172 дней, 13 часов, 37 минуты

До всемирного дня диабета!

Диаконгресс: Взгляд в будущее: можно ли повлиять на прогрессирование диабета?

Председатель симпозиума, профессор Джеремия Болли (Италия), вице-президент Европейского общества клинических исследователей, сам активно занимающийся проблемами гипогликемий при СД 1 и 2 типа, в своём вступительном слове обрисовал опасность гипогликемических состояний при диабете.

«Влияние вызванных терапией побочных эффектов, особенно таких, как гипогликемия, — подчеркнул он, — наносит не только сиюминутный ущерб здоровью пациента; уже очевидно, что последствия гипогликемии связаны с тяжким ущербом организму в течение длительного времени, ибо она влечёт за собой множество негативных клинических моментов, значительно ухудшающих качество жизни пациентов и эффективность проводимой терапии».

Чем опасна гипогликемия

Углублённое понимание взаимосвязи между гипогликемией и сердечно-сосудистым риском представил в своём докладе профессор Вивьен Фонсека (США), являющийся основным исследователем в программе Национального института здоровья по контролю за сердечно-сосудистым риском при диабете.

Все мы знаем, отметил докладчик, что СД 2 типа продолжает очень быстро распространяться по всему миру, а осложнения диабета, как уже доказано, значительно повышают смертность большинства пациентов. И основная цель в терапии СД 2 типа — это, безусловно, достижение удовлетворительного гликемического контроля с тем, чтобы замедлить или предотвратить наступление сосудистых осложнений.

Однако гипогликемии, связанные с терапией диабета, остаются основным барьером в достижении длительной компенсации углеводного обмена, значительно осложняя жизнь пациента и возможности медикаментозной терапии. Данные трёх недавно завершённых крупных клинических исследований, можно сказать, поставили точку в дебатах о влиянии гипогликемий при СД 2 типа.

Результаты показали: добиться строгого контроля гликемии в принципе возможно, но это связано с повышением риска развития тяжёлых гипогликемий, которые лежат в основе развития серьёзных сердечно-сосудистых исходов. Так, исследование ACCORD было даже остановлено из-за повышенной смертности его участников — пациентов с СД 2 типа.

Высокая частота гипогликемий, разъяснил далее американский профессор, может быть напрямую вызвана как попытками достичь оптимальных целей контроля, так и самими препаратами, используемыми при лечении. В исследовании «Ветераны» (Veterans Affairs Diabetes Trial), например, часть пациентов, получавших инсулинотерапию или производное сульфонилмочевины — глимепирид, со временем увеличилась, в то время как число пациентов на росиглитазоне или метформине снизилось.

Такая тенденция отражает повышенный уровень применения препаратов, ведущих к гипогликемии. Производные сульфонилмочевины стимулируют секрецию инсулина, независимо от уровня гликемии, и не улучшают чувствительность клеток к уровню гликемии. Следовательно, их применение влечёт за собой гипогликемии, так как секреция инсулина продолжается даже тогда, когда уровень сахара крови снижается ниже порогового предела (~5 ммоль/л).

Нельзя недооценивать, предостерёг докладчик, влияние гипогликемий на сердечно-сосудистую систему. Развивающаяся «гипо» может повлечь за собой нарушение работы нейроэндокринной автономной нервной системы и метаболические контррегуляторные ответы. При развитии таких патологических процессов пациенты теряют способность распознавать надвигающуюся гипогликемию, что приводит к быстрому развитию сердечно-сосудистых осложнений.

Низкий уровень сахара крови также нарушает автономную сердечно-сосудистую функцию и вагусную иннервацию сердца, что ослабляет защиту против внезапно развивающейся летальной аритмии, повышает риск смертности от инфаркта миокарда. К тому же гипогликемии значительно ухудшают возможности контроля при СД 2 типа, повышают беспокойство и приступы паники у пациентов, приводят к «защитному» перееданию.

В настоящее время считается, что врачи должны быть более консервативны в своих назначениях, даже если не могут достичь поставленных целей контроля, заключил профессор Фонсека. Таким образом, очень важно предоставить врачам возможность проводить терапию препаратами, которые позволяют эффективно контролировать гликемию и предотвращать при этом риск развития гипогликемий.

Контроль без «гипо»

О приходе в клиническую практику как раз таких инновационных препаратов говорил следующий докладчик — профессор Бо Арен (Швеция), который в последние годы сфокусировал свою работу на изучении инкретинов, участвовал в разработке новых лекарственных средств, основанных на действии инкретинов и активации глюкагоно-подобного пептида-1 (ГПП-1).

Уже хорошо известно, сообщил он, что гормоны, выделяемые в желудочно-кишечном тракте, — ГПП-1 и глюкозозависимый инсулинотропный полипептид (ГИП) влияют на уровень глюкагона. Было показано, что ГПП-1 и ГИП, действуя на островковые клетки поджелудочной железы, повышают секрецию инсулина и снижают секрецию глюкагона в ответ на повышение уровня сахара крови. Между тем у пациентов с СД 2 типа — в отличие от здорового человека — уровень активного ГПП-1 снижен, что проявляется нарушением глюкозочувствительных ответов и прогрессирующей патологией клеток поджелудочной железы.

Введение ГПП-1 пациентам с неудовлетворительным контролем гликемии приводит к стимуляции секреции инсулина и регуляции секреции глюкагона альфа- и бета-клетками поджелудочной железы, и это происходит — что особенно важно — в соответствии с уровнем гликемии, то есть в глюкозозависимом режиме. Так, было доказано, что ГПП-1 повышает чувствительность альфа-клеток к глюкозе, то есть при прогрессивно снижающемся уровне гликемии усиливается секреция глюкагона и ослабляется секреция инсулина.

Новый препарат из группы ингибиторов ДПП-4 — (Галвус, компания «Новартис») обладает поистине умнейшим механизмом действия. Подавляя фермент дипептидилпептидазы-4, он увеличивает уровень и продолжительность жизни эндогенных ГИП и ГПП-1, способствуя усилению их физиологического инсулинотропного действия. То есть вилдаглиптин улучшает функцию альфа- и бета-клеток опять же в глюкозочувствительном режиме.

В исследованиях с участием больных СД 2 типа, проведённых в соответствии с критериями доказательной медицины, было показано: вилдаглиптин снижает уровень глюкагона в состоянии гипергликемии и повышает уровень глюкагона в состоянии гипогликемии, при этом повышает чувствительность альфа-клеток к глюкозе. Таким образом, препарат активно противостоит риску гипогликемий путем относительного усиления секреции глюкагона при снижении уровня гликемии. К тому же он не способствует набору у пациентов веса.

Принимая во внимание связанный с гипогликемиями сердечно-сосудистый риск, а также их отрицательное воздействие на качество жизни пациентов, можно сделать вывод, что возможность ставить заслон на пути «гипо» и поддерживать строгий контроль гликемии — ключевые моменты современного подхода к терапии СД 2 типа.

Эти загадочные бета-клетки…

Не зря профессор Вольфганг Шмидт (ФРГ), занимающийся продолжительное время изучением инкретинов, сосредоточил внимание в своём выступлении на бета-клетках, ибо с ними многие учёные связывают решение вопроса, обозначенного в заголовке данной статьи: можно ли в будущем повлиять на прогрессирование диабета?

В основе патогенеза СД 2 типа, напомнил он, лежат нарушение способности к секреции инсулина и снижение чувствительности к глюкозе. Данные знаменитого британского исследования UKPDS показывают, что функция бета-клеток поджелудочной железы снижается со временем независимо от проводимой терапии. А потому — улучшение инсулиновой секреции бета-клетками и есть основная цель терапии СД 2 типа.

Вновь вернёмся к удивительной способности гормона ГПП-1 восстанавливать ответы инсулина и глюкагона в глюкозозависимом режиме пациентов с СД 2 типа. На фоне влияния ГПП-1 повышается чувствительность к глюкозе, но основной вопрос состоит в том, можем ли мы улучшить способность к инсулиновой секреции путём повышения массы и улучшения функции бета-клеток? Многие данные подтверждают возможность модификации течения диабета с помощью препаратов ГПП-1 и ингибиторов ДПП-4: на их фоне секреторная способность бета-клеток у пациентов с СД 2 типа повышается.

Может быть, сегодня не реально ожидать изменения прогрессирования диабета с учётом небольшого периода времени клинического применения новых препаратов, предупредил профессор Шмидт. Перед учёными стоит вопрос выяснить: сколько времени следует применять терапию для получения клинически значимого эффекта на массу бета-клеток?

В настоящее время в городе Бохум, где работает профессор, проводится уникальное исследование, призванное доказать концепцию о влиянии терапии, основанной на инкретинах, на апоптоз (гибель) и репликацию (размножение) бета-клеток у пациентов с СД 2 типа и нарушенной толерантностью к глюкозе. Для исследования были выбраны пациенты с хроническим панкреатитом, которым показана частичная панкреатэктомия (удаление части поджелудочной железы). Авторы исследования назначают таким пациентам терапию вилдаглиптином за 12 недель до операции, после чего удалённая часть поджелудочной железы будет подробно изучена и проанализирована. Кроме того, в ходе данного исследования учёные намерены показать преимущественные эффекты ГПП-1 и ингибиторов ДПП-4 на улучшение сердечно-сосудистых исходов у пациентов.

«Конечно, нам необходимы дальнейшие исследования, чтобы получить более определённые ответы в отношении возможности изменять течение диабета 2 типа, — заключил докладчик. — И всё же сегодня у нас есть на этот счёт оптимистический прогноз».

Оригинал статьи можно найти на Официальном сайте газеты ДиаНовости