Диагноз: Комбинированная терапия и комплаентность

Сегодня на первый план выходит проблема более активного применения комбинированной терапии при сахарном диабете типа 2. Не секрет, что две трети больных во всем мире не могут добиться оптимального гликемического контроля, поскольку получают недостаточно эффективное медикаментозное лечение. Нельзя не учитывать, также важности выполнения пациентом всех врачебных рекомендаций, прежде всего — его приверженности медикаментозному лечению, что и называют этим загадочным словом «комплаентность» (в переводе с английского compliance — согласие) …
НАЗНАЧАТЬ СВОЕВРЕМЕННО

О том, что диабет опасен не сам по себе, а своими грозными поздними осложнениями, знают, наверное, все пациенты. Как и то, что обезопасить себя от них можно лишь при достижении и поддержании устойчивого гликемического контроля.
Но есть нюансы, которые окончательно расставляют все точки над «i», без учета которых невозможно приблизиться к заветной цели — недопущению сосудистых осложнений, сохранению здоровья, лучшему качеству жизни.
Как отмечалось на прошедшем недавно в Риме ежегодном конгрессе EASD, дело не только в том, чтобы пациент с СД типа 2 сумел добиться поставленных целей лечения. Исключительно важно приступать к интенсивной терапии диабета уже тогда, когда гликемический контроль еще приемлемый, то есть не дать существовать плохому контролю длительное время, а значит — формированию так называемой «метаболической памяти», которая неизбежно негативно сказывается на организме спустя годы.
Иначе говоря, в свете рекомендации международного сообщества — фактор времени в лечении СД типа 2 приобретает первостепенное значение.
Изначально, как известно, таким пациентам обычно назначают — на фоне изменения образа жизни: здорового питания и физической активности — метформин. Его основное действие направлено на повышение чувствительности печени, мышц и жировой ткани к действию инсулина, а также подавление повышенной продукции глюкозы печенью. Препарат благотворно воздействует на липидный обмен, замедляет всасывание углеводов из кишечника, что уменьшает уровень гликемии после приёма пищи, способствует снижению массы тела, улучшает систему гемостаза, реологические свойства крови.
Но, к сожалению, монотерапия бывает эффективной в течение только первых лет, а затем, по мере угасания функции бета-клеток поджелудочной железы, у больного СД типа 2 возникает необходимость в сочетании двух (а иногда и трёх) медикаментозных препаратов с различным механизмом действия. И здесь очень важно своевременно назначать пациенту комбинированную терапию.

ЧЕМ ХОРОШ ГЛИБОМЕТ®

На современном этапе существуют различные варианты комбинаций гипогликемизирующих препаратов. Это, например, метформин (Сиофор®) и глибенкламид (Манинил®) или метформин (Сиофор®) и росиглитазон, или метформин (Сиофор®) и инсулинотерапия.
Уже созданы и широко применяются фиксированные комбинации лекарственных средств с низкими дозами каждого отдельного компонента в одной таблетке. Это принципиально важно, поскольку именно такие препараты дают существенные преимущества по результатам лечения.
Представителем успешной комбинированной терапии при СД типа 2 является Глибомет® (компания «Берлин-Хеми»), в состав которого входит 2,5 мг глибенкламида и 400 мг метформина (отсюда и название препарата).
Отвечая всем необходимым современным требованиям, Глибомет® позволяет снизить нагрузку на бета-клетки (кстати, именно глибенкламид среди всех препаратов сульфонилмочевины, используемых для стимуляции инсулина бета-клетками, обладает наиболее выраженной сахароснижающей активностью), улучшить действие инсулина, уменьшить гиперинсулинемию, а значит — предотвратить прогрессирование заболевания, избежать большинства побочных эффектов.
Особая ценность препарата в том, что он оказывает синергичное влияние на показатели гликемии как натощак, так и после приёма пищи (то есть его компоненты в сочетании действуют сильнее, чем, если бы применялись по отдельности). Таким образом, фиксированная комбинация позволяет быстрее добиться целевых значений гликированного гемоглобина и сохранить результат. Применяя данный препарат, пациент может повысить эффективность своего лечения без каких-то сложных схем, не всегда воспринимаемых, например, пожилыми людьми, и обеспечить себе высокое качество жизни.
И здесь мы вплотную подходим к теме комплаентности у больных диабетом, которая на самом деле весьма актуальна при этом заболевании.
Действительно, дорогие читатели, положа руку на сердце, давайте честно ответим: всегда ли мы выполняем рекомендации врача по приёму препаратов? А может, случайно забываем принять таблетки? Или сознательно пропускаем приём препаратов, перенося его на другие часы, например, с утра на вечер?

ВЫПОЛНЯЙТЕ РЕЖИМ ПРИЁМА!

Чем грозит низкая приверженность пациентов медикаментозному лечению?
Об этом специально для нашей газеты говорит заведующая Отделением психо-социальной реабилитации и обучения Эндокринологического научного центра, доктор медицинских наук Елена Суркова:
- Последствия низкой комплаентности — это ухудшение течения заболевания, рост смертности, повышение расходов здравоохранения. И всё же, несмотря на столь очевидные потери, приём пероральных препаратов при СД, по данным зарубежных страховых компаний, составляет лишь от 31% до 60% по отношению к выписанным. Не думаю, что в нашей стране дело обстоит лучше. Типичное явление — это пропуск приёма лекарства. С другой стороны, каждый третий больной принимает медикаментов больше, чем назначено, — этот феномен встречается чаще при однократном режиме приёма.
Электронный мониторинг (использование специальных флаконов для лекарств со встроенными микропроцессорами), поясняет далее Елена Викторовна, позволил установить: лишь 1/6 часть больных практически не отступает от предписанного режима и еще 1/6 — принимают лекарство очень редко или совсем не принимают; остальные больные находятся между этими «полюсами» с разной степенью комплаентности. Подобный «расклад», конечно же, сильно затрудняет достижение больными СД (кроме первой группы) оптимального гликемического контроля!
Приведём данные международного исследования DAWN, посвященного преимущественно психо-социальным аспектам СД. Для больных СД типа 2 уровень комплаентности к приёму медикаментов составляет 78%, к соблюдению диеты — 37%, к физической активности — 35%. Причём делается вывод, что приверженность к лечению при СД типа 2 несколько хуже, чем при СД типа 1. Если говорить об отношении к лечению в целом, то, как считают эксперты, следование врачебным предписаниям со стороны пациентов хуже:
- при хронических заболеваниях;
- при отсутствии явных симптомов;
- при сложном терапевтическом режиме;
- если режим затрагивает образ жизни;
- если режим носит профилактический характер.
Как мы видим, эти критерии во многом проецируются на сахарный диабет. Касаясь режима приёма медикаментов, нельзя не отметить, констатирует доктор Суркова, что при назначении одного препарата показатели комплаентности у больных выше, чем при назначении двух или более препаратов, что лишний раз говорит в пользу комбинированной терапии, в частности, широкого применения препарата Глибомет®.

КАК ИСПРАВИТЬ ДЕЛО

А вот что показало в плане причин некомплаентности проведенное анкетирование больных. Забывчивость — 30% ответов, другие приоритеты — 16%, решение пропустить дозу — 11%, недостаточная информация — 9%, эмоциональные факторы — 7% (остальные респонденты затруднились с ответом).
Среди других факторов, приводящих пациентов к отказу от медикаментозной терапии, можно назвать боязнь лекарств как таковую, а также опасения, возникающие у них после прочтения аннотации. Разумеется, свою лепту вносят низкий образовательный уровень и неадекватные представления пациентов о болезни; стрессы, депрессии, тревожные расстройства; отсутствие поддержки семьи; неудовлетворённость отношениями с врачом. Как же исправить дело?
Понятно, что позиция больного по отношению к своему заболеванию и его лечению не является универсальной и статичной; она подвержена различным влияниям, включая собственный опыт пациента, поступление информации из различных источников и так далее. Несомненно, что в формировании у больного мотивации в отношении лечения очень велика роль медицинских работников, подчёркивает Елена Викторовна. Умение распознать и обсудить с пациентом барьеры на пути к адекватному медицинскому поведению, обучение больных и членов их семей — такие же обязательные элементы в работе врача, как и владение современными терапевтическими алгоритмами.
Нетрудно представить, как много пользы приносит продуктивное общение врача с пациентом, активное выявление представлений последнего о назначенном препарате, развенчивание надуманных сомнений и заблуждений.
Иногда врач неосторожным высказыванием сам может индуцировать появление «побочных эффектов». «Попринимайте этот препарат, — предлагает врач пациенту, — а если он будет повышать аппетит, мы заменим его другим». Можно только предполагать, сколько больных после такого напутствия начнут страдать от усилившегося аппетита…
Главное, чтобы пациент в результате обучения отчетливо осознавал основную цель в лечении СД — достижение и постоянное поддержание уровня гликемии, максимально приближенного к нормальному, и рассматривал приём сахароснижающих препаратов как средство достижения этой цели, а не как самоцель в абстрактном смысле «лечения диабета».
Значимую роль в выполнении пациентом медикаментозных рекомендаций играет, как уже отмечалось выше, и организация приёма препаратов, в том числе применение комбинированных средств. Особенно уместны они для больных диабетом при многочисленных лекарственных назначениях в случае сопутствующих артериальной гипертензии, дислипидемии и так далее.
Словом, есть все основания, заключила доктор Суркова, для широкого внедрения в лечебную практику комбинированной терапии.
Препарат Глибомет®, будучи «первой ласточкой» в сочетании различных лекарственных средств в одной таблетке, проложил дорогу для дальнейших разработок — на благо пациентам с СД. И сейчас фарминдустрия интенсивно работает над созданием таких препаратов, которые содержат в себе компоненты лекарственных веществ с определённо направленным действием.

Оригинал статьи можно найти на Официальном сайте газеты ДиаНовости