Диапанорама: Профилактика — наша первостепенная забота

ПРОФИЛАКТИКА —
НАША ПЕРВОСТЕПЕННАЯ ЗАБОТА
Директор Института диабета Эндокринологического научного центра Росмедтехнологий,
профессор Марина ШЕСТАКОВА отвечает на вопросы «ДН».
- Марина Владимировна, наша встреча в начале нового года, когда можно подвести какие-то итоги уже сделанному и поделиться планами на ближайшую перспективу, становится традиционной. Но давайте начнем нашу беседу с вполне конкретного вопроса: есть ли ясность на сегодняшний день — сколько больных диабетом в России?
- В нашей стране зарегистрировано немногим более 2,5 миллионов больных СД. Естественно, мы понимаем, что эта цифра, полученная из данных официального регистра, сильно занижена. Дело в том, что диабет типа 2, представляющий собой основной контингент больных диабетом (90-95%), у нас, как и во всем мире, вовремя не распознается, поэтому реально больных гораздо больше.
Ту же тенденцию подтверждает и проводимая в нашей стране диспансеризация: при обследовании почти 7 миллионов человек, работающих в социальной сфере, было обнаружено 7% невыявленного сахарного диабета, то есть примерно полмиллиона человек не знают о своем заболевании. Это колоссальная цифра, потому что если обратиться к официальной цифре регистра — то это лишь около 2% населения. Словом, мы не отстаем от общемировых темпов распространенности СД, которые обеспечивают прирост больных примерно в 2-2,5 раза за 10-12 лет.
Известно, что ВОЗ и Международная диабетическая федерация (IDF) ежегодно пересматривают свои прогнозы по ожидаемому количеству больных СД в мире. Сейчас предполагается, что к 2025 году будет уже 388 миллионов человек по всему земному шару, страдающих диабетом, а также около полумиллиарда человек с метаболическим синдромом и нарушенной толерантностью к глюкозе (НТГ), причем НТГ у таких пациентов переходит в диабет, по оценке экспертов, от 5 до 20%.
- На фоне такого стремительного наступления «сахарной болезни» решение каких задач следует считать первоочередным делом?
- Всё просто и одновременно очень сложно: нашей первостепенной заботой остается профилактика диабета и его осложнений. С СД типа 2 понятней, как осуществлять профилактику, — это пропаганда здорового образа жизни, рационального и сбалансированного питания, занятий спортом. Нужно приучать наших детей к физической активности и отрывать их от компьютеров и телеэкранов.
В связи с этим давайте зададимся вопросом: сколько «весит» для детей просмотр сериала? Оказывается, по подсчетам американских специалистов,, если ребенок регулярно смотрит телесериалы или увлекается компьютерными играми, поглощая при этом всякие чипсики, орешки, сладкую газировку, он набирает за год лишние …7 килограммов. Недаром сейчас среди детей и подростков все больше встречается случаев заболевания диабетом типа 2.
Что касается профилактики СД типа 1, то она достаточно сложна и пока в реальной жизни, к сожалению, трудно достижима. Тем не менее усилия нашего Центра (ЭНЦ Росмедтехнологий — Ред.), научного сообщества в мире направлены на то, как предупредить первый тип, как генетически распознать его заранее. В этом плане разрабатываются генетические маркеры — предвестники риска развития СД типа 1, составляются генетические карты в ядерных семьях, то есть семьях, где уже кто-то из детей или родителей болен диабетом, прогнозируется риск для последующего ребенка и предпринимаются некие профилактические меры, чтобы он не заболел. Испробуются различные методы, даже введение малых доз инсулина или специальных антител, но, повторяю, пока 100%-ной защиты от СД типа 1 нет.
Если говорить о предупреждении осложнений диабета, то здесь путь ясен — нужно добиваться компенсации СД. Актуальность этой задачи осознают сегодня во всем мире. Недаром с таким интересом была встречена международная наблюдательная программа IMPROVE™, проводимая по инициативе компании «Ново Нордиск». Ее девиз — улучшить контроль диабета сейчас, чтобы обеспечить жизнь без осложнений в будущем. Россия также принимает участие в этом уникальном проекте.
Заметный вклад вносит также Всемирная рабочая группа по улучшению качества оказания помощи больным СД, членом которой я являюсь. В конце января в Лондоне прошло 3-е заседание Группы, на котором мы обсуждали очередные предложения и разрабатывали тактику действий, в первую очередь, для врачей общей практики, чтобы вовлечь их в процесс борьбы с диабетом. Ведь именно эти врачи первыми сталкиваются с пациентами, имеющими метаболический синдром, предиабет, который нужно вовремя выявлять для того, чтобы предупредить развитие диабета. А вот когда наступает явный диабет — это, как говорится, поезд уже немножечко ушел, но при его раннем выявлении возможно не допустить развитие осложнений.
Мы вынуждены признать, что пока ни одна самая развитая страна мира не достигает компенсации СД у своих больных. Лучше всего, пожалуй, ситуация в Швеции: там существует поименный регистр пациентов с диабетом, и задача раннего назначения инсулинотерапии больным СД типа 2 обозначена уже с 2000 года. И поэтому, когда длительность диабета составляет уже более 15 лет, 70% таких больных обязательно получают инсулин. И средний показатель гликированного гемоглобина у шведских пациентов равен 7%, поэтому там так мало поздних сосудистых осложнений.
А вот, к примеру, в России средний уровень гликированного гемоглобина — это, по оптимальным подсчетам, 8,5%...
- Расскажите, пожалуйста, что прописано в федеральной целевой подпрограмме «Сахарный диабет», разработанной на 2007 — 2011 гг.
- Прежде всего, речь идет об окончательном формировании и усилении нашей диабетологической службы. За эти 5 лет мы должны значительно укрепить соответствующие структуры в регионах, приблизить их по уровню оказания помощи больным СД к столичным. Региональные диабетологические центры должны быть оснащены новейшими технологиями, в том числе кабинетами «диабетической стопы» с оборудованием для диагностики и лечения, офтальмологическими кабинетами с современными лазерами для лечения диабетической ретинопатии, диализными аппаратами для больных с поражением почек.
Согласно подпрограмме «Сахарный диабет», уже созданы и переданы в 2007 году в эксплуатацию в Нижний Новгород, Екатеринбург и Ростов-на-Дону три мобильные (передвижные) диабетологические лаборатории — по образцу мобильного «Диабет-Центра», созданного несколько лет назад ЭНЦ при поддержке компании «Ново Нордиск» и совершающего экспедиции по регионам России с целью скрининга СД, раннего выявления сосудистых осложнений и оказания на месте необходимой консультативной и лечебной помощи. В бригаду врачей обязательно входят диабетолог, педиатр, окулист, нефролог, кардиолог, подиатр.
Новые комплексы предназначены для работы в Приволжском, Уральском и Южном административных округах, а в перспективе такими мобилями будут оснащены все семь федеральных округов, чтобы сделать доступной помощь больным СД в самых отдаленных уголках страны.
Большое внимание уделяется обучению пациентов контролю над своим заболеванием как одной из самых эффективных форм в лечении и профилактике СД и его осложнений. На сегодняшний день работают около 1000 «школ диабета» по всей России, и сеть школ будет развиваться. У нас в ЭНЦ готовятся и рассылаются по регионам специальные структурированные программы обучения как для самих пациентов, так и для их «обучателей» — отдельно для эндокринологов и для врачей общей практики, а также для медицинских сестер. Терапевтов мы сейчас особенно активно привлекаем к своей работе, потому что без них мы просто не справимся.
- С какими проблемами сталкиваются диабетологические службы в регионах РФ?
- Наверное, больше всего — это проблема лекарственного обеспечения.
Как вы знаете, сейчас реализация программы ДЛО для больных диабетом полностью передана регионам. На сегодняшний день это, безусловно, самое ранимое место в диабетологической службе, потому что действительно сложно зависеть от финансовых возможностей региона, от своевременного выполнения графика проплат за лекарства и их поставок. Раньше это был федеральный список, и федеральный бюджет брал всё на себя. Сейчас мы ведем работу по тому, чтобы вновь вернуть сахарный диабет в федеральный список, хотя бы детей и подростков и хотя бы снабжение их инсулинами.
Тем не менее не может не радовать то, что недавно приняты на федеральном уровне Стандарты медицинской помощи больным СД типа 1 и больным СД типа 2. Помимо предписаний по лекарственному обеспечению, они содержат тест-полоски для самоконтроля, иглы для шприц-ручек, сами шприц-ручки (в количестве двух) для тех, кто получает инсулины. Для больных СД типа 2 туда вошли, помимо всех необходимых сахароснижающих средств, и статины, и антигипертензивные средства — всё то, что не относится напрямую к эндокринологии, но относится к лечению сосудистых осложнений.
Теперь самое важное — как Стандарты будут воплощаться в жизнь в регионах, поскольку это зависит уже от исполнительной власти на местах. Необходимо, чтобы руководители диабетологических служб контролировали их неукоснительное выполнение. И не менее важно, чтобы к этому процессу подключались общества больных диабетом — это мощная сила во всех странах мира, и в России они, отстаивая свои права, тоже имеют большие полномочия. Ну а для врачей практическое значение Стандартов колоссальное — это руководство к действию.
- Возглавляемый Вами Институт диабета играет ведущую роль в решении многих задач, о которых говорилось выше. Не могли бы Вы вкратце рассказать нашим читателям о новой структуре Института?
- Сейчас у нас три головных отдела — профилактики, микроангиопатий и макроангиопатий. В первый отдел, в свою очередь, входят отделение эпидемиологии и Государственного регистра сахарного диабета и отделение обучения и психо-социальной реабилитации больных СД — новое и очень важное направление в нашей работе. Второй, занимающийся микрососудистыми осложнениями, — объединяет отделение диабетической ретинопатии и офтальмохирургии и отделение диабетической нефропатии и гемодиализа. Третий, фокусирующий внимание на макрососудистых осложнених, — включает отделение терапевтических и хирургических методов лечения диабетической стопы и отделение кардиологии.

Каждый, кто хочет подробнее узнать, как мы работаем, как записаться на консультацию к специалисту или получить направление на лечение, может зайти на наш сайт в Интернете: www.endocrincentr.ru

- Похоже, наступают времена, когда в лечебный арсенал входят принципиально новые классы высокоэффективных антидиабетических препаратов. Познакомьте, пожалуйста, наших читателей хотя бы с некоторыми новинками…
— В самом деле, диабетология — это удивительная область медицины, где почти каждые два года появляются новые классы препаратов для лечения СД.
Огромный интерес вызывают так называемые инкретиномиметики, обладающие, я бы сказала, очень «умным» сахароснижающим эффектом, потому что если уровень гликемии падает ниже нормы, то они уже не стимулируют секрецию инсулина. Из этой серии у нас появился сейчас эксенатид, или препарат Баета (компания «Лилли»). Он вводится инъекционно, и удобно еще то, что не нужно его титровать — стандартная доза используется два раза в день. У пациентов на фоне лечения этим препаратом, помимо нормализации сахара крови, снижается аппетит и уменьшается масса тела, что очень важно для больных СД типа 2 с избыточным весом. Это выгодное преимущество Баеты даже перед инсулином, потому что у пациента на инсулинотерапии масса тела обычно увеличивается. Препарат можно комбинировать с метформином, с другими сахароснижающими средствами.
Второе лекарственное средство, о котором хотелось бы здесь упомянуть, — ингибитор дипептидилпептидазы-4 (ДПП-4) — ситаглиптин, или препарат Янувия (компания MSD). Этот таблетированный препарат при СД типа 2 помогает работать собственному глюкагоноподобному пептиду-1 (ГПП-1), не давая ему разрушаться; а этот пептид нужен для того, чтобы обеспечивать нормальный гомеостаз глюкозы в организме. Таким образом, происходит мобилизация собственных резервов организма для борьбы с гипергликемией.
Это принципиально новые препараты, и очень приятно, что мы внедряем их практически одновременно с началом применения в других странах. Есть у нас и новые комбинированные сахароснижающие препараты, они очень удобны, поскольку содержат сразу два компонента, влияющие на основные звенья патогенеза СД типа 2. Например, препарат Авандамет компании «ГлаксоСмитКляйн», заключающий в себе росиглитазон плюс метформин в одной таблетке (подробнее о нем см. в «ДН» №1-2008 — Ред.)
- Есть, как известно, и альтернативные методы лечения диабета, несущие сомнительную пользу больным. Более того, действуют различные знахари и неприкрытые шарлатаны, наносящие вред своим пациентам. Но людям свойственно верить в чудесное исцеление. Ваш совет: как поступать в подобных случаях?
- Могу сразу сказать, что те «альтернативные методы», которые рекламируются в СМИ, как правило, не имеют мощной доказательной базы по своей эффективности и безопасности. А еще более настороженно пациенты должны относиться к тем объявлениям, которые обещают «излечение» от сахарного диабета. Не нужно обманываться: на сегодняшний день СД можно успешно лечить, можно не допустить осложнения, но вот вылечить болезнь пока, к сожалению, нельзя.
Даже если вы на стадии предиабета, то нужно изменить образ жизни, выбирая здоровое питание, регулярные физические нагрузки, но ведь это тоже является методом лечения — немедикаментозным; если же вы прерываете здоровый образ жизни, то предиабет, как и ожирение, снова возвращается. Таким образом, здоровый образ жизни — это то лекарство, которое нужно принимать постоянно. Поэтому те, кто обещает исцеление вообще от метаболических нарушений, в корне неправ и наносит вред тем, что попусту обнадеживает людей и те бросают лечение, назначенное эндокринологом.
- Что имеется в виду, когда врачи говорят о том, что сегодня необходимо «многофакторное управление» диабетом?
- Дело в том, что метаболические нарушения при диабете означают не только повышенные «сахара». Обычно в комплексе идут и высокое артериальное давление, и нарушенный обмен жиров (липидов). И всё вместе — сахар крови, давление и жиры — губительно действует на сосуды. Поэтому атеросклероз, быстро прогрессирующий на фоне сочетания всех факторов риска, инфаркты, инсульты — основные осложнения при СД типа 2.
Словом, заниматься только компенсацией углеводного обмена — недостаточно. Обязательно нужно нормализовать также артериальное давление, удерживая его на уровне 130/80 мм рт.ст., и уровень липидов крови, для чего соблюдать низкокалорийную диету и принимать таблетированные препараты, в частности, статины. Все эти три компонента должны быть в норме, чтобы защитить человека от микро- и макрососудистых осложнений.
- Марина Владимировна, в заключение беседы что бы Вы хотели пожелать нашим читателям, которые день за днем сражаются с коварным противником — диабетом и его осложнениями?
- Веры и победы!
Диабету можно успешно противостоять, можно жить с ним в согласии. Для этого нужно быть в единой команде со своим врачом, доверять ему и соблюдать все рекомендации. Только такой путь может привести к предотвращению сосудистых осложнений. Недаром в наше время появляется все больше людей на земном шаре, которые получили знаменитую медаль Джослина. Она вручается тем, кто полстолетия прожил с сахарным диабетом, не имея осложнений. То есть, как видите, это вполне достижимая цель, ничего фантастического мы не предлагаем. Полноценная жизнь при диабете без осложнений — это реально.
Побольше бы и нам таких медалистов!

Беседу вела Ольга Трофимова

Оригинал статьи можно найти на Официальном сайте газеты ДиаНовости