Диаконгресс: Каждый человек неповторим, каждый пациент индивидуален…

Увы, в силу нехватки времени, далеко не всем участникам Венского конгресса EASD удалось выполнить такую программу. А вот собраться в зале, носящем имя Штрауса, в отеле «Интерконтиненталь», где проходил научный симпозиум под эгидой компании «Берлин-Хеми», довелось представителям из Восточной Европы, а также стран постсоветского пространства — России, Украины, Беларуси, Узбекистана, Казахстана, государств Закавказья и Прибалтики.

Приятно отметить, что председателем столь представительного международного симпозиума на тему «Современные аспекты лечения диабета 2 типа» стал авторитетный российский специалист, доцент кафедры эндокринологии Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова, врач-клиницист и исследователь, постоянный автор нашей газеты Алексей Вадимович Зилов.

Нужна реальная статистика

В том, что собрались вместе эндокринологи из стран Восточной Европы и Центральной Азии, есть свой смысл. Не секрет, что на сегодняшний день население этих государств не располагает полноценным объёмом современной медицинской помощи, характерным для стран Западной Европы и Северной Америки; в то же время, очевидно, что в ближайшие годы именно эти, отстающие по уровню медицины регионы, будут всё больше опережать высокоразвитые государства в плане роста заболеваемости диабетом (в основном СД 2 типа) и распространённости нарушенной толерантности к глюкозе (стадии предиабета).

Что же касается Российской Федерации, то, похоже, здесь мы будем одними из лидеров в Европе (мы уже опережаем Францию, Испанию, ряд скандинавских стран) и займём ведущие позиции в мире — позади Китая, Бразилии, США…

Соответственно, вводное вступление, которое было сделано председателем симпозиума, посвящалось эпидемиологической ситуации с диабетом в Восточной Европе по сравнению с Европой Западной и Центральной. Причём внимание было сфокусировано не только на аспекте диабета, но и на угрозе нарушенной толерантности к глюкозе, росте ожирения, особенно наиболее опасного — абдоминального, и на тех факторах, которые приводят к реализации данных нарушений в виде либо метаболического синдрома, либо диабета 2 типа.

По большинству рассматриваемых государств понятно, подчеркнул председатель, что сегодня требуется гораздо больше эпидемиологических исследований с тем, чтобы получить реальную статистику, а не некие прогнозы, подлежащие затем серьёзной корректировке. Например, даже в РФ мы имеем разночтение: по официальным данным, больных СД насчитывается у нас около 3 миллионов; а недавно главный эндокринолог Минздравсоцразвития РФ, академик РАН и РАМН И.И.Дедов озвучил цифру в 12 миллионов; по данным же выборочных обследований, можно предположить количество россиян, больных СД, в 7-8 миллионов как минимум…

По многим странам, представленным на этом симпозиуме, нет точных данных и о распространённости осложнений СД; есть основания считать, что то, что мы знаем по Российской Федерации, чётко перекликается с тенденциями в Восточной Европе и Центральной Азии: то есть фактическая распространённость поздних осложнений СД в этих странах в полтора-два раза выше регистрируемой.

«Чтобы оказаться в нынешней ситуации во всеоружии — и данный симпозиум как раз призван помочь этому, — нужно обсудить ряд актуальных вопросов», — заключил Алексей Зилов, передавая слово основным докладчикам.

Оценки трёх экспертов

Один из ведущих немецких экспертов, профессор из Мюнхена Мартин Фюхтенбуш осветил данные последних лет по генетике СД 2 типа, сделав основной акцент на генетические локусы, завязанные на дисфункцию бета-клетки, и рассматривая инсулинорезистентность как некий фон, который позволяет либо раньше, либо позже проявить себя этим самым генетическим дефектам.

Кроме того, было уделено большое внимание патогенезу СД 2 типа в целом — различным факторам, влияющим как на прогрессирование нарушений, так и на сохранение нормального углеводного обмена на фоне ожирения или избыточной массы тела.

И третьим аспектом его выступления стала проблема гипогликемии как одного из мощнейших факторов, напрямую увязанного с развитием и сердечно-сосудистых катастроф, и смертности при СД. Были представлены новые данные по взаимосвязи гипогликемии и развитию нарушений интеллектуальной трудоспособности, вплоть до деменции, у пациентов с СД 2 типа.

Вторым докладчиком стал профессор Йозеф Дрзевоский из медицинского университета города Лодзь (Польша), который рассмотрел фармакологические аспекты современных сахароснижающих препаратов. Он подчеркнул необходимость более раннего, точнее — своевременного назначения метформина, продемонстрировал как классические данные по эффективности метформина на уровне периферических тканей, так и некоторые современные особенности терапии СД 2 типа, включая применение метформина в комбинациях с представителями различных сахароснижающих классов, в том числе с инсулинами.

Третий доклад представил профессор Стефан Свачина из Праги (Чехия). Он проанализировал результаты закончившихся недавно крупных клинических исследований ADVANCE, ACCORD и ряда других, интересных тем, что они показывают лимиты, то есть ограничения в достижении оптимального контроля у пациентов с СД 2 типа — лимит, прежде всего, через развитие гипогликемий, лимит в разных возрастных группах, те особенности углеводного обмена, которые необходимо учитывать у пациентов 70-75 лет, при отягощенном сердечно-сосудистом анамнезе или при наличии серьёзных заболеваний.

И, напротив, как подчеркнул докладчик, у более молодой плеяды пациентов, которые заболевают в 35-40-45 лет, нужно более активно, более агрессивно добиваться достижения идеальных значений углеводного обмена, это и есть залог профилактики всех осложнений СД! То есть каждый человек неповторим, каждый пациент индивидуален…

«Гипо» и пять факторов

Как относятся российские эндокринологи к проблеме индивидуального подхода к больным диабетом? Отвечая на вопрос «ДиаНовостей», уже по завершении симпозиума, Алексей Вадимович Зилов отметил:

- Безусловно, цели гликемического контроля не универсальны, они должны быть индивидуализированы в зависимости от конкретного пациента. Сегодня мы стоим на позициях, что более мягкая компенсация углеводного обмена должна быть, прежде всего, у людей, чья продолжительность жизни, по всей видимости, не превысит 3-5 лет. Это пациенты с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями, где вмешательство в течение таких заболеваний или осложнений СД может кардинально поменять прогноз.

Мы знаем, что очень мощным лимитом нашей терапии является гипогликемическое состояние, и сегодня существует чёткая градация рисков: в первую очередь, это возраст пациента, во вторую — нарушенная функция почек, в третью (хотя сейчас она всё более становится первоочередной) — наличие автономной нейропатии; это также и отсутствие устоявшегося режима питания и физической активности и, конечно же, интеллектуальная трудоспособность больных. Вот те 5 ключевых факторов, которые нужно принимать во внимание, когда мы, продвигаясь ближе и ближе к целевым параметрам контроля, пытаемся избежать гипогликемии.

Из клинических случаев

Возвращаясь к симпозиуму, отметим, что последнее сообщение сделал также его председатель, представив аудитории три клинических случая и предложив интерактивное голосование по поставленным вопросам.

Так, был обсуждён клинический случай, посвящённый инициации терапии при диабете 2 типа. Речь шла о пациенте 43 лет, с небольшим избыточным весом и неэффективностью в диетотерапии и модификации образа жизни. И все участники единогласно проголосовали за назначение ему метформина.

- Сегодня метформин по праву должен быть даже не просто первой линией в терапии, а препаратом, который — согласно Консенсусу, предложенному год назад группой экспертов ADA/EASD, — назначается практически всем больным СД 2 типа с момента постановки диагноза, — прокомментировал Алексей Вадимович. — Единственное, что нас ограничивает при назначении метформина, — это прямые противопоказания, то есть хроническая почечная недостаточность, гипоксия любого характера, беременность.

На симпозиуме обсуждались также плюсы и минусы современных классов сахароснижающих препаратов, возможности их назначения в странах Восточной Европы и Центральной Азии. К сожалению, большая часть специалистов отметили, что на сегодняшний день такие лекарственные препараты, как инкретин-миметики или более дешёвые ингибиторы ДПП-4, практически недоступны для использования в их странах в массовом порядке.

Обсуждались также преимущества инсулинотерапии для больных СД 2 типа, в том числе при применении инсулиновых аналогов; в то же время отмечались недостатки этой терапии, такие как возможная прибавка в весе, риск гипогликемических состояний у пациентов, слабо приверженных выполнению врачебных рекомендаций.

Была освещена и «ниша» применения производных сульфонилмочевины, которые являются хорошо обоснованным выбором во второй линии терапии в виде комбинации с метформином, на что, собственно говоря, указывают все клинические рекомендации по обе стороны Атлантического океана — как в Европе, так и в США.

Для пациентов и для врачей

- Мне хотелось бы обратить внимание читателей «ДиаНовостей» на следующий момент.

За более чем 50 лет применения в мировой клинической практике метформин прекрасно изучен и неизменно подтверждает свой эффект в достижении компенсации углеводного обмена — здесь никаких вопросов нет, — продолжает Алексей Вадимович. — Возникает другой вопрос: что сегодня подразумевать под образом жизни?

Хотелось бы ещё раз напомнить нашим пациентам: все исследования показывают, что минимально значимой физической нагрузкой является ходьба или любое движение более 4-5 часов в неделю к нашим стандартным действиям. То есть врачебные рекомендации иметь по 40-50 минут физических нагрузок 5-6 раз в неделю должны восприниматься не как максимум, а как минимум к расширению нашей физической активности в дальнейшем. Безусловно, диетические рекомендации остаются без принципиальных изменений — следует ограничивать калораж, животные жиры, простые углеводы, продукты с высоким гликемическим индексом…

Что же касается медикаментозного лечения, то здесь врачи, согласуя свои действия с упомянутым выше Консенсусом ADA/EASD, имеют возможность, добавляя и комбинируя лекарственные препараты, добиваться вместе с пациентами поставленных целей.

Однако следует отметить, что сами авторы этого документа отдают отчёт в неполноценности любого консенсуса. В частности, один из его соавторов — профессор Джон Бьюз из Северной Каролины (США) сделал на Венском конгрессе замечательный доклад о плюсах и минусах данных рекомендаций, подчеркнув, что любые рекомендации должны жить не более 2-3 лет и периодически изменяться.

Особенность последнего консенсуса — его простота, минимизация схем лечения и текста. Недаром он предназначен, в первую очередь, даже не эндокринологам, а врачам общей практики. И отсюда — из всей палитры существующих препаратов введены лишь те, которые соответствуют основным целям лечения диабета — снижению уровня сахара крови, относительной безопасности, минимизации или нейтральности действия на факторы сердечно-сосудистого риска и, безусловно, эффекту с позиции фармакоэкономики, то есть выгодной цены.

Оригинал статьи можно найти на Официальном сайте газеты ДиаНовости