239 дней, 20 часов, 0 минуты

До всемирного дня диабета!

ДИАГНОЗ: СТАРЫЙ ДРУГ ЛУЧШЕ НОВЫХ ДВУХ…

… А началось всё с того, что во время Второй мировой войны врачи, пытаясь применить при лихорадке разные модификации сульфаниламидов, столкнулись с неожиданным моментом. У некоторых больных, особенно истощённых, при приёме этих средств развивались судороги и даже кома. Вместе с тем быстрый положительный эффект от внутривенного введения раствора глюкозы привёл специалистов к мысли о мощном сахаропонижающем действии сульфаниламидов.

С тех пор последовало множество научных экспериментов, разработок и исследований, которые привели к созданию целого ряда препаратов из класса ПСМ — стимуляторов секреции инсулина — вначале первого, а затем и второго поколения. Вновь привлекает внимание к ценному опыту использования во всём мире препаратов сульфонилмочевины сводный документ, составленный недавно экспертами Немецкой ассоциации эндокринологов: «Рациональная терапия сахарного диабета 2 типа глибенкламидом».

С учётом доказательной базы данных

Как ни странно, до сих пор в обществе бытует представление, будто диабет 2 типа — это лёгкая «болезнь пожилых», не требующая, кроме, пожалуй, диеты, никаких особых мер. Во введении документа сразу расставляются все точки над i: это хроническое тяжёлое гетерогенное заболевание, которое — в случае неэффективности мер по модификации образа жизни — требует медикаментозного лечения во избежание развития серьёзных осложнений.

Какие антидиабетические средства следует выбирать? Ответ даётся чёткий: нужно отдавать приоритет препаратам, чьи положительные эффекты и безопасность применения подтверждены на основе большой доказательной базы данных.

С чего начинать лечение? В настоящее время в качестве терапевтических мер первой линии рассматриваются мероприятия по модификации образа жизни в комбинации с назначением метформина. В случае наличия противопоказаний и/или непереносимости метформина, препаратами первого ряда могут являться ПСМ, такие как глибенкламид (например, препарат Манинил®, компания «Берлин-Хеми АГ/Менарини Групп», Германия).

Согласно алгоритмам последнего Консенсуса ADA/EASD, глибенкламид применяется также на второй и третьей линиях терапии (при выявившейся неэффективности первой линии), когда приступают к комбинированному медикаментозному лечению.

Среди препаратов сульфонилмочевины, подчёркивается далее в документе, именно глибенкламид — одно из наиболее мощных сахароснижающих средств. Его эффективность и безопасность (в том числе, и препарата Манинил®) была доказана в проспективных, рандомизированных, контролируемых, долгосрочных исследованиях.

И ещё одно замечательное преимущество, отмеченное немецкими экспертами: на фоне длительного лечения глибенкламидом было показано снижение микрососудистых осложнений. Далее — немаловажный для пациентов с СД 2 типа вопрос о массе тела: так вот, при лечении глибенкламидом, выявляется меньшее число пациентов, набирающих вес, по сравнению с тиазолидиндионами. Наконец, на фоне монотерапии глибенкламидом не было повышения сердечно-сосудистой смертности, а также риска переломов и отёчного синдрома.

А вот что говорится в документе о риске гипогликемий. Как и все препараты сульфонилмочевины, глибенкламид может приводить к эпизодам гипогликемии, в том числе пролонгированным. Тем не менее, тяжёлые гипогликемические состояния на фоне терапии ПСМ в целом случаются относительно редко. А риск ночных «гипо» вообще может быть сведён к минимуму путём однократного назначения глибенкламида утром. Здесь же даётся рекомендация: во избежание чрезмерного падения уровня глюкозы крови необходимо регулярное дробное питание маленькими порциями.

Заключительный тезис документа, касающийся стоимости лечения пациентов, что особенно актуально в условиях мирового кризиса, звучит обнадёживающе: среди препаратов ПСМ глибенкламид вызывает особый интерес с социально-экономической точки зрения.

Комментарий нашего эксперта

- Вот уж поистине — старый друг лучше новых двух! — так отозвалась профессор Людмила Недосугова (ММА им. И.М.Сеченова) о классе препаратов ПСМ, к которому относится глибенкламид (Манинил®), занимающий, по её оценке, важное место в терапии СД 2 типа, в основном как препарат для комбинированного лечения. — Недаром медиками всего мира он признан «золотым стандартом», именно с ним сравнивают активность любого вновь созданного сахароснижающего препарата.

Напомню, что развитие СД 2 типа обусловлено двумя основными дефектами: снижением чувствительности (резистентностью) периферических тканей к действию инсулина и недостаточной секрецией инсулина для преодоления этой резистентности. Из применяемых сегодня сахароснижающих средств воздействовать одновременно на эти оба дефекта могут только ПСМ.

Глибенкламид, наиболее сильный, как правильно отмечено в немецком руководстве, из класса ПСМ, предпочтительнее назначать пациентам с наиболее выраженными нарушениями углеводного обмена, поскольку он способствует быстрому и эффективному достижению целевого уровня гликемии.

Как практический врач, могу сказать: при назначении дополнительно к метформину препаратов ПСМ всегда нужно исходить из того, какие показатели гликемии у больного: если, например, уровень гликированного гемоглобина выше 8,5%, то лучше дать Манинил®. Словом, чем ситуация хуже, тем мощнее требуется препарат. И в таком случае Манинил® покажет себя как действующее активное средство, без риска гипогликемий. Так, за 3 месяца применения препарата пациенты могут снизить показатель HbA1c в среднем на 1,5% — отличный результат!

Как самый активный пероральный сахароснижающий препарат Манинил® вызывает быстрое снижение уровня сахара крови, стимуляцию секреции инсулина и, в связи с этим, естественно, повышение аппетита. И пациенты, принимая такой препарат, должны знать: если они, имея лишний вес или ожирение, не будут соблюдать низкокалорийную диету, у них будет увеличиваться масса тела, нарастать инсулинорезистентность и, следовательно, ухудшаться показатели углеводного обмена.

Такое ухудшение показателей углеводного обмена зачастую ошибочно расценивается пациентами и врачами как неэффективность препарата, хотя на самом деле это, скорее всего, эффект « рикошета», свидетельствующий о высокой сахароснижающей активности препарата Манинил® у пациента, некорректно соблюдающего диету.

То есть на фоне применения глибенкламида обязательно нужна низкокалорийная диета, пусть это будет, как советуют и немецкие врачи, дробное питание, малыми порциями; калорийность пищи ни в коем случае не должна превышать рекомендаций, данных врачом конкретному пациенту.

Существенно сокращает риск гипогликемий, сводя его к минимуму, применение микронизированных форм препарата Манинил® — 1,75 и 3,5 мг, а также его преимущественное назначение в комбинации с метформином. Как подтверждает практика, эти формы, способствуя ускорению всасывания препарата в кишечнике, имеют 100%-ную биодоступность, и их фармакокинетика (плавное достижение максимальной концентрации через 1,7 и 2,5 часа для доз 1,75 и 3,5 мг соответственно — то есть на пике постпрандиальной гипергликемии) позволяет избегать риска гипогликемий между приёмами пищи. То есть препарат работает тогда, когда и нужно работать!

Что ещё хорошо в микронизированных формах — они легко и удобно титруются. Вы можете начать лечение с полтаблетки препарата Манинил®1,75 мг, ведь самое главное — не передозировать, не вызвать «гипо»! Кстати, если раньше приходилось ломать эту махонькую таблеточку, то сейчас этого не нужно делать — она легко делится сама.

Стартуя с малой дозы, вы можете постепенно увеличивать её: мало пациенту полтаблетки препарата Манинил® 1,75 мг — добавить столько же; мало и этого — увеличить дозу до полутора таблеток, в два приёма; опять недостаточно — увеличить до двух «маленьких» таблеток; требуется ещё — дали утром «большую» таблетку — в 3,5 мг, на вечер оставили маленькую — в 1,75 мг… Словом, титрация очень гибкая и осторожная, поэтому она и позволяет прийти к хорошему эффекту без риска развития гипогликемических состояний.

Очень ценно и то, что глибенкламид обладает, как подтверждает ряд исследований, кардиозащитным и антиаритмическим эффектами, что позволяет рекомендовать Манинил® больным СД 2 типа, как без избыточной массы тела, так и с ожирением, как среднего, так и преклонного возраста, страдающих ишемической болезнью сердца.

Специально проведённое исследование показало, что на фоне применения глибенкламида — в силу его особой химической структуры — гораздо меньше сердечно-сосудистая летальность при остром инфаркте миокарда (ИМ). То есть пациенты с СД 2 типа, получавшие данный препарат, погибали от ИМ примерно с той же частотой (12%), что и пациенты без диабета (11%) — сравним, у пациентов, получавших гликлазид, соответствующая цифра достигала 18%.

Мы знаем, что такое, пока еще не излечимое, хроническое заболевание, как СД 2 типа, неизбежно прогрессирует, с годами у пациентов нарастают инсулиновая недостаточность и инсулинорезистентность. Эти процессы и приводят к развитию вторичной резистентности к ПСМ и необходимости назначить больным комбинированную сахароснижающую терапию либо переводить их на инсулин.

И тогда Манинил® не подводит! Проведенные исследования подтверждают эффективность глибенкламида в сочетании с фоновой инсулинотерапией или в комбинации с сахароснижающими препаратами других известных классов, а также в комбинации с такими принципиально новыми препаратами, как аналоги ГПП-1 и ингибиторы ДПП-IV, что позволяет в итоге отсрочить перевод пациентов на инсулинотерапию.

Таким образом, Манинил® не вытесняется новыми препаратами, а дополняет их, повышая эффективность терапии при совместном использовании. И перспективы его дальнейшего применения вполне убедительны!

Оригинал статьи можно найти на Официальном сайте газеты ДиаНовости