Диакласс: чтобы достичь максимального эффекта… поздравляем вас, дорогие читатели, с началом нового учебного года!

ЧТОБЫ ДОСТИЧЬ
МАКСИМАЛЬНОГО ЭФФЕКТА…
ПОЗДРАВЛЯЕМ ВАС, ДОРОГИЕ ЧИТАТЕЛИ, С НАЧАЛОМ НОВОГО УЧЕБНОГО ГОДА!

Вы уже знаете, конечно, что обучение пациентов «диаграмоте» — неотъемлемая часть медицинской помощи при диабете. Существует целый ряд обучающих курсов — как традиционных, с занятиями в «школе диабета», так и новаторских, например «дистанционное обучение», которое наша газета вводит сейчас в практику. Есть различные национальные методики и учебные пособия, имеющие те или иные проверенные практикой достоинства. Конечная же цель обучения ОДНА — помочь больному изменить свой образ жизни и отношение к лечению с тем, чтобы добиться его максимальной эффективности.

Бесспорно, в каждой национальной школе есть свои грани ценного опыта по обучению больных СД, которые полезно взять на вооружение. Ведь если мы говорим, что в каждом конкретном случае диабет индивидуален, то также индивидуальны для восприятия больными способы передачи новых знаний и навыков.
Американская школа обучения блистательно представлена в только что изданном на русском языке труде Энн Питерс-Хармел и Ручи Матура «Сахарный диабет: диагностика и лечение». Его авторы — это ученики профессора Мейера Б.Дэвидсона, крупнейшего диабетолога, обладателя наград за успехи в медицинском образовании, редактора Diabetes Care и других журналов, в прошлом президента Американской диабетической ассоциации (ADA). С основами данной школы полезно ознакомиться как нашим обучателям, так и пациентам с диабетом.
В ЧЕМ СМЫСЛ «ПЯТИ П»
Итак, раскроем систему «пяти П», составляющих, по мнению американских диабетологов, суть обучения пациентов. Это:
— передать больному и его близким знания и навыки, которые позволят им участвовать в лечении и добиться его максимальной эффективности при минимуме побочных эффектов;
— побуждать больного самостоятельно принимать обоснованные решения относительно изменений в схеме лечения;
— подвести больного к осознанию того, что ему придётся самому отвечать за своё здоровье и изо дня в день решать сложные задачи;
— продвигать больного к переходу на здоровый образ жизни;
— помогать больному и его близким справляться с психосоциальными проблемами, возникающими при лечении диабета.
Естественно, методы достижения этих целей могут быть самыми разными, но при этом, как гласит американская формула, жесткий, догматический подход к обучению неприемлем. Чтобы научить пациента с СД и его близких принимать правильные решения в любых ситуациях, учитывая все детали, нужно ориентироваться на особенности их характера, состояние здоровья и жизненный уклад.
Целесообразно заранее составить подробную программу занятий и подготовить наглядные материалы, однако может оказаться, что такая программа не соответствует интересам и способностям больного или его родственников, и тогда она будет только мешать обучению.
Подход к обучению может основываться на дисциплине, а может — на стремлении приучать больного мыслить и действовать самостоятельно. Нужно определить, какой подход уместнее в той или иной ситуации.
НАЦИОНАЛЬНЫЕ
СТАНДАРТЫ ОБУЧЕНИЯ
В США существуют национальные стандарты, которые определяют, по каким критериям оценивать качество обучения. Они способствуют повышению эффективности лечения сахарного диабета и улучшению прогноза и применимы к различным условиям. Обучатель-диабетолог может использовать эти стандарты, разрабатывая программу занятий. Если школа для больных СД соответствует этим стандартам, она получает сертификат, что не только обеспечивает больным качественные знания, но и позволяет им возместить расходы на обучение за счёт страховки.
Стандарты ежегодно публикуются в приложении к журналу Diabetes Care и на сайте ADA (www.diabetes.org). Там же представлена подробная информация о структуре занятий, процессе обучения и способах оценки результатов.
ОБУЧЕНИЕ: STEP BY STEP
Процесс обучения по-американски осуществляется, согласно известному правилу — step by step, то есть шаг за шагом.
Вначале следуют предварительная оценка и определение индивидуальных целей обучения. Обучатель расспрашивает всех пациентов о перенесенных заболеваниях и об особенностях питания, выясняет их психологические особенности и социальный статус, оценивает медицинскую грамотность и способность учиться.
Анализ особенностей питания необходим для того, чтобы понять, на какие темы нужно будет сделать акцент и что больной должен будет изменить в своём образе жизни, чтобы достичь компенсации диабета и отсрочить развитие осложнений. Прежде всего следует выяснить диету, которой придерживался больной для лечения диабета и коррекции веса, его предпочтения в еде, знания о влиянии пищи на уровень глюкозы и липидов в крови, рацион и режим питания, особенности питания в различных ситуациях, например, при эмоциональном перенапряжении, употребление алкоголя и напитков, содержащих кофеин.
Необходимо выяснить также, какой рабочий распорядок у больного, приходится ли ему заниматься на работе физическим трудом, какие на нём лежат домашние обязанности, делает ли он зарядку, ходит ли за покупками, как проводит выходные. Нужно также уточнить материальное положение больного и наличие медицинской страховки. Это необходимо, чтобы помочь пациенту приобрести глюкометр и обучающие материалы, а также найти для него подходящую «школу диабета» и спортивный клуб.
Чтобы завязать диалог, советуют американские эксперты, врач должен задать пациенту несколько общих вопросов открытого типа, например: «Чем диабет пугает Вас больше всего?» или «Как реагируют на Вашу болезнь близкие, друзья, коллеги?» Иногда пациенту с СД и его близким требуется помощь психолога или психотерапевта, но в ряде случаев диабетолог оказывается единственным, с кем больной может обсудить свои переживания.
Врач не должен оставить без внимания ни одно высказывание больного или его близких о причинах и об осложнениях диабета, о влиянии лечения на образ жизни, применении лекарственных трав и «целебной» пищи, распределении ролей и обязанностей в семье, а также о традициях и обычаях, которые могут повлиять на ход лечения.
Впечатление, которое составит врач о своём «ученике», играет существенную роль при составлении плана лечения. Например, если больному показана инсулинотерапия по схеме двукратных сочетанных инъекций, но врач ясно видит, что тот с ней не справится, он должен для начала составить более простую схему (например, применение комбинированных препаратов инсулина).
Задача диабетолога — пытаться найти выход из любой ситуации, отказаться от слепого следования устоявшимся методикам и всегда защищать интересы больного.
Американская диабетическая ассоциация составила список из десяти тем, которые должна включать программа обучения в школе для больных диабетом, однако содержание занятий всегда нужно приспосабливать к нуждам пациентов.
ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ ПОДХОД
Как снова и снова подчёркивается в американских обучающих методиках, обучение и вмешательство в поведение пациента должны быть направлены на достижение его индивидуальных целей.
В связи с этим врачам рекомендуют:
— использовать обучающие материалы, написанные просто и доступно (комбинируя данные из нескольких источников, можно составить индивидуальную подборку материалов для каждого больного);
— привлекать родственников и друзей больного к обучению и принятию решений (хорошо, если они будут помогать ему правильно питаться и вместе с ним заниматься спортом);
— составить вместе с пациентом индивидуальный план питания с учётом особенностей национальной кухни и традиций;
— передавать новую информацию постепенно, опираясь на уже полученные знания и навыки;
— повышать уверенность пациента в себе, всячески поощряя его успехи, предоставить ему достаточно возможностей для оттачивания навыков.
Пациент с СД должен знать, что после окончания курса обучения он может продолжать ходить на занятия в специализированный центр. Было бы также хорошо, если бы он вступил в диабетическую ассоциацию или группу поддержки для больных диабетом, где он может продолжить самообразование, и подписался на какое-либо издание для пациентов с СД. В США принято также, чтобы те пациенты, которые пользуются Интернетом, заходили на адреса сайта ADA и других сайтов, которые содержат достоверные сведения о современных методах лечения «сахарной болезни».
Между тем, несмотря на обилие обучающих источников, в памяти «учеников», как известно, задерживается лишь малая толика нужного материала. Усвоение информации можно повысить, считают американцы, сочетая различные методики и предоставляя больным возможность попрактиковаться в полученных навыках и самим определять направление занятий.
ТЕОРИЯ «СТАДИЙНОГО ИЗМЕНЕНИЯ»
В последнее десятилетие в США завоевала популярность теория «стадийного изменения» образа жизни, разработанная в университете Род-Айленда. С её помощью врач-диабетолог может разработать тактику, позволяющую помочь больному изменить отношение к своему здоровью. Согласно этой теории, отказ от какой-либо привычки или приобретение новой проходит ряд стадий:
1. Стадия неведения. Больной не собирается менять своё поведение ближайшие полгода. Возможно, он не считает, что ему нужно что-то менять в своей жизни, или не понимает, что наносит вред своему здоровью. Возможно, он уже когда-то пытался изменить своё поведение, но потерпел неудачу и теперь не верит в свои силы. В новом образе жизни он видит для себя одни лишь неудобства и не осознает его пользы. Врач должен помочь ему осознать необходимость изменений, предоставив доказательства их выгоды.
2. Стадия размышлений. Больной понимает, что ему нужно изменить своё поведение, и собирается заняться этим в ближайшем будущем. Плюсы и минусы нового образа жизни почти уравновешивают друг друга, но минусов всё же чуть-чуть больше. Задача врача — подчеркнуть преимущества нового образа жизни и помочь «ученику» обрести веру в свои силы, установив с ним доверительные отношения. На этой стадии важно обсуждать межличностные, социальные и другие факторы, влияющие на поведение больного.
3. Стадия подготовки. Наконец-то, пациент собирается изменить свой образ жизни в ближайший месяц. Он уже предпринял ряд шагов в нужную сторону, например, купил глюкометр. Врач должен акцентировать внимание на переменах к лучшему и предложить новые достижимые цели, например, начать измерять глюкозу до и после еды три раза в неделю.
4. Стадия действия. Пациент ставит цель придерживаться новых привычек и пытается противостоять соблазнам. Задача врача на этой стадии — закрепить достигнутые изменения; полезно вместе с пациентом составить план действий, научить его справляться с трудностями и подчеркнуть важность социальной поддержки.
5. Стадия стойких изменений. Больной придерживается нового образа жизни хотя бы полгода и старается избежать срывов. На этой стадии пациенты более уверены в своей способности сохранить достигнутое, но врач всё равно должен подбадривать их. Чтобы придать больным людям ещё больше уверенности, нужно научить их адекватно вести себя в сложных ситуациях.
Заметим, что пациент проходит эти стадии для каждой привычки в отдельности. Скажем, если он готов следить за уровнем глюкозы крови, это ещё не значит, что в скором времени он займётся физкультурой. Соответственно, тактику необходимо разрабатывать поэтапно.
ПРАВИЛЬНО ПИТАТЬСЯ
Здесь в обучающем материале заложены простые истины, которые больные СД должны усвоить и применять на практике.
Итак, для успешного лечения диабета очень важно правильно питаться. Это не значит, подчеркивают американцы, что пациент должен всегда есть одни и те же блюда и в одно и то же время. Но он должен стараться как можно больше узнать об основных питательных веществах и их влиянии на уровень глюкозы крови. Обычно чем больше человек знает о питании, тем более разнообразный у него рацион.
Независимо от того, сколько больному лет, какой у него тип диабета и как давно он болен, в первую очередь, от него необходимо добиться соблюдения правил питания, рекомендованных FDA. Данное федеральное агентство рекомендует потреблять побольше фруктов и овощей, что благоприятно сказывается на самочувствии больных СД. Изменение питания позволяет достичь сразу нескольких целей:
1) за счёт обогащения рациона фруктами и овощами увеличить потребление витаминов и микроэлементов, в том числе антиоксидантов, которые участвуют в метаболизме углеводов и липидов и снижают риск атеросклероза, нормализуя АД и функцию эндотелия;
2) увеличить потребление продуктов из цельного зерна: они содержат клетчатку, снижающую уровень холестерина и стимулирующую работу кишечника, и магний, участвующий в метаболизме углеводов и регуляции АД, и обычно не так сильно повышают уровень глюкозы в плазме, как изделия из муки мелкого помола;
3) увеличить количество белка в рационе за счёт ежедневного потребления 140-200 г нежирной, богатой белком пищи (35-50 г белка);
4) ограничить потребление насыщенных жирных кислот.
Ещё одно достоинство рекомендаций — это акцентирование внимания больного на положительной стороне предстоящих перемен: на том, что можно есть, а не на том, чего есть нельзя.
Прежде чем приступать к обучению, полезно хотя бы в общих чертах выяснить, каковы рацион и режим питания больного, какое лечение ему проводится и занимается ли он спортом. Стоит также вкратце расспросить его о привычках, которые могут приводить к выраженной гипергликемии или гипогликемии. Например, гипергликемия зачастую развивается у больных, которые избегают сладкого, но потребляют в больших количествах соки, фрукты или молоко, полагая, что это здоровая пища, не влияющая на уровень глюкозы крови. И наоборот, больной может пропускать некоторые приёмы пищи, делать слишком большие промежутки между ними и приёмом лекарственных средств или заниматься физическими упражнениями натощак, что приводит к «гипо».
Важно обучателю и «ученику» составить индивидуальный план питания, который позволил бы последнему не изменять своим привычкам в еде, за исключением тех, которые наносят ему вред. Сейчас, как отмечают американские диабетологи, никакой стандартной диеты для больных СД не существует. Нужно лишь внести в свой рацион кое-какие изменения. Нет нужды отказываться от любимой еды, достаточно только изменить размеры порций, сочетания продуктов или время приёма пищи.
Больные СД должны также усвоить, что при диабете часто повышается АД, поэтому нужно употреблять меньше поваренной соли, избегать консервированных и солёных продуктов, использовать при готовке вместо соли специи и приправы.
Мужчинам, употребляющим алкоголь, следует ограничиться двумя, а женщинам — одной стандартной порцией в день. Пусть больной обсудит с лечащим врачом, как безопаснее включить алкогольные напитки в рацион. Алкоголь в сочетании с инсулином и пероральными сахароснижающими средствами способен снизить содержание глюкозы в крови до опасного уровня; при лечении некоторыми препаратами, например, метформином, спиртные напитки противопоказаны.
Обучение больных СД строится по принципу: прийти к здоровому питанию можно только путём проб и ошибок. Важен конечный результат!
СПОРТ — ЛЮБИМЫЙ КОНЁК
Физкультура и спорт в США — поистине любимый конёк, и врачи отчётливо понимают, насколько велика роль физических упражнений в лечении диабета. Собственно, их польза для пациентов с СД такая же, как и для здоровых людей, за исключением нескольких отличий, которые связаны с механизмами влияния на уровень глюкозы крови. Итак, физические упражнения:
— способствуют более эффективной работе сердца и лёгких;
— приводят к уменьшению уровней «плохого» холестерина (ЛПНП) и триглицеридов, повышающих риск ишемической болезни сердца, и к росту «хорошего» холестерина (ЛПВП), который этот риск сокращает;
— улучшают телосложение, способствуют увеличению мышечной массы и уменьшению жировой прослойки; повышенный расход энергии приводит к уменьшению веса, если больной не начнёт больше есть;
— уменьшают уровень глюкозы крови во время и после упражнений (однако без снижения веса благотворный эффект физических упражнений на уровень глюкозы крови может оказаться незначительным);
— повышают чувствительность мышечной и жировой ткани к инсулину;
— улучшают самооценку и помогают справиться с эмоциональными перегрузками.
В ходе обучения больному подбирается подходящая программа упражнений, которая импонирует ему и подходит к его образу жизни. Некоторые пациенты предпочитают заниматься самостоятельно, другим больше нравятся групповые занятия. Большинству пациентов с СД подходят пешие прогулки — это удобно, безопасно и не требует особых затрат, а потом, втянувшись, некоторые переходят к более серьёзным нагрузкам.
При отсутствии каких-либо ограничений физической активности американцы с диабетом занимаются в обычном спортивном или оздоровительном клубе. Чтобы достигнуть положительных результатов, нужно, по мнению специалистов, заниматься хотя бы пять раз в неделю по 20-30 минут.
О ВАЖНОСТИ САМОКОНТРОЛЯ
Самоконтроль, как разъясняют больным СД, — одно из важнейших достижений в лечении диабета со времён открытия инсулина. Он позволяет наладить более тесное сотрудничество между пациентом и врачом в установлении и поддержании надлежащего уровня глюкозы крови.
Больные, получающие инсулинотерапию, опираются на результаты самостоятельных измерений при корректировке дозы, а остальным больным самостоятельный контроль позволяет чувствовать себя более свободно и придерживаться менее строгой диеты без ущерба для компенсации углеводного обмена.
Самоконтроль даёт возможность показать любому пациенту (независимо от того, получает ли он инсулин), как та или иная пища влияет на уровень глюкозы крови, и привлечь его к обсуждению плана лечения. Наконец, самостоятельный контроль глюкозы помогает вовремя выявить и устранить гипогликемию и тяжелую гипергликемию.
Чтобы врач мог доверять показаниям глюкометра у своих больных, он должен постоянно следить, правильно ли они проводят измерения, и сверять полученные ими результаты с показателем гликированного гемоглобина (HbA1c), отражающим средний уровень гликемии за последние три месяца.
Нужно понимать, в чём состоит принципиальное отличие самоконтроля от измерения HbA1c. Профессор Дениэл Лорбер из Нью-Йоркского медицинского университета предлагает такое объяснение: «Представьте, что вы едете в поезде дальнего следования, а шторы в купе поднимаются лишь на минуту семь раз в день. Попытайтесь описать, как выглядят места, через которые вы проезжаете. Кое-что вы можете угадать, но полная картина станет ясной для вас только в том случае, если всё время смотреть в окно. Показатель HbA1c и есть эта полная картина».
ОБ ИНСУЛИНЕ И СТРАХАХ…
Обучающие курсы дают больным СД типов 1 и 2 как необходимый минимум знаний об инсулине, так и более подробные сведения о нём. Задача врача — определить подходящий для пациента уровень сложности. Для хорошо обученных больных, которые хотели бы поддерживать нормальный уровень глюкозы крови, не слишком ограничивая себя в питании и не придерживаясь жёсткого распорядка дня, разработано несколько схем интенсивной инсулинотерапии. Еще один вариант — использование носимого дозатора инсулина, или инсулиновой помпы. Если больной выразил желание приобрести помпу, он должен обратиться к врачам, имеющим опыт работы с этим устройством.
Понятно, что пациент с СД типа 2, которому назначили инсулин, особенно по схеме многократных инъекций, должен знать и уметь гораздо больше, чем пациент на сахароснижающих таблетках.
Перед началом инсулинотерапии обучатель должен не только объяснить больному технику введения инсулина, но и постараться развеять его возможные страхи.
Нужно постараться выяснить у больного, что его больше всего пугает. Если, например, он боится уколов, предложите ему для начала сделать себе инъекцию физиологического раствора. Если он боится, что не сможет правильно набирать нужную дозу инсулина, дайте ему потренироваться с пустым шприцем. Если больного больше всего волнует, как хранить и перевозить инсулин, займитесь, в первую очередь, этими вопросами.
Зачастую полезно спросить больного, какие чувства он испытывает по поводу начала инсулинотерапии, чтобы дать ему возможность открыто высказать свои негативные эмоции и затем устранить их.
СОВЕТЫ ПУТЕШЕСТВЕННИКАМ
Американцы любят путешествовать, и, понятно, один из важных разделов обучающего курса — как людям с диабетом подготовиться к поездкам и вести себя в новых часовых поясах. Не будем приводить здесь множество полезных советов относительно того, как совместно с лечащим врачом заранее обдумать изменения в схеме инсулинотерапии, какие необходимые принадлежности для лечения диабета взять с собой, как позаботиться о состоянии своего здоровья в целом.
Упомянем лишь три значимые рекомендации универсального характера:
— лучше, если во время поездки уровень гликемии будет немного выше, чем обычно, чтобы можно было не опасаться гипогликемии, если придётся много двигаться или не удастся как следует поесть;
— тем, кто принимает таблетированные сахароснижающие средства, необходимо знать международное название своего препарата, потому что торговые названия в каждой стране свои;
— в путешествии особо важно носить опознавательный жетон, браслет или паспорт больного диабетом.
В ЗАКЛЮЧЕНИЕ…
… приведём слова авторов книги: лечение диабета — сложная задача, требующая неусыпного внимания и зачастую смены всего жизненного уклада. Чтобы лечение приносило пользу, пациент должен активно участвовать в нём и принять на себя немалую ответственность.
Поэтому одна из целей обучения — дать людям с СД возможность вести полноценную жизнь. Помогая им ставить реалистичные задачи самостоятельного лечения и выдвигая на первый план формирование новых привычек, можно сделать так, что лечение диабета легко войдёт в их повседневную жизнь.

Оригинал статьи можно найти на Официальном сайте газеты ДиаНовости