Диапремьера: Прекрасная незнакомка по имени янувия…

… С ней спешили познакомиться многие врачи из разных регионов страны, прибывшие на IV Всероссийский диабетологический конгресс. Поэтому зал, где проходил симпозиум компании «Мерк Шарп и Доум», был переполнен, а вопросы к докладчикам всё не прерывались. Это и понятно: ведь Янувия, первый ингибитор ДПП-4, — представитель принципиально нового класса пероральных препаратов, о которой шла речь, недавно зарегистрирована в России.

Как бесконечны тайны мироздания, так и полон загадок человеческий организм — это целая Вселенная с великим множеством взаимосвязей и законов, регулирующих их деятельность.
В последнее время область медицинских исследований стремительно расширяется, захватывая в диабетологии все новые направления, основанные на современном понимании процессов регулирования содержания глюкозы. Не удивительно, что внимание ученых привлекли так называемые «инкреторные гормоны» и их роль в контроле глюкозы крови.
Инкретины — это гормоны пищеварительного тракта, которые высвобождаются в ответ на поглощение пищи и, в физиологических концентрациях, способствуют повышению содержания инсулина в зависимости от концентрации глюкозы. Интерес к инкретинам как основе терапии и привел к открытию новых подходов в лечении сахарного диабета типа 2.
В результате к уже применяемым в течение нескольких десятков лет классам сахароснижающих средств прибавился новый класс препаратов, воздействующих на инкретины. А это обещает значительно изменить судьбу больных диабетом — достигать у них лучшей компенсации углеводного обмена, существенно улучшать качество их жизни, замедлять время появления сосудистых осложнений или даже способствовать их регрессу.

Слово об инкретинах

И врачи, и пациенты хорошо знают, как трудно бывает достичь целевых значений лечения при диабете типа 2, когда гликированный гемоглобин должен равняться или быть менее 7% (не говоря уже о 6,5%!). Казалось бы, всё есть — и 5 классов пероральных сахароснижающих препаратов, и современные инсулины и инсулиновые аналоги, а компенсации нет! С этого горького признания начала свое выступление директор Института диабета ЭНЦ, д.м.н., профессор Марина Шестакова.
Так, отметила она, даже в знаменитом исследовании STENO-2 большинство его участников, получавших интенсивную терапию, не смогли добиться заветных целей. Из 90% пациентов с СД типа 2, переведенных на инсулинотерапию, только 16% достигли показателя HbA1c, равного 6,5%.
Кроме контроля уровня сахара крови, для того, чтобы избежать сосудистых осложнений, необходимы также обязательный контроль артериального давления и контроль липидов. Таким образом, лечение СД типа 2 — это многокомпонентная терапия.
А теперь предпримем научный и вместе с тем весьма увлекательный мини-экскурс, связанный с патогенезом сахарного диабета типа 2. Еще раз напомним основные патофизиологические нарушения, возникающие при заболевании, это:
- резистентность инсулинозависимых тканей к действию инсулина;
- нарушение секреции инсулина бета-клетками поджелудочной железы;
- нарушение функции альфа-клеток, проявляющееся в неадекватном повышении секреции глюкагона, что приводит к избыточному образованию глюкозы печенью.
Причем следует помнить о том, что течение заболевания неизменно отличает прогрессирующее снижение функции бета-клеток — независимо от проводимой терапии и массы тела пациента. Отсюда — и потребность в создании таких лекарственных средств, которые позволяют не только устранять характерные для диабета метаболические нарушения, но и поддерживать сохранность функциональной активности бета-клеток.
Что касается регуляции гомеостаза глюкозы в организме, то она осуществляется сложной полигормональной системой, которая включает гормоны поджелудочной железы и гормоны инкретина, вырабатываемые в кишечнике в ответ на прием пищи. До 70% постпрандиальной (после еды) секреции инсулина у здоровых людей происходит под влиянием именно инкретинов (это в основном глюкозозависимый инсулинотропный полипептид — ГИП и глюкагоноподобный пептид-1 — ГПП-1). А вот у больных СД типа 2 такой эффект, увы, значительно снижен!
Давайте посмотрим, что происходит в «нашей Вселенной» после того, как ГИП и ГПП-1, совершив выброс в результате поступления пищи в пищеварительный тракт, совместно запускают следующие механизмы:
- стимулируют высвобождение инсулина бета-клетками и угнетают продукцию глюкагона альфа-клетками поджелудочной железы — в ответ на увеличение уровня глюкозы в крови;
- повышают концентрацию инсулина, способствуя утилизации глюкозы периферическими тканями;
- уменьшают высвобождение глюкозы печенью, когда сочетаются повышенная концентрация инсулина и сниженное содержание глюкагона.
Изучение данных о роли инкретинов в регуляции углеводного обмена позволило создать принципиально новый класс сахароснижающих средств — ингибиторов дипептидилпептидазы-4 (ДПП-4). Основным морфологическим субстратом для ДПП-4 являются как раз короткие пептиды, такие как ГИП и ГПП-1. Ферментативная активность ингибиторов ДПП-4 в отношении инкретинов, особенно ГПП-1, предполагает возможность их использования в лечении пациентов со вторым типом диабета.
Дело в том, что под их влиянием продолжительность действия эндогенных инкретинов увеличивается. Воздействуя на ГПП-1 и ГИП, ингибиторы ДПП-4 выступают в роли инкретин-активаторов, поскольку поддерживают их «физиологические» концентрации в течение суток, то есть действуют не только в постпрандиальный период, но и в период натощак. Таким образом, происходит мобилизация собственных резервов организма для борьбы с гипергликемией. Причем нет опасений вызвать гипогликемическое состояние.
Поистине, всё здесь продумано — просто и гениально!
К числу ингибиторов ДПП-4, обладающих положительным влиянием на показатели углеводного обмена, относится ситаглиптин (препарат Янувия), являющийся единственным представителем этого класса, рекомендованным FDA (Food and Drug Administration, США) для лечения больных СД типа 2 как в виде монотерапии, так и в комбинации с сахароснижающими препаратами других классов.
Остается добавить, что ингибитор ДПП-4 ситаглиптин включен в список рекомендуемых препаратов в новом издании (ноябрь 2007 г.) совместного Консенсуса, который разработан Американской диабетической ассоциацией (ADA) и Европейской ассоциацией по изучению диабета (EASD), а также в национальные «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом» (издание 3-е, дополненное) под ред. И.И.Дедова, М.В.Шестаковой (март 2008 г.).

Рекорды клинической практики

Преимущества ситаглиптина, подтвержденные клинической практикой, осветил на симпозиуме д.м.н., профессор Гагик Галстян (ЭНЦ).
«Прекрасная незнакомка» — при более близком знакомстве с ней — демонстрирует целый спектр изумительных свойств. Прежде всего она обеспечивает устойчивый контроль уровня глюкозы. Поскольку действие инкретинов, как уже говорилось, является глюкозозависимым, то и действие препарата также глюкозозависимо. То есть Янувия благодаря своему уникальному физиологическому механизму стимулирует секрецию инсулина и подавляет секрецию глюкагона, и это происходит — что особенно важно — только в ответ на повышение содержания глюкозы крови, а значит — не имеется оснований для гипогликемии. Такой механизм действия отличает ситаглиптин от всех других пероральных сахароснижающих препаратов.
Янувия не вызывает прибавку в весе, что весьма ценно для пациентов с СД типа 2, страдающих, большей частью, избыточной массой тела. Она способна поддерживать как уровень глюкозы плазмы натощак, так и постпрандиальный уровень глюкозы, колебания в которых как раз и провоцируют развитие многих диабетических осложнений.
Как установили ученые, ситаглиптин снижает апоптоз, то есть гибель, бета-клеток поджелудочной железы и воздействует на их неогенез в исследованиях in vivo, что может замедлить или даже остановить прогрессирование СД типа 2 и его поздних осложнений (здесь, как заметил докладчик, вероятно, требуется определенное время, чтобы получить окончательное подтверждение). Принимая во внимание механизм действия препарата, нет оснований ожидать каких-либо негативных влияний на сердечно-сосудистую систему, поскольку ситанглиптин не воздействует на АТФ-зависимые калиевые каналы.
Наконец, Янувия демонстрирует высокую эффективность как в монотерапии, так и в комбинации с метформином или глитазонами. В исследовании у пациентов с СД типа 2, не получавших какую-либо терапию до назначения ситаглиптина, было достигнуто к концу первого года лечения уменьшение уровня гликированного гемоглобина в среднем на 1,4%, а в подгруппе с высоким исходным уровнем HbA1c — снижение на 2%. К 54-й неделе каждые четыре из десяти больных, завершивших исследование, имели показатель HbA1c < 7%, то есть добились компенсации СД на монотерапии ситаглиптином.
И всё же, по мнению специалистов, основное место Янувии в терапии диабета типа 2 — это комбинация с метформином, которая привела поистине к рекордным результатам в клинических исследованиях.
Пациенты, получавшие стартовую комбинированную терапию Янувией в дозе 100 мг и метформином в дозе 200 мг в сутки, достигли к 54-й неделе лечения снижения гликированного гемоглобина в среднем на 1,9% (при исходном уровне HbA1c — 8,8%). И снова — наибольшего эффекта добились те больные, которые имели выраженный неудовлетворительный контроль гликемии (исходный уровень — 10,4%): было достигнуто снижение на 3,1% (!). Еще одна яркая цифра: к целевым значениям лечения — HbA1c < 7% — пришли 77% пациентов.
Проведенные исследования показали также существенное улучшение показателей функции бета-клеток, выраженных в снижении отношения проинсулина к инсулину и повышении коэффициента HOMA.
Терапия ситаглиптином, констатировал профессор Галстян, хорошо переносится большинством пациентов с СД типа 2. По результатам проведенных исследований частота гипогликемий в целом была сопоставимой с плацебо и существенно меньшей по сравнению с контрольными группами препаратов. Наиболее распространенными нежелательными явлениями были: заложенность носа, сухость во рту, головная боль, легкая тошнота. Прием препарата — один раз в день — вне зависимости от времени суток.
Таким образом, с учетом воздействия препарата Янувии на процессы нарушенной секреции инсулина и глюкагона его применение показано в виде монотерапии или дополнительно к лечению метформином или глитазонами в тех случаях, когда на фоне только терапии метформином не удается достичь адекватного контроля гликемии.
На вопрос практических врачей, каким же пациентам с диабетом типа 2 оптимально назначать Янувию, последовало разъяснение: на сегодняшний день можно рекомендовать как добавление Янувии к метформину всем пациентам с уровнем гликированного гемоглобина свыше 7% (или гликемии натощак более 6,1 ммоль/л), так и стартовую комбинированную терапию Янувией и метформинам пациентам с впервые выявленным диабетом типа 2. Очевидно, что такое раннее назначение позволит больным диабетом провести затем большую часть жизни с хорошим уровнем гликемии.
А в заключение симпозиума профессор Шестакова, обратившись к ее участникам, выразила уверенность в том, что теперь совместными усилиями мы будем набирать в России опыт применения этого замечательного препарата, обладающего впечатляющим потенциалом в лечении СД типа 2.

Оригинал статьи можно найти на Официальном сайте газеты ДиаНовости