31 дней, 18 часов, 32 минуты

До всемирного дня диабета!

Диапремьера: Об «инкретиновом эффекте» и препарате баете

ОБ «ИНКРЕТИНОВОМ ЭФФЕКТЕ»
И ПРЕПАРАТЕ БАЕТЕ
Всё разрастающаяся в мире «эпидемия» сахарного диабета сопровождается научным поиском новых, ранее неизвестных механизмов развития СД типа 2 и разработкой на их основе новых лекарственных препаратов. Проходивший на IV Всероссийском диабетологическом конгресс симпозиум компании «Эли Лилли» выполнил две взаимосвязанные функции: 1) осветить цели гликемического контроля согласно новому «Руководству по контролю постпрадиальной гликемии», выпущенномуМеждународной диабетической федерацией (IDF) в прошлом году и изданному сейчас на русском языке; 2) представить препарат Баета — первый в классе миметиков инкретина, который с полным правом считают прорывом в лечении диабета типа 2.

IDF: четыре вопроса
До недавнего времени основная цель терапии диабета заключалась в снижении уровня гликированного гемоглобина (HbA1c) с особым вниманием к показателю гликемии натощак. И хотя последний необходим, обычно его недостаточно для достижения оптимального гликемического контроля. Растущая доказательная база показывает, что снижение постпрандиальной (через 2 часа после приема пищи) гликемии (ППГ) имеет такое же важное, а может, и более важное значение для достижения целевых значений HbA1c.
Вот почему в основу разработки рекомендаций группой по созданию Руководства IDF положены четыре вопроса о роли ППГ при лечении диабета, которые подробно разобрал на симпозиуме д.м.н. А.Ю. Майоров, научный редактор этого издания на русском языке.
Доказано, что именно постпрандиальная гипергликемия вносит решающий вклад в развитие сосудистых осложнений СД, являясь независимым фактором риска макроангиопатий; в то же время снижение её показателя при втором типе диабета может уменьшить уровень смертности на 28%. Постпрандиальная гипергликемия связана также с повышенным риском ретинопатии, эндотелиальной дисфункции, снижением объема миокардиального кровотока, вероятностью развития рака и даже — нарушением когнитивной функции у лиц пожилого возраста. Поэтому на вопрос 1, помещенный в Руководстве, — приносит ли вред постпрандиальная гипергликемия? — следует утвердительный ответ и дается рекомендация: необходимо её строго контролировать.
Доказано, что применение препаратов, направленных на снижение уровня ППГ, ведет к уменьшению развития сосудистых осложнений. А достижение целевых показателей как постпрандиальной гликемии, так и гликемии натощак — непременные условия оптимального гликемического контроля. И к вопросу 2 — приносит ли пользу лечение ППГ? — приводится рекомендация: нужно внедрять в клиническую практику методики, направленные на снижение показателей ППГ у лиц с гипергликемией после приема пищи.
Известно, что диеты с низкой гликемической нагрузкой полезны для контроля уровня глюкозы в плазме после еды; преимущественному снижению уровня ППГспособствуют некоторые фармакологические препараты. Вопрос 3: какие виды терапии эффективны для контроля постпрандиальной гликемии? Рекомендация очевидна: использовать как нефармакологические, так и фармакологические виды терапии (среди последних перечислены, в частности, как традиционные инсулины и аналоги инсулина ультракороткого действия, так и новейшие препараты — производные GLP-1, ингибиторы DPP-4 со значительными позитивными эффектами при снижении постпрандиальных колебаний гликемии и уровня HbA1с).
Наконец, на вопрос 4 — каковы целевые параметры постпрандиального гликемического контроля и как их оценивать? — данное Руководство предлагает следующие рекомендации:
- уровень глюкозы в плазме через 2 часа после еды не должен превышать 7,8 ммоль/л, но при этом желательно избегать гипогликемии;
- нужно проводить самоконтроль уровня глюкозы крови — в настоящее время это наиболее практичный метод мониторинга ППГ;
- эффективность схем лечения должна мониторироваться так часто, как нужно для оценки проводимой терапии.
Мы видим, что в выводах, приведенных в Руководстве, целевые параметры «триады» гликемического контроля обозначены жестче, чем еще два года назад: HbA1c < 6,5%, гликемия натощак < 5,5 ммоль/л, постпрандиальная гликемия < 7,8%. Отмечается также необходимость разработки таких режимов терапии, которые направлены на достижение целевых показателей гликемии натощак и постпрандиальной гликемии для оптимального контроля диабета.
В отечественных Алгоритмах специализированной медицинской помощи больным СД, как отметил докладчик, критерий компенсации углеводного обмена — это HbA1c < 7,0%, субкомпенсации — 7,1-7,5% и декомпенсации — > 7,5%. Следует иметь в виду, что если пациент с диабетом типа 2 уже превысил целевой уровень гликированного гемоглобина, необходимо, не медля, переходить к лечению, в ходе которого как раз можно использовать принципиально новые препараты — миметики инкретина ГПП-1 длительного действия для подкожного введения.
Как прийти к компенсации
Роль гормонов инкретина в регуляции углеводного обмена раскрыл выступивший на симпозиуме д.м.н., профессор А.М. Мкртумян.
Как известно, существенное нарушение при СД типа 2 — это снижение ранней фазы секреции инсулина, которая у здоровых лиц протекает в течение первых 10 минут после приема пищи и предупреждает чрезмерный рост гликемии. Между тем такой процесс чрезвычайно важен для организма, поскольку подавляет образование глюкозы печенью и усиливает ее потребление мышечной и жировой тканями. При этом физиологическим стимулятором секреции инсулина выступает сама глюкоза.
Однако было обнаружено, что после приема глюкозы с пищей (перорально) наблюдается более выраженное увеличение секреции инсулина по сравнению с тем, которое отмечается после внутривенной инфузии глюкозы, сопровождающейся идентичным повышением уровня глюкозы крови. Этот эффект был назван «эффектом инкретина», и он четко свидетельствует о важной роли сигналов желудочно-кишечного тракта в регуляции постоянства глюкозы.
Итак, инкретины относятся к семейству гормонов, стимулирующих секрецию инсулина в ответ на прием пищи, и самый сильный стимулятор — это глюкагоноподобный пептид-1 (ГПП-1). У здоровых людей до 70% секреции инсулина после еды происходит благодаря «инкретиновому эффекту», который, увы, значительно снижен, прежде всего — у ГПП-1, не только при диабете типа 2, но и на стадии предиабета — при нарушенной толерантности к глюкозе.
Следует иметь в виду, что у больных СД-2, на фоне повышенного уровня глюкозы крови, вырабатывается альфа-клетками повышенная продукция глюкагона, способного еще больше поднять гликемию за счет запасов глюкозы в виде гликогена в печени, мышцах. Очень важно, что сахароснижающая активность «умного» гормона четко зависит от уровня гликемии: она прекращается, как только сахар крови приближается к нормальным значениям, а значит — и нет оснований для гипогликемии. Из ценных свойств ГПП-1 можно отметить также контроль скорости опорожнения желудка, подавление аппетита и участие в процессах регуляции пищевого поведения.
Казалось бы, можно синтезировать ГПП-1 и вводить больному, способствуя тем самым секреции собственного инсулина. Но дело в том, что этот самый важный гормон — инкретин имеет короткий период полужизни — всего 60-90 секунд, поэтому его применение потребовало бы постоянной инфузии. Быстрая инактивация происходит под воздействием дипептидилпептидазы 4 (ДПП-4). Где же выход?
Изучая наличие подобного гормона в животном мире, ученые выделили из слюнных желез ящерицы Гила монстр подобное человеческому ГПП-1 вещество (эксендин-4), которое устойчиво к ДПП-4 из-за особенностей аминокислотной последовательности. В настоящее время получен поистине уникальный препарат Баета (эксенатид), представляющий собой синтетическую форму гормона рептилий.
Подкожное введение Баеты пациентам с СД типа 2 приводит к восстановлению первой фазы секреции инсулина, снижению постпрандиальной гипергликемии, дозозависимомму замедлению опорожнения желудка. Клинические исследования нового препарата подтвердили: его прием сопровождается достижением метаболического контроля и увеличением чувствительности к инсулину, уменьшением аппетита и массы тела, снижением уровня глюкагона — что является значительным преимуществом по сравнению с другими сахароснижающими препаратами.
В приведенном профессором примере, когда в ходе 26-недельного исследования проводилась сравнительная оценка клинической эффективности Баеты и инсулина гларгин, у всех больных наблюдалось улучшение контроля гликемии, одинаковое в обеих группах снижение показателя HbA1c на 1,1%; однако на фоне лечения инсулином больные прибавили в весе, а дополнительным положительным итогом введения Баеты стало снижение массы тела.
Среди нежелательных побочных явлений основным является тошнота легкой или умеренной степени, проходящая через одну-две недели и не вызывающая существенного дискомфорта. Применение Баеты удобно для пациентов: она выпускается в специальных шприцах-инъекторах, заправленных в дозах 5 мкг или 10 мкг и рассчитанных на двукратное введение препарата подкожно в течение одного месяца. В первые 4 недели рекомендуется использовать дозу 5 мкг утром и вечером, а затем перейти на 10 мкг в режиме двукратного введения. Согласно нашим показаниям, рекомендован приём Баеты в сочетании с препаратами метформина и сульфонилмочевины.
Разбор клинического случая
Препарат Баета знаменует собой новый, патофизиологически обоснованный, этап в лечении СД типа 2. Констатация этого факта сопровождалась в выступлении к.м.н. Е.В.Бирюковой иллюстрацией опыта работы с Баетой, приобретенного в ходе участия кафедры эндокринологии МГМСУ в международном исследовании. Тогда группа больных диабетом типа 2 приняла участие в течение 4 лет в российском этапе исследования. Сейчас, после регистрации препарата в России, более 30 пациентов с СД-2, получающие этот препарат, наблюдаются на кафедре.
Участникам симпозиума был представлен разбор клинического случая при лечении препаратом Баета. Больная Р., 1953 года рождения, СД типа 2 с неудовлетворительным гликемическим контролем, повышенные уровни АД (146/96 мм рт.ст.) и липидов, масса тела 107 кг. Получала сахароснижающую терапию — Манинил 7 мг плюс Сиофор 1500 мг в сутки и антигипертензивную терапию — Арифон Ретард. В марте 2004 года ей была назначена Баета, которую она получала в виде инъекций — по 5 мкг в двукратном режиме до завтрака и ужина.
Уже после первого дня данной терапии началось снижение постпрандиальной гипергликемии. Спустя 4 недели у больной стали отмечаться гипогликемические состояния. Так как Баета не может вызывать гипогликемии, то при комбинированной терапии рекомендуется снижать дозу других составляющих. В данном случае у пациентки была снижена суточная доза Манинила на 50%, с девятой недели — снижена вновь, а вскоре этот препарат вообще был отменен. Таким образом, у нее остались Баета и Сиофор.
За 4 года наблюдения динамика гликированного гемоглобина выглядела так: показатель HbA1c cнизился с 10,6% до 6,1% — на 4,5%(!!!). Заметим, что уже с 26-й недели лечения он достиг нормы — 7%. А это значит — с Баетой появляется надежная защита от наступления сердечно-сосудистых осложнений!
Препарат Баета обладает, как известно, центральным механизмом действия, снижая объем потребляемой пищи на 20%. За минувшие 4 года масса тела у больной Р. уменьшилась на 27 кг, так что теперь она весит 80 кг. Значительно улучшился липидный обмен. Если обратиться к такому показателю, как объем талии, то с исходных 112 см он спустился до 90 см. Произошла нормализация артериального давления, и на 28-й неделе пациентке была отменена антигипертензивная терапия. Таким образом, 4-летнее применение Баеты доказало высокую эффективность и безопасность лечения СД типа 2, обеспечив данной пациентке оптимальные параметры углеводного обмена, улучшение целого ряда метаболических показателей, способствуя стабилизации ее здоровья в целом.
В заключительном слове сопредседатели симпозиума — д.м.н., профессора М.В.Шестакова и М.Б.Анциферов — отметили, что терапия инновационным препаратом Баета направлена на восстановление естественных физиологических механизмов регуляции уровня глюкозы, и это позволяет рекомендовать его для лечения больных СД типа 2 с неудовлетворительным контролем гликемии на пероральных сахароснижающих препаратах в качестве этапа, предшествующего назначению инсулинотерапии.

Оригинал статьи можно найти на Официальном сайте газеты ДиаНовости