позволяя нам значительно приблизиться к естественному синтезу инсулина, как у человека без диабета, уйти от ненужных дополнительных «перекусов», к которым мы приучали больных детей, осуществить для них более физиологический жизненный ритм, приближая их образ жизни к образу жизни здоровых сверстников. Пролонгированные инсулины помогают убрать пики ночного действия, «короткие» — модернизировать инсулинотерапию на приёмы пищи, снизить риск гипогликемий в ночное время и в течение дня. Мы, врачи, просто счастливы, что работаем с этими современными инсулинами, достигая совершенно другого уровня жизни у наших пациентов!

- Мы ждали этот консенсус очень долго, примеряя свои возможности, свою работу к тем руководствам, которые уже есть в Европе и Америке, хотя наши стандарты всегда немного отличались от стандартов зарубежных, — говорит главный детский эндокринолог Новосибирска, к.м.н. Маргарита Коваренко. — И то, что в России, наконец, принимается такой программный документ, даёт невероятное облегчение нашего труда. Это чёткие цели и задачи, которые мы ставим перед нашими пациентами, и, в конечном счёте, — самые благоприятные перспективы улучшения здоровья целого поколения людей с СД.

- Сегодня в сфере диабетологии всё так быстро меняется, приходят новые методы терапии, и мы должны ясно представлять, что несут эти перемены, — считает главный детский эндокринолог Красноярского края, д.м.н. Татьяна Таранушенко. — Очевидно, что Российский консенсус позволит врачам иметь в своих руках инструмент, помогающий им работать чётко, последовательно, эффективно.

- Получая инсулиновые аналоги, наши дети имеют наиболее современные, наиболее качественные, наиболее безопасные и, соответственно, наиболее эффективные препараты, — констатирует главный детский эндокринолог Саратовской области, д.м.н. Михаил Свинарёв. — И я рад поздравить всех с 10-летним пребыванием на рынке инсулина НовоРапид®, внёсшего достойный вклад в улучшение компенсации у наших детей.

В отношении создания общероссийского консенсуса по ведению детей и подростков, больных СД, могу назвать этот шаг своевременным и абсолютно целесообразным. Не секрет, что пациентов с СД зачастую опекают в звене первичного здравоохранения. Такой документ, где будут даны конкретные алгоритмы и критерии лечения детей с диабетом, окажет действенную помощь не только эндокринологам, но и, в ещё большей степени, педиатрам, а в конечном итоге — послужит на благо всем нашим юным пациентам.

Ольга Трофимова