229 дней, 23 часов, 18 минуты

До всемирного дня диабета!

Диапроект: Improveтм:
с позиций врача и пациента…

IMPROVEТМ:

С ПОЗИЦИЙ ВРАЧА И ПАЦИЕНТА…
К началу нового года часть участников российского этапа международной наблюдательной программы IMPROVEТМ (в переводе с англ. — улучшать) уже завершают свою работу. Инициированная датской компанией «Ново Нордиск», программа сфокусирована на
важности внедрения в повседневную клиническую практику международных рекомендаций по гликемическому контролю при диабете. На примере двухфазного инсулинового
аналога НовоМикс® 30 оцениваются современные возможности инсулинотерапии в условиях практического здравоохранения.
… Погожим декабрьским утром мы отправились в типичный город Московского региона — Наро-Фоминск, чтобы побеседовать о ходе реализации программы IMPROVEТМ в условиях типичной городской поликлиники с типичными врачами и пациентами. Хотя, конечно же, совсем «типичных» людей не бывает — тем более индивидуальны личности каждого врача и пациента.

«НЕ ПОРА ЛИ НАЗНАЧИТЬ ИНСУЛИН?»

Главный эндокринолог Наро-Фоминского района — Инна Михайловна Колодко, ведущая прием во «взрослой» поликлинике на улице Новикова, приводит данные регистра: в районе около 4-х с половиной тысяч пациентов с СД типа 2, почти 200 — с типом 1 и примерно 30 детей и подростков. «Вместе с консультантами, — поясняет она, — у нас 8 эндокринологов, но всё равно нагрузка на каждого врача огромная — на приеме бывает до 30 больных и больше, часто принимаем после конца смены…»
Еще Инна Михайловна, имея специальную подготовку, оказывает помощь больным в кабинете диабетической стопы, который был открыт по ее инициативе и при финансовой поддержке местных спонсоров — городских предприятий в 2002 году. (С тех пор, заметим, количество высоких ампутаций по району сократилось в 2,5 раза.)
С каждым годом в Наро-Фоминске стремительно нарастает количество вновь выявляемых больных СД типа 2, впрочем, эта тенденция опять же типична для России и мира в целом. В районе 15% пациентов со вторым типом получают инсулинотерапию; по европейским меркам цифра пока недостаточная, но еще несколько лет назад она была значительно меньше. Главные беды, по мнению доктора Колодко, — это поздняя диагностика второго типа и несвоевременный переход на инсулинотерапию.
- Правда, в последнее время, — рассказывает Инна Михайловна, — все чаще приходят ко мне пациенты с СД типа 2 и говорят: «Доктор, а не пора ли и мне назначить инсулин?» Дело в том, что на примере своих знакомых или сослуживцев, начавших получать инсулин, они видят, как можно, на фоне инсулинотерапии, изменить в лучшую сторону свой гликемический контроль, самочувствие.
- Обучаете ли вы своих пациентов?
- Безусловно, — отвечает моя собеседница. — В нашей поликлинике ведет прием больных также второй эндокринолог — это Наталья Александровна Корнеева, а в 3 часа дня ежедневно у нее начинается «школа диабета», о работе которой она расскажет Вам сама.
- Мы набираем группу — по 6-7 пациентов и учим ее две недели. Занятия строятся в режиме интерактивного общения: сразу отвечаем на все возникающие вопросы или развенчиваем какие-то мифы вокруг диабета, даем выверенную информацию о той же инсулинотерапии… «Школа» подразумевает и приобретение практических навыков. Что же касается оценки эффективности обучения, то мы планируем, скажем, через полгода после завершения нашими «учениками» обучающего цикла снова смотреть у них гликированный гемоглобин, проверять усвоение знаний. «Школа диабета» способна кардинально изменить мышление пациента, — отмечает Наталья Александровна. — Был, например, недавно у меня такой случай. Пришла на прием женщина со стажем диабета типа 2 более 10 лет, принимает максимальные дозы таблетированных сахароснижающих препаратов, имеет высокий риск сердечно-сосудистых осложнений, то есть явный кандидат на инсулинотерапию. Я разъясняю ей это, но та в шоке, отказывается от инсулина. Тогда я уговариваю ее просто прийти на занятия «школы диабета», посидеть, послушать. Она согласилась и в итоге, отходив одну неделю, сама решила сделать первую инъекцию НовоМиксом® 30 прямо во время «школы»…

СЛЕДУЯ ПРОТОКОЛУ ПРОГРАММЫ…

Наш вопрос сразу к обеим докторам:
- Почему именно НовоМикс® 30 хорошо назначать при начале инсулинотерапии у пациентов с СД типа 2?
Дополняя друг друга, они приводят убедительные аргументы: двухфазный инсулиновый аналог, содержащий 30% растворимого и 70% кристаллического инсулина аспарт протамина, обеспечивает более физиологический контроль по сравнению, например, с инсулином НПХ, эффективнее снижает гликированный гемоглобин; это и наиболее безопасный инсулин: минимален риск гипогликемий, меньше прибавки веса, что важно, поскольку пациенты со вторым типом в основном тучные; очень простая, точная и удобная шприц-ручка ФлексПен. Сама смесь позволяет уменьшить количество инъекций, что также имеет большое значение для пациентов. И еще такой момент: учитывая возрастные особенности последних, преимуществом является то, что на фоне данного аналога им не нужно проделывать какие-то серьезные расчеты в плане углеводных единиц, то есть голова на сей счет у них не «болит».
А самое главное — это наша большая уверенность: если раньше на НПХ мы боялись ошибиться при подборе нужной дозы, излишне медленно добавляли ее, то сейчас, уже имея опыт работы с препаратом НовоМикс® 30, мы спокойно подбираем по алгоритму титрации нужную дозу — можно сказать, началась новая эра!
- Как же выполнялась программа IMPROVEТМ применительно к отобранным Вами пациентам?
- К исследованию я подошла к концу мая 2007 года, — отвечает Наталья Александровна. — Было предложено набрать семь человек, причем условием было — это первые попавшиеся пациенты, прямо с приема, подходившие по критериям включения для инсулинотерапии. И они были набраны мною буквально в течение трех дней. Это были больные СД типа 2 в возрасте от 54 до 76 лет, со средней гликемией натощак 11 ммоль/л, со средним уровнем гликированного гемоглобина 9,1% (от 7,8 до 12%). Они тут же получили ФлексПены, иглы, обучились, как делать инъекции. Я предложила всем через каждые 5 дней приходить на прием, чтобы корректировать дозу по алгоритму титрации, или связываться со мной по телефону. Так оперативно, следуя протоколу исследования, мы решали все возникающие вопросы.
Шести участникам я назначила одну инъекцию препарата НовоМикс® 30 перед ужином, один пациент был переведен на две инъекции. И нам потребовался практически месяц-полтора до достижения необходимой дозы, чтобы прийти к целевому значению сахара крови. Из таблетированных препаратов всем в основном был оставлен метформин.
Второй официальный визит к врачу, положенный по протоколу через 13 недель после предварительного, дал следующие результат: средний показатель HbA1c составил 7,2%, то есть гликированный снизился на 1,9%! Если начальные дозы инсулина были в диапазоне 12-48 ЕД, то к середине программы — 16-60 ЕД. При этом ни тяжелых, ни легких гипогликемий ни у кого не наблюдалось. Не было также неблагоприятных, тем более серьезных неблагоприятных явлений.
- К третьему, завершающему, визиту я ожидаю, — заключила Наталья Александровна, — что все участники достигнут целевых значений лечения — это, по европейским, да и российским стандартам, 6,5% или около того, может, даже чуть пониже. То есть НовоМикс® 30 способен дать необыкновенный (для прежних времен!) результат даже при одной инъекции. Я высоко оцениваю значимость программы IMPROVEТМ — это бесценная поддержка в реализации наших стремлений к достижению компенсации диабета.
- А как дела у другой семерки участников исследования, которых ведет Инна Михайловна?
В ее группу вошли шесть женщин и один мужчина с СД типа 2 в возрасте после 50 лет, все — с избыточным весом, средний показатель гликированного гемоглобина превышал 10%. Одна пациентка ранее была на инсулине (Протафан) и сама обратилась к врачу: «Вот я два года на инсулинотерапии, а результаты уже не так радуют, как раньше…». Всем участникам, сообщает Инна Михайловна, она назначила, с учетом выраженной декомпенсации, две инъекции НовоМикс® 30 перед завтраком и перед ужином (средняя доза получилась около 52 ЕД, а разбег — от 32 до 74 ЕД) и параллельно метформин. Контакт врача и пациентов для титрации дозы осуществлялся каждые 3-5 дней на приеме или по телефону.
- Улучшение мы увидели практически сразу на первых неделях — как по показателям гликемии крови натощак и после еды, так и по самочувствию пациентов, — отмечает главный эндокринолог района. — А после второго официального визита, через 13 недель, — и по заметному снижению уровня гликированного гемоглобина. Например, у одной моей пациентки он «сполз» до 6,3%, в то время как перед стартом программы составлял … 13,8%. Буквально на днях состоялись завершающие визиты у двух участниц, их показатели HbA1c — это 6,8% и 6,3%. Надеюсь, что и другие пациенты покажут в итоге целевые значения. При этом ни у кого не фиксировались ночные и тяжелые гипогликемии; были в начале исследования несколько легких дневных «гипо», связанных с нарушением режима, но сейчас и их нет.

ЗА ВЫСОКОЕ КАЧЕСТВО ЖИЗНИ!

Нам удалось встретиться с теми двумя пациентками, которые завершили участие в программе. Они очень довольны результатами и сейчас вместе со своим врачом строят дальнейшие планы лечения с акцентом на снижении веса (у обеих ожирение).
История Галины С. поучительна: диабет у нее был диагностирован в феврале прошедшего года («наверняка запоздало!» — считает доктор Колодко), а в начале июня, когда она пришла на прием и ждала своей очереди в коридоре, ей стало плохо — высокие «сахара», высокое давление; в тот же день ее перевели на инсулинотерапию, и она попала в группу исследования. У Надежды С. — стаж диабета 5 лет, в мае с сахаром крови натощак до 30 ммоль/л она оказалась в больнице, где вначале ее вели на «коротких» инсулинах, а потом направили на консультацию к Инне Михайловне, сразу определившей для нее две инъекции
НовоМикс® 30 в день и включившей ее в исследование.
- Как Вы чувствуете себя, находясь на инсулинотерапии данным аналогом?
- Да раньше я и ходить не могла, сейчас спокойно добираюсь до поликлиники, — отвечает Галина С. — Опять же прежде сахар крови натощак мог «скакнуть» до 25 ммоль/л, теперь это 4,5-6,8. Очень удобная ручка, уколы делать не больно. Выполняю тесты самоконтроля, веду дневник. И я очень благодарна своему врачу за чуткость и отзывчивость, за умение доступно объяснить многие сложные вещи в управлении СД.
- Я тоже признательна доктору, которой я сразу поверила, перешла на инсулины и не ошиблась в этом! Мне легче двигаться, стало больше сил, и настроение поднимается, — вторит Надежда С. — Сейчас у меня три инъекции перед основными приемами пищи, и мой диабет уже не властен надо мной.
По завершении исследования обеим пациенткам была предложена анкета от организаторов программы IMPROVEТМ «Удовлетворенность препаратом для лечения диабета (DiabMedSat)». Оценивая различные параметры, относящиеся к эффективности и безопасности НовоМикс® 30, удобству его приема в контексте повышения качества жизни, они проставили препарату высшие баллы. А на вопрос: насколько Вы были бы заинтересованы сменить вид лекарства или способ его употребления, ответили категорическим «совсем не заинтересована».
- Что касается пациентов, — подвела итоги доктор Колодко, — то, говоря о результатах программы IMPROVEТМ не только в плане сегодняшнего дня, но и отдаленной перспективы, следует отметить: на фоне приема НовоМикс® 30 и достижения компенсации углеводного обмена больные СД получают реальную возможность предотвратить инфаркты, инсульты, слепоту, ампутацию — те сердечно-сосудистые осложнения, которыми угрожает диабет. Ну а мы, врачи, благодаря программе, пришедшей в Россию, можем общаться, обмениваться наработками, обсуждать ценные идеи.
Компания «Ново Нордиск» организовала исследование на высочайшем уровне, продумано всё до мельчайших деталей; мы оснащены специальной литературой и очень удобными отчетными формами — протоколами. Не остались без внимания и пациенты — все они обеспечены глюкометрами и пусть небольшим, но запасом тест-полосок, что тоже помогает получать точные результаты в динамике. То есть лозунг компании «Ново Нордиск» — «жить, побеждая диабет» — вполне применим к данной уникальной программе, которая осуществляется на разных широтах планеты.


Ольга Трофимова,
Наро-Фоминск — Москва

Оригинал статьи можно найти на Официальном сайте газеты ДиаНовости