112 дней, 4 часов, 31 минуты

До всемирного дня диабета!

Диагноз: Как управлять кардиометаболическим риском

КАК УПРАВЛЯТЬ КАРДИОМЕТАБОЛИЧЕСКИМ РИСКОМ

«Кардиометаболический риск — опять новый термин, — может посетовать читатель «ДН», — оказывается, как сложно с этим СД типа 2!» В принципе всё как раз достаточно просто и абсолютно логично: отсутствие должного гликемического контроля у пациента со вторым типом неизбежно ведет к нарастанию риска сердечно-сосудистых осложнений; и напротив: стабильная компенсация углеводного обмена защищает больных от болезней сердца и сосудов.

Данной взаимосвязи и был посвящен симпозиум компании «Санофи-авентис груп» «Гликемический контроль и управление кардиометаболическим риском у пациентов с СД типа 2», прошедший на IV Всероссийском диабетологическом конгрессе.

Как дела с компенсацией СД

Но прежде чем перейти к основной теме, давайте попытаемся представить себе, так сказать, картину бедствия: как у нас, в России, обстоят дела с компенсацией сахарного диабета? И помогут здесь данные, приведенные в докладе директора Института диабета ЭНЦ, профессора Марины Шестаковой, открывшей симпозиум.
Недавно, в марте этого года, сообщила Марина Владимировна, независимая международная организация GFK проводила во всех федеральных округах России опрос, в котором суммарно были задействованы 315 врачей и 6333 пациентов с СД типа 2. Среди многих заданных им вопросов были, к примеру, такие:
- Проводятся ли у больных диабетом измерения гликированного гемоглобина и, если да, то как часто?
Если брать в целом, оказалось, что 41% пациентов («катастрофическая», по выражению докладчика, цифра!) вообще не проводят тесты на определение уровня HbA1c, причем для типа 1 — это 18% больных, для типа 2 — 47 (!) %. Частота измерений у «дисциплинированных» больных тоже особо не могла порадовать: нужные 4 раза в год пришлись лишь на каждого четвертого пациента.
- Определяет ли пациент уровень глюкозы самостоятельно?
«Да» ответили 71% пациентов и «нет» — 29%. Это опять же в целом, а если выделить больных со вторым типом, то негативный ответ здесь получен у 40%. Хотя, как известно, в России работают более 1000 «школ диабета», где учат самоконтролю, есть средства самоконтроля, а вот мотивации явно недостаточно.
- Как часто проводятся тесты по самоконтролю?
Не вдаваясь в подробности по группам пациентов, скажем, что их ответы варьировались в основном от «одного раза» в день до «одного раза» в неделю и даже в месяц.
Стоит ли удивляться тому, что компенсация диабета у российских больных СД типа 2 оставляет желать много лучшего. И если даже взять показатель HbA1c < 8%, то его имеют 42,6% таких пациентов, а у 57,4%, то есть более чем у половины, он превышает (и порой значительно!) 8%. Да, мы знаем о том, что в США и большинстве стран Европы также насчитывается две трети пациентов с неудовлетворительным контролем СД. Но мы знаем также, что, например, в Швеции, по данным их регистра за 2005 год, каждые 8 из 10 пациентов с СД типа 2 имеют показатель гликированного гемоглобина … менее 7%! Как удалось этого добиться?
Дело в том, что в этой стране, напомнила профессор Шестакова, с 1996 года работает программа государственного уровня по раннему назначению при втором типе диабета инсулинотерапии. А ранний, точнее — своевременный, перевод больных на инсулин позволяет добиться компенсации углеводного обмена и избежать сердечно-сосудистых осложнений. У нас же в этом деле — явно замедленная реакция, в результате только 14% пациентов с СД типа 2 получают все варианты инсулинотерапии. Между тем, согласно рекомендациям IDF, европейским и российским, начинать инсулинотерапию следует до прогрессирования плохого контроля (при уровне HbA1c > 7,5% на максимальных дозах пероральных сахароснижающих средств).
- При каком уровне гликированного гемоглобина назначается инсулин пациентам с СД типа 2?
Если суммировать ответы врачей, полученные в разных регионах, то появляется ужасающая цифра — свыше 9%. Вот где зарыт ключик к нашим грядущим победам над диабетом!
- Какой инсулин считать оптимальным для начала инсулинотерапии?
Больше всего положительных ответов — от 48% врачей — собрал инсулиновый аналог продленного действия — Лантус, обеспечивающий 24-часовой контроль гликемии.

И Лантус, и Апидра…

К моменту установления диагноза «сахарный диабет типа 2» у более половины пациентов есть осложнения на различных стадиях, предупредил профессор Александр Аметов (РМАПО). Нередко болезнь выявляют спустя годы и годы после её старта, когда остаются жизнеспособными лишь 50% бета-клеток поджелудочной железы. Известно также, что фаза медленного снижения функции бета-клеток составляет 2% в год и фаза быстрого снижения — 18% в год.
Мы часто ссылаемся на знаменитое британское проспективное исследование UKPDS, которое продолжалось 20 лет и представило действительно очень полезный опыт, заметил докладчик. Но сейчас появились данные, которые говорят о том, что, если бы наблюдение продолжалось 30 лет, то отмечалась бы практически 50%-ная смертность пациентов с СД типа 2, то есть предпринятые усилия в их лечении оказались не очень адекватны. Участники исследования через 15 лет переводились на инсулинотерапию, но это уже поздно в плане контроля гликемии как тощаковой, так и постпрандиальной, что означает повышение риска микро- и макрососудистых осложнений.

Основой «гибкой инсулинотерапии» является
многокомпонентная программа, главный смысл которой — в максимальной приближенности к физиологической секреции инсулина. В Консенсусе Американской диабетической ассоциации и Европейской ассоциации по изучению диабета (ADA/EASD, 2006 г.) четко определены алгоритмы инициации и подбора терапии для лечения гипергликемии у пациентов с СД типа 2. Обращено особое внимание на то, что целевой уровень гликированного гемоглобина не должен превышать 7%. И если на шаге 1 (изменения образа жизни + метформин) мы не добились такого показателя, то следует незамедлительно переходить к шагу 2, на котором появляется базальный инсулин, наряду с препаратами сульфонилмочевины и глитазонами. При недостижении целевых значений, на шаге 3 подключается прандиальная регуляция.
Инсулин гларгин (Лантус) на сегодняшний день — наиболее используемый базальный инсулин для инициации инсулинотерапии при СД типа 2. Его бесспорные преимущества — беспиковый и пролонгированный, в течение 24 часов, профиль действия, что позволяет максимально имитировать физиологическую базальную секрецию инсулина, значительно снижая вариабельность концентраций глюкозы в течение суток и риск развития гипогликемии. Простой и понятный алгоритм титрации облегчает начало инсулинотерапии и для врача, и для пациента.
Новый ультракороткий аналог — инсулин глулизин (Апидра) добавляется при переходе к базис-болюсной схеме инсулинотерапии. Быстрое начало действия Апидры (причем одинаково — как у пациентов с нормальной массой тела, так и с избыточной), гибкий режим инсулинотерапии (возможность введения до, во время или после еды) ведут к высокой степени свободы пациента и эффективному физиологическому контролю гликемии. А ее комбинация с Лантусом обеспечивает наиболее приближенную имитацию прандиального и базального компонентов эндогенной секреции.
Итак, каковы сегодня приоритетные темы в лечении СД типа 2? Это, как заключил профессор Аметов, — многофакторное управление заболеванием (пожизненный контроль гликемии, артериального давления и содержания липидов в крови), а также своевременное применение инсулиновых аналогов, что позволяет пациентам добиваться компенсации углеводного обмена и улучшения качества жизни.

Сколько стоит конечный результат?

В последнее время о фармакоэкономике в нашей стране говорят всё чаще. В самом деле, в условиях государственного возмещения за препараты для больных диабетом, нужен продуманный и взвешенный подход к выбору того или иного способа медикаментозного лечения.
Никто не спорит: будущее — за аналогами инсулина, они более физиологичны, легки в управлении, стандартизированы; однако стоимость их больше по сравнению с препаратами прошлых генераций, что затрудняет широкое назначение аналогов. Но разве правомерно при выборе средств, несущих здоровье и в конечном итоге жизнь нашим пациентам, подходить с точки зрения «дешевле — дороже»?
Фармакоэкономика оценивает в деньгах конечный результат — сколько нужно затратить, в данном случае, на компенсацию СД типа 2? В этом русле и выступил на симпозиуме профессор Олег Карпов с докладом «Роль фармакоэкономического анализа в создании современных стандартов лечения СД типа 2».
Практика тех государств, где всё шире внедряется раннее назначение инсулинотерапии пациентам с диабетом типа 2, подчеркнул он, неопровержимо свидетельствует: инсулиновые аналоги, в частности, гларгин, способствующие хорошей компенсации СД, предупреждают поздние осложнения диабета и экономят значительные суммы общественной и страховой медицине, а, следовательно, всему обществу в целом.
Если обратиться к примеру Германии, то мы увидим, что стоимость ведения больных СД типа 2 за последние 7 лет увеличилась — за счет перехода к ранней инсулинотерапии — на 75% (примерно по 10% в год), а затраты на лечение осложнений у больных с плохим гликемическим контролем (пероральные препараты, поздняя инсулинотерапия) взлетели за тот же период на …254% (по 36% в год)! Вывод очевиден: национальное здравоохранение должно ориентироваться на использовании инновационных препаратов, которые прибавляют жизнь и улучшают её качество больным диабетом.
Из двух оценок, которыми оперирует фармакоэкономика, — утилитарной (затраты на лекарственные препараты, госпитализацию больных, нетрудоспособность и т.д.) и концептуальной, особенно важна последняя, отметил докладчик, ибо она как раз подразумевает затраты на предупреждение осложнений СД и инвалидизации, цену сохраненной жизни и ее качества.
Зарубежные данные по Лантусу подтверждают: это не только высокоэффективное средство в отношении контроля гликемии, но и экономически целесообразный фармакологический препарат. Как показали работы, проведенные в США, Канаде, Германии, Швейцарии, его использование — независимо от формы финансирования — не только не увеличивает затраты на здравоохранение, но и ведет к экономической выгоде за счет меньшего уровня госпитализации больных. При сравнении Лантуса и НПХ делался вывод, что лечение инсулинами НПХ ничуть не дешевле, а, может быть, и дороже, если принять в расчет будущее лечение осложнений диабета.
Если рассматривать стоимость инсулинового аналога Апидры, то она, понятно, выше, чем у генно-инженерного человеческого инсулина короткого действия, но ведь Апидра — это совсем иное качество жизни, отметил докладчик, и опять-таки — если внимательно всё подсчитать — экономическая ситуация может выглядеть в её пользу.
Таким образом, при применении аналогов можно не только сэкономить средства в сфере диабета, но и перераспределить их на лечение других тяжёлых болезней. Есть все основания говорить сегодня о необходимости «антидиабетического лекарственного минимума», который должен определяться на основании экспертных оценок — клинических и экономических, в том числе прогнозных, и стать во главу угла национального здравоохранения.
Что же касается Лантуса, то его фармакоэкономическая характеристика, безусловно, позволяет стать неотъемлемым компонентом такого «минимума».
В поисках счастья…
Так поэтически назвал свой доклад, посвященный проблемам управления кардиометаболическим риском при СД типа 2, профессор Андрей Александров (ЭНЦ). Действительно, разве это не счастье — избавить людей от возможности сердечно-сосудистого поражения, раздвинуть горизонты молодости и здоровья?!
Наше время — время инновационных препаратов — позволяет приблизиться к осуществлению этих заветных целей. Речь идет о новом, чрезвычайно интересном препарате римонабанте (компания «Санофи-авентис груп»), который зарегистрирован в этом году в России.
Чтобы защитить людей с диабетом типа 2 от угрозы сердечно-сосудистых заболеваний, нужно не только добиваться гликемического контроля, но и учитывать ряд других факторов риска — стержневым методом воздействия на них является лечение самого опасного, центрального или абдоминального, ожирения. Препарат римонабант способен выполнять обе эти функции.
Результаты множества проведенных исследований говорят о том, что при приеме римонабанта можно:
- эффективно воздействовать на уровень гликированного гемоглобина;
- уменьшать инсулинорезистентность, влияя потенциально на недопущение осложнений;
- снижать массу тела;
- прийти к выраженному изменению липидного спектра.
Что очень важно — на фоне римонабанта замедляется развитие атеросклероза. Как выяснилось, количество атеросклеротических бляшек в сосудах достаточно не уменьшается, но сама по себе бляшка реально уменьшается в объеме. Чем раньше пациент получает этот препарат, тем большего эффекта он достигает. В то же время чем выше инсулинорезистентность, тем лучше действует римонабант, то есть он направлен, в первую очередь, на людей с СД типа 2.
Сегодня уже очевидно, что именно комплексный подход, как резюмировал профессор-кардиолог, является ключом к управлению множественными кардиометаболическими факторами риска при диабете типа 2 — такими как гипергликемия, инсулинорезистентность, гипертония и дислипидемия, чтобы помочь предотвратить смертность, связанную с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Оригинал статьи можно найти на Официальном сайте газеты ДиаНовости