Диагрань: Новое в лечении инсулинорезистентности

Сегодня усиленный интерес к проблеме инсулинорезистентности (ИР) вполне оправдан: именно эта «поломка» в организме, то есть нарушенный биологический ответ периферических тканей на воздействие инсулина, — один их главных факторов в развитии сахарного диабета типа 2 и независимый фактор сердечно-сосудистого риска. ИР не только воздействует на углеводный обмен, она может наблюдаться при других патологических состояниях — гипертензии, атеросклерозе, синдроме поликистозных яичников, при патологии печени… Новым путям преодоления инсулинорезистентности был посвящен симпозиум компании «ГлаксоСмитКляйн» (GSK) на IV Всероссийском диабетологическом конгрессе.

Согласно современной концепции развития сахарного диабета типа 2, его патогенез обусловлен, как напомнил в своем выступлении профессор Александр Аметов (РМАПО), двумя основными дефектами — инсулинорезистентностью и нарушением секреции инсулина на уровне бета-клеток поджелудочной железы, которые и приводят к образованию хронической гипергликемии.
Причем характерно, что оба состояния — повышение ИР и снижение функции бета-клеток — взаимосвязаны и развиваются в динамике. Недаром эксперты ВОЗ дают такие определения второму типу диабета, как преобладание инсулинорезистентности с относительным дефицитом секреции инсулина и преобладание дефицита секреции инсулина с различной степенью инсулинорезистентности.
Доказанные преимущества
ИР мышечной ткани — наиболее ранний дефект, который проявляется снижением транспорта глюкозы и гликогенеза в миоцитах (мышечных клетках) и намного опережает клиническую манифестацию диабета типа 2. ИР на уровне печени отличает отсутствие ингибирующего влияния инсулина на процессы глюконеогенеза, уменьшение синтеза гликогена и, в итоге, повышение продукции глюкозы печенью.
Свой вклад в развитие гипергликемии вносит резистентность жировой ткани к антилиполитическому действию инсулина. Причем особенно значима здесь висцеральная, наиболее опасная, жировая ткань, характерные особенности которой играют важную роль в развитии и прогрессировании ИР. Так, обеспечивается избыточное поступление в печень свободных жирных кислот (СЖК), которые стимулируют повышенный синтез триглицеридов, липопротеидов очень низкой плотности и снижают уровень липопротеидов высокой плотности. Кроме усугубления ИР на уровне печени, СЖК в мышечной ткани нарушают инсулинозависимое поглощение и утилизацию глюкозы, а также оказывают токсическое воздействие на бета-клетки (эффект «липотоксичности»), повышая степень бета-клеточной дисфункции.
Следует иметь в виду, предупредил профессор Аметов, что современное лечение СД типа 2 предполагает многофакторный подход, потому что управлять только гипергликемией недостаточно, нужно воздействовать и на другие нарушения, происходящие в организме, контролировать артериальное давление и липидный обмен. И, поскольку отсутствуют препараты, которые могли бы комплексно влиять на все процессы, используются варианты комбинированной терапии или фиксированные комбинации в рамках одной таблетки.
Чем же мы располагаем, чтобы управлять инсулинорезистентностью? Препараты, способствующие снижению ИР, получили название инсулиновые сенситайзеры. К ним относятся бигуаниды (метформин) и глитазоны, или тиазолидиндионы (препарат Авандия, росиглитазон).
Значимость метформина в нормализации гликемии и инсулиновой резистентности при СД типа 2 высоко оценена за минувшие полвека его применения. Метформин не изменяет секрецию инсулина и не оказывает сахароснижающего эффекта при его отсутствии. В присутствии инсулина он увеличивает периферическую утилизацию глюкозы, уменьшает глюконеогенез, замедляет всасывание глюкозы в кишечнике, а также уменьшает повышенное содержание инсулина в сыворотке крови у больных СД типа 2, страдающих ожирением. При этом он снижает уровень липидов, циркулирующих в плазме крови, препятствует отложению жира в печени, способствуя накоплению гликогена, умеренно снижает массу тела.
Основной терапевтический эффект глитазонов, которые стали внедряться в практику в последнее десятилетие, связан с повышением чувствительности периферических тканей к инсулину и увеличением поглощения глюкозы этими тканями. Кроме того, назначение Авандии приводит к снижению уровня свободных жирных кислот и уменьшению экспрессии в жировой ткани фактора некроза опухоли-альфа.
Очень важно, что росиглитазон оказывает положительное влияние, как выразился Александр Сергеевич, на здоровье бета-клеток поджелудочной железы, что подтверждается в ходе лечения снижением отношения проинсулин/инсулин в сыворотке крови. Это происходит вследствие торможения процессов апоптоза, то есть гибели, клеток, а также уменьшения глюкозо- и липотоксичности. Таким образом, появляется реальная возможность замедлить, на фоне лечения росиглитазоном, прогрессирование поздних осложнений СД или даже предотвратить их.
Комбинированная терапия росиглитазоном и метформином (в настоящее время существует такой комбинированный препарат — Авандамет) имеет ряд дополнительных преимуществ. Воздействуя разными и взаимодополняющими способами на инсулинорезистентность, оба компонента препарата обеспечивают усиленный эффект, позволяя добиться хорошего и устойчивого гликемического контроля, снизить частоту возникновения побочных явлений и улучшить комплаентность пациентов, или точное следование рекомендациям врача.
Остановившись на высокой эффективности препарата Авандамет, докладчик привел результаты ряда клинических исследований с участием тысяч пациентов с СД типа 2, которые, в частности, доказывают:
- комбинация росиглитазона и метформина значительно более эффективно улучшает чувствительность к инсулину и функцию бета-клеток через 24 недели лечения по сравнению с монотерапией метформином;
- инициация терапии СД типа 2 комбинированным препаратом Авандаметом позволяет большему числу больных достичь целевых уровней гликированного гемоглобина и гликемии натощак, чем монотерапия росиглитазоном или метформином;
- назначение Авандамета пациентам с СД типа 2 с очень плохим гликемическим контролем может стать хорошей альтернативой инсулинотерапии.
Взгляд гепатолога
Актуальный аспект — поражение печени у больных СД типа 2 — раскрыл в своем выступлении гепатолог Алексей Буеверов (ММА им. И.М. Сеченова). Актуальный, ибо, согласно приведенным им данным, неалкогольный стеатогепатит встречается сегодня у 10-40% населения высокоразвитых стран и почти у каждого второго пациента с диабетом типа 2. Ключевым звеном его патогенеза снова выступает инсулинорезистентность.
Стеатоз печени проявляется жировой дистрофией гепатоцитов, которая может быть самостоятельным заболеванием или иметь характер синдрома. В основе заболевания лежит увеличенное поступление жира в печень и затруднение его выведения. Так происходит при потреблении преимущественно животной и богатой углеводами пищи, мобилизации жира из депо при обеднении печени гликогеном или повышенной секреции соматотропного гормона, нарушении жирового обмена, сопровождающегося уменьшением окисления жиров. Тяжесть патологического процесса определяется степенью жировой инфильтрации. Содержание жира в печени при стеатозе может достигать 40% (в норме не более 5%).
Клиническая картина, представленная в этом сообщении, выглядит так: среди пациентов со стеатозом — 65-85% женщин, индекс массы тела — более 25 кг/м2, то есть избыточный вес, у 25-75% — СД типа 2, средний возраст — 50 лет. Стеатоз протекает обычно без клинических симптомов и может выявляться при лабораторной диагностике. А окончательный диагноз устанавливают при морфологическом исследовании материала, полученного при аспирационной биопсии.
Лечение стеатоза у больных СД типа 2 требует, как и в целом при метаболических нарушениях, низкокалорийной диеты, физической активности, для снижения лишнего веса — соответствующие лекарственные препараты; причем такое снижение должно проходить постепенно — 500-1000 граммов в неделю.
Краеугольный же камень лечения, заключил докладчик, — это повышение чувствительности к инсулину. И здесь на сцене появляются хорошо знакомые нам метформин, росиглитазон; целесообразно, подчеркнул докладчик, их применение в виде комбинации. Сейчас регистрируются и в скором времени выйдут на рынок новые лекарственные формы препарата Авандамет, которые особенно удобны для лечения патологии печени.
Остается добавить, что практически та же тема — поражение печени при метаболическом синдроме (МС) — рассматривалась на секционном заседании конгресса, посвященном МС. Д-р П.О.Богомолов (Московский областной гепатологический центр) констатировал, что выявление невирусного поражения печени плюс наличие симптомов инсулинорезистентности позволяет диагностировать неалкогольный стеатогепатит, в терапии которого сегодня успешно применяются инсулиновые сенситайзеры.
Лечить рано и интенсивно
Почему необходимо раннее и интенсивное лечение сахарного диабета типа 2?
Прежде всего потому, так ответил на этот вопрос выступивший на симпозиуме профессор Михаил Балаболкин (ММА им. И.М.Сеченова), что к моменту диагностирования второго типа (что происходит обычно с большим запозданием!) половина пациентов уже имеют сосудистые осложнения на разных стадиях и до 50% функции бета-клеток поджелудочной железы, участвующих в секреции инсулина, у них уже потеряны. Вместе с тем, как известно, две трети пациентов с СД типа 2, приступая к лечению, не достигают целевых значений гликемического контроля.
Исследования, проведенные на кафедре эндокринологии ФППО Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова, продолжал Михаил Иванович, подтвердили: даже у тех больных, которые длительное время остаются компенсированными на диетотерапии, продолжается как снижение функциональной активности бета-клеток, так и высокая секреция гормонов жировой ткани, влияющих на состояние инсулиновой резистентности, а также понижается секреция адипонектина. То есть на фоне диетотерапии сохраняются механизмы, которые способствуют развитию диабета и его сосудистых осложнений, в то время как применение росиглитазона эффективно воздействует на секрецию этих гормонов, снижая риск осложнений СД.
Таким образом, для поддержания нормальных значений гликемии больным СД типа 2 уже на самих ранних этапах требуется подключение медикаментозной терапии. В соответствии с Консенсусом ADA/EASD (2006 г.) рекомендуется следующий алгоритм лечения. Уже при постановке диагноза СД типа 2 следует назначать лечение метформином в сочетании с диетотерапией и физической активностью. Если в течение 3 месяцев нет эффекта, то далее возможно назначение либо базального инсулина, либо препаратов сульфонилмочевины, либо глитазонов. На этой линии, отметил профессор, очевидно предпочтение комбинированного препарата Авандамет, который, как уже говорилось, сочетает свойства метформина и росиглитазона.
Уместно напомнить, что именно росиглитазон, как показали результаты международного исследования ADOPT, уменьшает риск потери эффективности монотерапии в течение 5 лет на 32% — по сравнению с метформином и на 63% — по сравнению с сульфонилмочевиной. Среди многих ценных свойств, которыми обладает росиглитазон, докладчик особо выделил то, что на его фоне снижение потребности периферических тканей в инсулине сопровождается снижением его секреции, а это создает условия для «отдыха» бета-клеток и сохранения их функциональной активности на длительный период. Немаловажен и тот факт, что в типе жироотложения под действием росиглитазона происходит перераспределение между абдоминальным и висцеральным жиром.
Есть все основания считать, что приход Авандамета означает новую веху в терапии СД типа 2, нацеленной на компенсацию углеводного обмена, снижение риска осложнений, улучшение качества жизни пациентов.

Подготовила Ольга Владимирова

Оригинал статьи можно найти на Официальном сайте газеты ДиаНовости