121 дней, 5 часов, 38 минуты

До всемирного дня диабета!

Диаврач: Мои пациенты

Она родилась, выросла и получила медицинское образование в г. Кемерово. Там же
после окончания института работала в стационаре эндокринологом. Кандидатскую диссертацию защитила в Новосибирске. А потом по семейным обстоятельствам переехала
в Москву.
С 2004 года кандидат медицинских наук Евгения Брежнева — главный эндокринолог Юго-Западного округа столицы, возглавляет окружное эндокринологическое отделение, которое недавно отметило свое десятилетие. На территории ЮЗАО проживает около 24000 человек, больных диабетом, причем из них более 22000 — диабетом типа 2. Количество людей с СД типа 2 растет во всем мире и, к тому же, диабет «молодеет». О своих пациентах и их проблемах сегодня читателям «ДиаНовостей» рассказывает Евгения Брежнева.

- К тому моменту, когда я пришла сюда, эндокринологическая помощь как в округе, так и в Москве была уже как бы выстроена, — начала разговор Евгения Валерьевна. — Создана система окружных отделений, куда пациенты могут прийти и проконсультироваться по любому вопросу, не только по поводу диабета, но и по любой другой эндокринной патологии. Однако проблема кадров по-прежнему в Москве (я уже не говорю о стране в целом) остается все еще весьма острой. Наш округ называют счастливым исключением. Практически в каждой районной поликлинике есть свой эндокринолог.
- Это связано с тем, что рядом находится ЭНЦ Росмедтехнологий?
- Нет, нет. Из научного центра, к сожалению, в практическую сеть идет работать крайне мало ординаторов. Я имею в виду докторов, которые работают постоянно, не являясь совместителями. Причем в некоторых поликлиниках принимают два эндокринолога. Но специальность эта настолько востребована, что все равно существуют очереди и попасть на прием не так-то просто. Диспансерная группа больных сахарным диабетом у каждого специалиста более тысячи человек. И каждому из этой тысячи необходимо каждый месяц выписать по несколько рецептов. По этим льготным рецептам они получают всю сахароснижающую терапию, а те, кто на инсулине, соответственно и средства самоконтроля — тест-полоски и средства введения.
- И насколько мы знаем, тест-полосок, как правило, оказывается недостаточно?
- В общем, да. Хотя вопрос их достаточности и недостаточности очень часто связан с проблемой грамотного отношения диабетика к своей болезни. Многие больные, получив тест-полоски, если они не прошли обучение в «школе диабета», не понимают, что с ними делать. Они измеряют уровень сахара крови ежедневно по несколько раз и просто фиксируют для себя, что он высокий. А самоконтроль — не констатация факта, а обоснование для каких-то действий, для принятия мер. Думаю, что тест-полоски нужны только уже обученным больным, тем, кто знает и понимает, что делать, как реагировать на низкий или высокий сахар.
- Евгения Валерьевна, на учете в вашем округе около 22000 человек, больных СД типа 2. А сколько «неучтенных»? Как выявляется диабет?
- Уже в течение нескольких лет в Москве работает система дополнительной диспансеризации. Что это значит? Каждый человек в возрасте старше 35 лет может прийти в кабинет доврачебного контроля, который открыт в каждой поликлинике с 8 утра до 8 вечера, где он может определить свой вес и рост, ему измерят и сразу сообщат уровень сахара крови и уровень холестерина. Хочу подчеркнуть, каждый, кто пришел по любому поводу: полечить зубы, простудился, заболели суставы — должен пройти этот кабинет. Таков один из способов выявления нашего «контингента». Но… Приходят, к сожалению, далеко не все, хотя и очередей-то нет. Почему? Жаль тратить время. Недостаточная информированность. А, в общем, отсутствие элементарной культуры. Замечу, что такая ситуация в свою очередь расхолаживает медиков. Что толку сидеть без дела? И узнаешь потом, где-то сломался глюкометр, где-то часто висит табличка «буду через 30 минут».
Существовавшая в Советском Союзе система диспансеризации в течение 10-15 лет была утрачена. Сейчас она потихоньку возобновляется. Предприятия, организации заключают договора, мы обследуем их сотрудников и, конечно, если обнаруживаем повышенный уровень сахара, то обязательно выясняем случайность это или нарушение углеводного обмена. Обследуем до установки точного диагноза.
А вот что касается пенсионеров… Огромное количество людей — мы не знаем сколько — длительное время живут с диабетом типа 2 и не подозревают об этом, а стало быть и не лечатся. Довольно часто мы выявляем диабет постфактум — после инфаркта, инсульта (запущенный диабет типа 2 почти автоматически означает ишемическую болезнь), а оказывается его клиника у больного была и год, и два, и три. Сухость во рту, жажда, обильное мочеиспускание… Но диабета, утверждает он, у него не было.
- Евгения Валерьевна, в нашей стране больные СД типа 2 значительно реже, чем на Западе получают инсулинотерапию. С чем это связано?
- Во-первых, она показана далеко не всем. Но дело не только в этом. В нашем округе более чем из 22000 пациентов инсулинотерапию получают всего около 4000 человек, что действительно не много по мировым подходам — в развитых странах эту терапию принимают до половины числа подобных больных. Не можем преодолеть страх перед назначением инсулинотерапии среди докторов и, главным образом, среди пациентов. Последние, по их словам, боятся «подсесть» на инсулин, почти как на наркотик. А иногда ведь это просто необходимо. Мы убеждаем их, что инсулин не оказывает никакого отрицательного влияния на организм. Но мифы живучи. Бытует мнение, что инсулин, поступающий дополнительно, усиливает атеросклероз. Это, конечно, не так. Панически боятся прибавки в весе. Но доказано: больной тем больше прибавит в весе, чем дольше он был декомпенсирован, чем выше у него был уровень глюкозы крови.
Естественно, нормализация процесса приводит к некоторой прибавке веса, потому что при декомпенсированном диабете больные худеют, а далее, если больной находится на инсулинотерапии, он может вводить инсулин адекватно тому, что ест и, если он начинает есть неограниченно (чувствует-то он себя хорошо), перебирает калории, то естественно будет поправляться, как всякий здоровый человек, который не отказывает себе ни в чем. При правильном же режиме питания никакие лишние килограммы не грозят.
Наша цель — компенсация диабета. Только так можно преодолеть развитие осложнений СД. Итак, сахар крови, как у здорового человека, натощак — 5,5 ммоль/л, после еды не выше 7,2-7,5 ммоль/л. Но у нас в России, к сожалению, цифры гликированного гемоглобина (основной показатель компенсации диабета) оставляют желать лучшего — более 8% для диабета типа 2 (не берем Москву, где показатели вполне приличные). Осложнения же не развиваются только тогда, когда гликированный гемоглобин не превышает 6,5%.
- «Школа диабета» для больных СД типа 2… Какие у нее особенности?
Ведь «ученики» очень немолоды, хотят ли они учиться?
- Ни для кого не секрет, что инициатива чаще идет не от пациентов, а от врачей. Сейчас в ЮЗАО действуют две «школы»: одна здесь в центре на базе поликлиники №31, а вторая в Южном Бутово — пациентам добираться до нас далеко, вот мы и идем к ним. «Школа диабета» — это структурированная система, единая по всей стране. Программы разные в зависимости от типа диабета.
Как формируются группы? Доктор обязательно беседует с пациентом, определяет уровень его знаний, способность к восприятию информации, возраст тоже имеет значение. Люди, знающие о своем заболевании, читающие специальную литературу и весьма пожилые люди, которые перенесли заболевания головного мозга, имеют нарушения мозгового кровообращения и которым нужно по несколько раз объяснять даже самые простые вещи, должны заниматься и, разумеется, занимаются отдельно.
Мы проводим сейчас интересное исследование информированности больных о своем заболевании. Проанкетировали около 600 человек. В анкете имеются вопросы, что такое гликированный гемоглобин, как пациенты относятся к инсулину, боятся они его или нет и считают ли нужным обучение в «школе диабета». Те, кто уже прошел первичное обучение раньше, ответили: «знают», «не боятся», «учиться — обязательно». А те, кто никогда не занимался в «школе», наоборот, считают, что учиться не надо, про гликированный гемоглобин не слышали, инсулинотерапия ими категорически отвергается, взаимопонимания с врачом нет.
По доброй воле, по собственной инициативе в «школу» приходят не более 30% больных, остальные — под определенным давлением врача. Длительность обучения зависит от типа диабета. При типе 1 — непрерывное обучение в течение недели по 4-5 часов в день, на время обучения мы выдаем больничный лист. При СД типа 2, в зависимости от способностей к восприятию — от 4 до 6 занятий, 1-2 раза в неделю.
Но есть еще одна проблема. Полученная информация (исследования в нашем центре это подтвердили), во-первых, устаревает, а во-вторых, забывается. Три года — это желательный срок, пять лет — максимальный, после чего надо повторять «школу».
- Скажите, пожалуйста, как часто больные СД типа 2 должны посещать специалистов, чтобы опередить развитие осложнений?
- Те, у кого диабет выявлен впервые, обязательно проходят диспансеризацию, их осматривает кардиолог, офтальмолог, невролог, естественно, им делают необходимые анализы. У офтальмолога следует бывать ежегодно.
- Раз в год? Вы считаете это достаточно?
- Очень индивидуально. Если больной хорошо компенсирован, и мы не предвидим осложнений — вполне достаточно. А если уже появились изменения на глазном дне, он может и должен наблюдаться у эндокринолога и окулиста раз в три месяца, а возможно, и чаще. То же касается и других специалистов. Анализы показывают белок? Необходимо наблюдение и нефролога.
- О чем сегодня больше всего «болит голова» у главного эндокринолога округа?
- Безусловно, о поликлиниках. Очень большие диспансерные группы, как я уже говорила, фактически роль эндокринолога сводится к технической работе — выписке рецептов. У него просто нет физической возможности подойти к пациенту индивидуально, детально вникнуть в историю его болезни, а эндокринолог должен работать как специалист, как консультант, подробно беседовать с больным, обсуждать его ощущения в связи с изменением уровня сахара, корректировать дозу, словом, заниматься им качественно. Мне кажется, можно было бы возложить выписку рецептов по льготным лекарствам на врачей общей практики (терапевтов), как это происходит на Западе — их все-таки больше. И, безусловно, увеличить в штате районных поликлиник количество врачей-эндокринологов.
Все это особенно обидно, потому что за последние 10-15 лет — я работаю уже больше 20 — и в науке, и в медицинской практике произошли колоссальные изменения, качество жизни больных сахарным диабетом совершенно иное. Мы имеем сегодня те же самые ультрасовременные инсулины, те же способы их введения, что и во всех развитых странах — мы ни на полшага не отстаем от мирового прогресса в этой области. А вот в организации помощи диабетикам надо многое кардинально менять.
Конечно, здесь, в окружном отделении, больше возможностей и больше времени для каждого пациента, тем самым можем больше ему помочь. Система окружных отделений решила многие задачи, но подумайте сами, только в ЮЗАО около 24000 больных диабетом, я уже не говорю о множестве других эндокринных патологий. И в нынешней ситуации, естественно, каждый хочет попасть на консультацию именно к нам и имеет на это законное право. Очень много пенсионеров с низким уровнем жизни, инвалидов.
Еще одна важная проблема. У нас в стране нет еще культуры здорового образа жизни (и дети перенимают привычки родителей). Малоподвижны, неправильно питаются, а тут еще на каждом углу «фаст фуды». Не любим мы себя и совершенно не заботимся о своем здоровье. Я выскажу странную мысль: пока еще невыгодно не болеть. К сожалению, встречаю довольно много людей, которые упиваются своей болезнью и о своем сахарном диабете говорят, как о величайшем достижении, невероятном страдании, которое послано Богом. Но ведь в большинстве случаев сахарный диабет типа 2 — болезнь, которую мы «належали» и «наели». Все сделали своими руками. Пациент очень часто согласен на таблетки, на инъекции, даже на операцию, но лишить себя удовольствия есть жирно, сладко, вкусно — ни за что. А самое трудное заставить себя заниматься даже не спортом, а просто ходить. Им говорят: гуляйте 20 минут на ночь после еды. Оторвитесь от телесериала, выйдите на улицу, пройдите быстрым шагом всего лишь вокруг своего дома, и вы увидите, что без всяких таблеток у вас утром снизится сахар крови. Нет, находится тысяча причин, чтобы этого не делать. А когда начинаются серьезные осложнения, случается инфаркт, бывает поздно.
Слишком долго в нашей стране пропаганда здорового образа жизни не входила в задачи государственной политики. Вот и пожинаем плоды.

(Окончание в следующем номере)
Беседовали Наталия Смирнова,
Софья Старцева

Оригинал статьи можно найти на Официальном сайте газеты ДиаНовости