Диатест: «глюкокетометр» в эру доказательной медицины необходим!

«ГЛЮКОКЕТОМЕТР»
В ЭРУ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ
МЕДИЦИНЫ НЕОБХОДИМ!

Так считает один из авторитетнейших разработчиков отечественной методики лечения диабетического кетоацидоза (ДКА), заведующая отделением детской эндокринологии Морозовской детской городской клинической больницы, к.м.н. Елена Петряйкина. А о том, что представляет из себя «глюкокетометр» и зачем он нужен, вы узнаете из интервью, данного ею нашей газете.
- Елена Ефимовна, прежде всего, поясните, пожалуйста, нашим читателям, чем опасен диабетический кетоацидоз и откуда он берётся.
- Острый кетоацидоз у детей — это тяжёлая фаза метаболической декомпенсации сахарного диабета, связанная с хронической гипергликемией и, вследствие дефицита инсулина, повышением уровня кетонов в крови.
Смертность от ДКА и у нас в стране, и во всём мире составляет 5%. В нашем центре мы добились неплохих результатов, сократив этот показатель до 3,5%, и даже удостоились редкой чести для российских врачей — устного доклада о нашей методике лечения данного острого осложнения на конгрессе Международного общества по диабету у детей и подростков (ISРAD) в 2007 году в Берлине.
Могу сказать, что ДКА является серьёзной угрозой для жизни пациента даже при правильном распознавании и лечении и требует понимания сложных патофизиологических процессов, вызванных не только инсулиновой недостаточностью, но и сопутствующими нарушениями водно-электролитного и жирового обмена, а также щелочно-кислотного равновесия в организме.
Говоря сжато, в крови нарастает уровень кетонов (продуктов распада жиров), которые начинают отравлять практически все органы и ткани, способствуя их закислению, то есть переходу сред организма в кислую сторону. Большинство зловредных кетонов — это бета-оксибутират и в меньшинстве — это ацетоацитат.
Хочу подчеркнуть, что токсическое действие гипергликемии особенно опасно в условиях токсического действия гиперкетонемии (повышения уровня кетоновых тел в крови). Постепенно, если не принять надлежащих мер, кетоны отравляют мозг, и возникает сопор, или предкоматозное состояние, а потом и состояние собственно диабетической комы с потерей сознания. В доинсулиновую эпоху это однозначно приводило к гибели пациента.
- Но ведь есть признаки, по которым можно определить приближение этого опасного состояния и не допустить его…
К сожалению, стоит признать, что и сегодня у нас недостаточно распространяется информация о симптомах ДКА, которые, конечно же, надо знать, и, в первую очередь, родителям.
На первых этапах развития ДКА наблюдаются обычные симптомы декомпенсации СД: жажда, полиурия, полидипсия, снижение веса, слабость; затем появляются тошнота, рвота, сонливость, запах ацетона в выдыхаемом воздухе; с дальнейшим утяжелением состояния — редкое, глубокое, шумное дыхание; в результате дегидратации могут возникать судороги в мышцах живота, голеней; в случае отсутствия оказания своевременной помощи прогрессивно нарастают неврологические нарушения…
Между тем из-за отсутствия должного просвещения родители в редких случаях обращаются к нам ещё до появления выраженной кетонемии у ребёнка. И в результате мы имеем, я считаю, постыдную статистику, когда 70% детей при манифестации СД типа 1 проходят через реанимацию с диабетическим кетоацидозом.
- Значит, приоритеты для больных диабетом — контролировать и знать не только свой сахар крови, но и уровень кетонов?
- Совершенно верно. До недавнего времени мы обучали своих юных пациентов в «школе диабета» контролировать ацетон в моче — это был единственно доступный метод определения кетонемии. Сейчас ситуация иная. Вот уже год, как в нашем отделении появился умный прибор (вернее их у нас два) — глюкометр Optium Xceed с возможностью определения бета-кетонов, как я уже говорила, основного вида кетонов при ДКА.
Условно его можно назвать «глюкокетометр», ведь он заключает в себе сразу две необходимейшие для человека с диабетом функции — определять уровень глюкозы крови и уровень кетонов. Сегодня мы живём в эпоху доказательной медицины, и, честно говоря, такие понятия, как «пахнет ацетоном» уже не имеют никакого значения.
- Но ведь лишний раз колоть ребёнка для взятия крови на кетоны — может, не лучший выход?
- Это абсолютно неправильное представление. Да, лечение диабета — в целом инвазивно, как говорят медики, то есть в какой-то степени болезненно, например, регулярные инъекции инсулина. Но, во-первых, для измерения кетонемии нужна лишь небольшая капля крови, и эту процедуру можно совместить с определением уровня сахара крови, то есть делается один прокол и выдавливаются две капли крови.
Во-вторых, речь идет о качестве анализа. Я человек немолодой и еще застала те времена, когда мы не могли «сахара» мерить столь часто, как хотели, и делали этот тест по моче. Сегодня, например, никому не придёт в голову сказать: «Смотрите глюкозу в моче, не смотрите в крови!».
Кетоны — то же самое. Определять их по моче — это весьма неточный метод, зависящий от количества потребляемой жидкости, приёма дополнительных лекарственных препаратов и многих других факторов. То есть это может быть необъективный показатель, дающий ложноотрицательный или ложноположительный результат.
- В таком случае поясните, пожалуйста, преимущества метода измерения бета-кетонов в крови.
- Такой метод — это, действительно, точный индикатор количества кетонов в микроциркуляции. Благодаря усовершенствованной технологии — минимальное влияние других веществ в крови на результат. Мы получаем точные количественные данные об уровне кетонов, причём результаты никак не зависят от приёма жидкостей или других внешних факторов. Ну и, наконец, это очень удобно, потому что мгновенно. Поступает ребёнок, не надо ждать, когда он помочится, соберёт мочу в баночку, а сестра отнесёт её на анализ. Ко всему этому добавлю, что мы видели много случаев, когда в моче кетоны есть, а в крови нет, то есть в последнем случае исключаются те индивидуальные «перебои», которые отличают тестирование кетонов в моче.
Словом, с помощью аппарата мы получаем абсолютно чёткую цифру (а не приблизительный процент, как в тесте с мочой), и, соответственно, можем действовать дальше в зависимости от её величины.
- И всё же, Елена Ефимовна, позвольте Вас спросить: зачем определение кетонемии в повседневной жизни обычного пациента с СД?
- А никто и не говорит, что нужно постоянно измерять уровень кетонов в крови. Согласно медицинским рекомендациям, больным СД типа 1 это нужно делать во время болезни или стресса, при гликемии выше 15 ммоль/л, при наличии симптомов ДКА (тошнота, рвота, боль в животе) — до их купирования; женщинам с любым типом диабета во время беременности.
Следует проводить измерения и при гипогликемии, потому что кетоны на её фоне повышаются. Более того, если мы, допустим, пропускаем ночью опасное снижение сахара крови, то по определённому показателю наличия кетонов, если при этом гликемия уже нормальная, можно судить, например, о перенесённой «гипо».
И еще — когда мы лечим кетоацидоз, мы контролируем кислотно-щелочное состояние крови и уровень гликемии. Можно сказать, что когда мы стали контролировать еще и кетоны в крови, наше лечение стало более грамотным и эффективным.
- Расскажите, пожалуйста, о результатах исследования, проведенного в вашем отделении.
- Нами было выполнено сравнительное исследование различных протоколов лечения диабетического кетоацидоза. 35 детей с впервые выявленным СД типа 1 (17 девочек и 18 мальчиков) разделили на две группы; в одной группе исследовали бета-кетоны, в другой — ацетон в моче. Было показано, что скорость снижения гликемии и увеличения pH достоверно зависит от скорости снижения уровня кетонов крови до нормального значения. А вот при определении ацетона в моче такой зависимости выявлено не было.
Кетоацидоз был купирован в первой группе более коротко и плавно — за 18,7 ± 1,2 часа, а во второй — за 24,1 ± 1,2 часа. Таким образом, мы сделали вывод, что мониторинг кетонемии в капиллярной крови при лечении ДКА (в дополнение к другим показателям) оптимизирует терапию, повышая её эффективность. То есть для врача это ощутимый дополнительный сигнал, что он работает правильно.
Мы докладывали полученные нами результаты в виде постера на первом конгрессе «Продвинутые технологии при сахарном диабете», который прошёл в феврале 2008 года в Праге. Данная проблема актуальна во всём мире и неизменно вызывает большой интерес у иностранных коллег.
- А какова экономическая эффективность работы медиков при тестировании кетонов в крови?
- Знаете, полоски для определения кетонемии, действительно, стоят дороже. Но, во-первых, повторяю: они нужны не каждый день, а в совершенно определённых ситуациях, о которых мы уже говорили.
И второе — не забудем, что они позволяют лучше предотвратить кетоацидоз, раньше увидеть его приближение. А поскольку нет ничего дороже стационарного лечения, то можно заключить: тест-полоски Optium Я-Ketone, предотвращая лечение в стационаре, в целом снижают стоимость лечения диабета.
Таким образом, включение самоконтроля кетонемии в стандарт ведения пациентов во время острых заболеваний и при появлении симптомов ДКА может снижать количество госпитализаций с проведением интенсивной терапии — по сравнению с контролем кетонурии и потенциально удешевляет лечение больных СД типа 1.
- Наверное, пациентам важно знать о том, как не допустить в организме нарушения щелочно-кислотного баланса?
- Нужны, конечно же, клинико-метаболическая компенсация СД, поддержание уровня гликированного гемоглобина до 7,5%, предупреждение стрессов и интеркуррентных заболеваний, далее — тот самый контроль кетонов, чтобы вовремя обеспечить себе дополнительные подколы инсулина, соблюдение более углеводистой диетотерапии.
Я считаю также, что современный обученный пациент должен иметь два прибора — один для измерения сахара крови, другой — для определения кетонов, либо такой глюкометр, как Optium Xceed, совмещающий в себе обе эти функции. Сам прибор — недорогой, прост и удобен в употреблении, и дети легко могут справиться с ним.
Полагаю также, что у всех эндокринологов в поликлиниках должен быть такой прибор на приёме.
- Завершая наш разговор на эту принципиально важную тему, какие обобщающие мысли, Елена Ефимовна, Вы хотели бы озвучить?
- Это, собственно, те два вывода, которые легли в основу результатов проделанного нами исследования.
Во-первых, определение кетонов в крови должно быть обязательно включено в диагностику нарушений углеводного обмена и самоконтроль пациента с сахарным диабетом для своевременной коррекции терапии и профилактики диабетического кетоацидоза.
И, во-вторых, определение кетонов в крови должно быть обязательно включено в протокол лечения ДКА в стационаре для своевременной коррекции терапии, а также диагностики острого осложнения и контроля адекватности лечения.

Беседу вела Ольга Владимирова

Оригинал статьи можно найти на Официальном сайте газеты ДиаНовости