Диапрепарат: С новым годом, всем привет! к нам пришел авандамет!

С НОВЫМ ГОДОМ, ВСЕМ ПРИВЕТ!
К НАМ ПРИШЕЛ АВАНДАМЕТ!

Несмотря на «цунами» сахарного диабета, принимающего на планете вид «неинфекционной эпидемии», ученые не теряют оптимизма, добиваясь дерзких прорывов в предупреждении и лечении СД типа 2. С каждым годом появляются новые, все более совершенные лекарственные средства и методы борьбы с этим коварным врагом. Сегодня мы расскажем о применении росиглитазона и метформина в фиксированной комбинации — замечательном препарате Авандамет (компания «ГлаксоСмитКляйн» — GSK), который с
нового года пришел к нам в Россию.
Наш собеседник — заведующий кафедрой эндокринологии и диабетологии Российской медицинской академии последипломного образования, д.м.н. профессор Александр Аметов.
- Александр Сергеевич, будучи нашим постоянным автором, Вы со страниц «ДН» уже давали определение сахарному диабету типа 2. Хотелось бы, прежде всего, вновь услышать его основные характеристики.
- Дело в том, что в течение долгого времени существовало ошибочное мнение по поводу второго типа, будто это более легкая форма сахарного диабета, не требующая ставить жесткие цели лечения, будто осложнения могут как и не возникать, так и быть неизбежными, а с ожирением практически невозможно что-либо сделать.
Сейчас уже очевидно, что СД типа 2 — это тяжелое и прогрессирующее гетерогенное заболевание, которое вызывает развитие микро- и макрососудистых осложнений и характеризуется наличием двух фундаментальных патофизиологических дефектов — нарушенной функцией бета-клеток поджелудочной железы и инсулинорезистентностью, то есть нарушением биологического ответа клеток инсулинчувствительных тканей на действие эндогенного или экзогенного инсулина. Инсулинорезистентность проявляется на уровне тканей-мишеней, к которым относятся, прежде всего, мышечная, жировая ткань и печень.
- Известно, что диабет опасен не сам по себе, а сосудистыми осложнениями. Как же правильно управлять диабетом?
— Есть два подхода к управлению диабетом типа 2: классический, направленный в основном на контроль гликемии натощак и не обращающий внимания на наиболее опасную — в плане потенциального развития сосудистых осложнений — постпрандиальную (после приема пищи) гликемию; современный, патофизиологический, — он учитывает все факторы, участвующие в патогенетическом процессе, и дает возможность индивидуализировать как гликемический, так и метаболический контроль.
Таким образом, основой управления диабетом является достижение хорошей компенсации углеводного и липидного обмена, а также снижение уровня артериального давления до целевых значений. Все направления одинаково важны, однако достижение нормогликемии считается первоочередной задачей лечения СД типа 2.
- Как, согласно последним международным рекомендациям, следует вести больных СД типа 2?
- В совместном Консенсусе, принятом в 2006 году Американской диабетической ассоциацией (ADA) и Европейской ассоциацией по изучению сахарного диабета (EASD), указано, что показатель HbA1c > 7,0% следует рассматривать как уже недостаточную компенсацию углеводного обмена и рекомендована дальнейшая коррекция сахароснижающей терапии до достижения цели лечения. Между тем, как свидетельствует европейский опыт, лишь половина пациентов с СД типа 2 достигают цели лечения, 20% больных поддерживают уровень HbA1c между 7 и 8%, у остальных 30% больных показатель HbA1c выше 8% (данные NHNES). Еще хуже положение с гликемическим контролем у российских пациентов.
Очевидно, что прогрессирующее течение СД типа 2, ухудшение функции бета-клеток и увеличение инсулинорезистентности обуславливают постепенное ухудшение гликемического контроля, требуя расширения терапии. В исследовании UKРDS было показано, что монотерапия метформином или препаратами сульфонилмочевины позволяет контролировать параметры углеводного обмена в течение непродолжительного времени: через 3 года лечения 50% больных нуждаются в комбинированном лечении, а через 9 лет только четверть всех больных способны достичь цели на монотерапии.
Переход к комбинированной терапии позволяет получить синергичный эффект с целью улучшения гликемического контроля, а также нейтрализовать возможные побочные эффекты применяемых препаратов. Кроме того, согласно современным принципам ведения пациентов с СД типа 2, терапия должна быть патогенетически обоснованной и учитывать гетерогенность метаболических нарушений. В настоящее время существует 6 классов пероральных сахароснижающих препаратов, из них только тиазолидиндионы и метформин воздействуют на инсулинорезистентность, и именно эти препараты оказывают наиболее мощный эффект в плане снижения уровня гликированного гемоглобина.
- Хотелось бы узнать подробнее об алгоритмах лечениия СД типа 2, приведенных в Консенсусе.
- В этом документе обозначены следующие этапы антидиабетического вмешательства. Этап 1, начальный, — модификация образа жизни, направленная на снижение веса и увеличение физической нагрузки, и сразу применение метформина как оптимального стартового средства; этап 2, дополнительная терапия, — быстрое присоединение препаратов других классов: базальный инсулин, препараты сульфонилмочевины, тиазолидиндионы (они перечислены последовательно, но в алгоритме значатся на одном уровне); особо отмечается, что необходимо раннее назначение инсулина в тех случаях, когда пациенты не могут добиться адекватного контроля гликемии; этап 3 — другие препараты.
Итак, метформин рекомендован как препарат первого выбора, который назначается сразу после постановки диагноза СД. Сахароснижающее, а точнее антигипергликемическое действие метформина обусловлено несколькими механизмами.
В первую очередь, это уменьшение скорости образования глюкозы печенью за счет подавления глюконеогенеза и гликогенолиза, а также улучшение утилизации глюкозы периферическими тканями. Метформин уменьшает продукцию глюкозы печенью в среднем на 30%, приводя к снижению уровня глюкозы крови натощак. Наконец, он способствует снижению пиков постпрандиальной гликемии, а также уменьшению избыточной массы тела, улучшению липидного профиля и фибринолитической активности крови.
При неудовлетворительном гликемическом контроле рекомендована комбинированная терапия с добавлением препаратов сульфонилмочевины, тиазолидиндионов или базального инсулина. Наиболее предпочтительной — с точки зрения особенностей патогенеза и течения СД типа 2 — представляется комбинация метформина с тиазолидиндионами. Хочу подчеркнуть, что в Консенсусе впервые рекомендуется более широкое использование тиазолидиндионов.
- Чем же хорош этот класс препаратов и, конкретно его представитель — росиглитазон (Авандия)?
- Основной терапевтический эффект росиглитазона заключается в увеличении чувствительности периферических тканей к инсулину и, как следствие, улучшении утилизации глюкозы. Кроме того, назначение росиглитазона приводит к снижению уровня свободных жирных кислот и уменьшению экспрессии в жировой ткани фактора некроза опухолей-альфа, которые способствуют развитию инсулинорезистентности и ингибируют секрецию инсулина бета-клетками поджелудочной железы.
Результаты исследований демонстрируют, что применение росиглитазона сопровождается улучшением традиционных факторов риска осложнений сердечно-сосудистых заболеваний. Росиглитазон способствует повышению уровня холестерина липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), снижению концентрации триглицеридов и липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП) и увеличению содержания более крупных частиц липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), обладающих менее выраженным атерогенным эффектом.
Не менее ценно то, что росиглитазон оказывает положительное влияние на функциональное состояние бета-клеток, что подтверждается снижением отношения проинсулин/инсулин в сыворотке крови на фоне лечения. Нужно отметить, что препараты сульфонилмочевины таким эффектом не обладают.
Комбинированная терапия росиглитазоном и метформином имеет ряд дополнительных преимуществ. Сочетая метформин и росиглитазон и воздействуя разными способами на инсулинорезистентность, можно добиться хорошего гликемического контроля, снизить частоту возникновения побочных эффектов и улучшить степень комплаентности, то есть приверженности к лечению, со стороны пациентов с СД типа 2. Это достоверно доказано на примере комбинированного препарата Авандамет, имеющего две составляющие — росиглитазон и метформин.
- Известно, что клиническая эффективность, продемонстрированная в ходе исследований, не всегда соотносится с реальной практикой. Есть ли данные по эффективности и безопасности данной комбинированной терапии в реальной клинической практике?
- Безусловно, получены прекрасные результаты в ряде наблюдательных исследований с участием тысяч пациентов с СД типа 2.
Приведу здесь также данные исследования Rosenstock et al, в котором оценивалась эффективность и безопасность препарата Авандамет у больных с СД типа 2 в сравнении с монотерапией метформином или росиглитазоном. В исследование включались пациенты, не получавшие ранее сахароснижающую терапию, с уровнем HbA1с 7,5-11%. 468 больных были рандомизированы в 3 группы приема препаратов Авандамет, Авандия (росиглитазон) и метформин. В результате 32 недель терапии наблюдалось снижение уровня гликированного гемоглобина во всех группах: на фоне приема Авандамета оно составило 2,3%, что было значительно больше, чем в группе приема Авандии (1,8%) и метформина (1,6%).
Цели лечения HbA1с11% и избыточной массой тела.
Через 24 недели лечения наблюдалось снижение уровня HbA1c на 4% (с 11,8 до 7,8%) на фоне приема Авандамета в средней суточной дозе 7,6мг/1910мг. Несмотря на изначально высокий уровень гликированного гемоглобина, 44% больных достигли цели лечения HbA1c

Оригинал статьи можно найти на Официальном сайте газеты ДиаНовости