173 дней, 7 часов, 40 минуты

До всемирного дня диабета!

Фармакоэпидемиологический анализ потребления сахароснижающих лекарственных средств у больных сахарным диабетом 2 типа в городе Москве

Цель

Изучить особенности потребления антидиабетических лекарственных средств в г. Москве – инсулинов и пероральных сахароснижающих препаратов (ПССП) среди пациентов с СД2 в условиях сложившейся клинической практики и рассчитать среднюю стоимость сахароснижающей терапии на одного человека в год.

Материалы и методы

Проведено ретроспективное сплошное когортное фармакоэпидемиологическое исследование на основании информационной базы данных Государственного регистра больных СД по двум административным округам г. Москвы, где по состоянию на январь 2012 г. по обращаемости за 12 лет было зарегистрировано 48 978 человек в возрасте от 18 лет и старше (сплошная выборка) с диагнозом СД2. Рассчитаны усредненные экономические параметры стоимости годового курса лечения пациентов с СД2, получавших различные схемы сахароснижающей терапии в виде монотерапии и различных комбинациях.

Результаты

Большинство пациентов исследуемой когорты получали гипогликемизирующую терапию (98,5%). 90% больных получали различные ПССП и 10% больных находились на инсулинотерапии. Базальный инсулин в комбинации с ПССП получали 3,8% больных, инсулинотерапия в базис-болюсном режиме проводилась у 4,6%, и 1,1% больных получали «миксинсулины». Наиболее часто назначаемыми ПССП были производные сульфонилмочевины (ПСМ) (87%) и метформин (71%); также 12% больных получали готовые фиксированные комбинации вышеназванных ЛС. Доля других групп ПССП (глиниды, тиазолидиндионы, ингибиторы α-глюкозидазы) составляла всего 2% от общей структуры потребления ЛС. Cредняя стоимость лечения 1 человека с СД2 составила 7467 руб./год.

Заключение

ФЭ-анализ показал, что проводимая терапия СД2 была недостаточно эффективной (HbA1с>7% – у 48% больных). Используемые подходы к лечению больных с СД2 в 2011 г. отличались достаточно низкой частотой назначения инсулина, преимущественным назначением препаратов из группы ПСМ и метформина, редким использованием других групп ПССП. Полученные в ФЭ-исследовании усредненные экономические параметры прямых медицинских затрат на проведение сахароснижающей терапии больных СД2 могут использоваться для проведения дальнейших клинико-экономических исследований, в частности – для «анализа стоимости болезни».

Фармакоэпидемиология (ФЭ) – это современная наука, изучающая с помощью эпидемиологических методов эффективность, безопасность и особенности потребления лекарственных средств (ЛС) в реальных условиях на уровне популяции или больших групп людей [1]. Первые исследования продемонстрировали сложности при сравнительной оценке данных потребления ЛС и показали целесообразность разработки общего методологического подхода к проведению подобных исследований. Изучение потребления ЛС (drug utilization) было определено Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) как «маркетинг, распределение, назначение и использование лекарственных средств в обществе, с особым вниманием к вытекающим медицинским, социальным и экономическим результатам» [2].

В основе проведения анализа потребления ЛС лежит методология ATC/DDD, которая представляет собой унифицированную классификационную анатомо-терапевтическую и химическую систему (Anatomical Therapeutic Chemical classification system/АТС), со специально разработанной единицей измерения – установленной суточной дозой (Defined Daily Dose/DDD) [3–6]. Согласно определению ВОЗ, DDD – это средняя установленная суточная доза лекарственного средства, применяемого по его основному показанию у взрослых [7]. Система ATC/DDD позволяет стандартизировать представление данных о потреблении ЛС и широко используется при проведении международных и межрегиональных исследований [8–9].

Помимо показателя установленной суточной дозы, при анализе потребления ЛС также используют показатель назначенной суточной дозы (Prescribed Daily Dose/ PDD), оценивающий среднюю назначенную суточную дозу лекарственного средства, для расчета которой используют данные, взятые из различных источников информации о медикаментах (например, сводные данные реестров оптовых закупок и назначений или базы данных национальных регистров по различным заболеваниям).

PDD характеризует средний показатель потребления лекарственного препарата в день пациентом в реальной клинической практике.

При проведении исследований, посвященных анализу потребления лекарственных средств, необходимо акцентировать внимание на выяснении причин обнаружения существенных различий между установленной суточной дозой и назначенной суточной дозой (соотношение DDD/PDD). Основной целью подобных исследований является анализ соответствия проводимой терапии современным международным и отечественным рекомендациям.

Важной составляющей ФЭ-анализа является изучение терапевтического профиля применяемых ЛС в лечении конкретных заболеваний. Это необходимо для проведения сравнительного анализа эффективности применяемых терапевтических подходов и используемых ЛС в достижении конкретных целей лечения. В связи с тем, что одним из показателей эффективности лечения больных сахарным диабетом 2 типа (СД2) является уровень гликированного гемоглобина (НbА 1c) этот показатель часто используется для анализа эффективности лечения больных СД, не достигших целевых значений данного клинико-лабораторного показателя.

Учитывая ежегодный рост заболеваемости СД2 в Российской Федерации, для проведения клиникоэкономических исследований необходимо располагать точными данными о средней стоимости сахароснижающей терапии на 1 человека в год. Анализ потребления различных сахароснижающих препаратов и их стоимости позволяет рассчитать ежегодные прямые затраты на медикаментозную терапию больных СД2 в РФ.

Цель

Изучить особенности потребления сахароснижающих лекарственных средств в г. Москве – инсулинов и пероральных сахароснижающих препаратов (ПССП) пациентами с СД2 в условиях сложившейся клинической практики и рассчитать на репрезентативной выборке усредненные экономические параметры ведения больных (среднюю стоимость сахароснижающей терапии на одного человека в год).

Материалы и методы Для проведения ФЭ-анализа потребления сахароснижающих ЛС была использована деперсонифицированная база данных Государственного регистра больных сахарным диабетом (ГРСД) Южного и Юго-западного административного округа г. Москвы (требования ФЗ No152 о персональных данных от 27.07.2006 г.), в которой на январь 2012 г., по данным обращаемости за последние 12 лет, было зарегистрировано 48 978 взрослых больных с СД2. Перед проведением анализа все представленные данные были обезличены.

В исследуемую когорту вошли все пациенты (сплошная выборка) с диагнозом СД2 в возрасте от 18 лет и старше. Распространенность СД2 составила 1590 на 100 тыс. населения, заболеваемость СД2 в исследуемой группе составила 138,72 на 100 тыс. населения.

Подробное описание основных эпидемиологических показателей опубликовано нами в журнале «Сахарный диабет» в 2014 г. [10].

Важным показателем оценки эффективности лечения СД в достижении компенсации углеводного обмена является уровень НbА1c. В исследуемой группе больных уровень НbА1c определяли у 36 243 (74%) пациентов.

Углеводный обмен был компенсирован у 52% пациентов (HbA1c <7%); у 48% больных СД2 показатель НbА1c был выше 7%, из них у 20% HbA1c был от 7 до 7,5%, у 12% – от 7,5 до 8%, у 16% – выше 8% (рис. 1).

Данные о величинах установленной суточной дозы (DDD) были получены на сайте Сотрудничающего центра ВОЗ по методологии статистики ЛС [8]. Показатель назначенной суточной дозы препарата (PDD) был рассчитан как средний показатель дозы ЛС в день, исходя из информационной базы данных ГРСД.

Анализ прямых медицинских затрат на лекарственную гипогликемизирующую терапию За основу расчета стоимости примененных лекарственных препаратов взята максимальная расчетная цена за упаковку в розничной аптечной сети из «Перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов» [11] с учетом налога на добавочную стоимость (НДС) по г. Москве. Если препарат отсутствовал в Государственном реестре предельных отпускных цен, то брались средние арифметические розничные цены по базе данных розничных цен на лекарственные препараты в аптеках г. Москвы [12]. Было сделано допущение, что больные получали препараты с первого дня наблюдения в неменяющейся в течение года дозе и терапевтической схеме лечения.

Поскольку внутри фармакологических групп больные получали препараты различных производителей по разной цене, была определена средневзвешенная стоимость пероральной лекарственной терапии. Все препараты были рассортированы по фармакологическим группам согласно методологии АТС, затем определялась частота назначения препаратов в группе, соотнесенная с количеством больных, получавших ее, к общему количеству пациентов в когорте (48 978 человек). Затем внутри каждой терапевтической группы проводилась такая же операция – определяли частоту назначения конкретного препарата по отношению к общему количеству назначений всех препаратов в группе.

Далее была рассчитана средняя стоимость 1 мг/руб. для каждого ПССП, которая равнялась стоимости 1 упаковки ПССП, деленной на количество таблеток в упаковке, а затем на количество мг, содержащихся в 1 таблетке.

Средняя стоимость годового курса лечения 1 пациента при назначении ПССП (руб./больной/год) равнялась произведению рассчитанной средневзвешенной стоимости 1 мг ПССП и средней назначенной суточной дозы (PDD) в мг/сут, умноженной на 365 дней.

Средняя стоимость годового курса лечения рассчитывалась, исходя из стоимости 1 ЕД инсулина, которая равнялась стоимости 1 упаковки инсулина, деленной на количество единиц инсулина в 1 упаковке для шприцручек или в одном флаконе.

Средняя стоимость годового курса лечения инсулином на 1 пациента (руб./больной/год) равнялась произведению рассчитанной средневзвешенной стоимости 1 ЕД инсулина и средней назначенной суточной дозы инсулина (PDD) (ЕД/сут), умноженной на 365 дней.

В итоге была рассчитана средняя годовая стоимость лечения 1 больного с СД2 и общая стоимость сахароснижающей терапии исследуемой когорты пациентов.

В своих расчетах мы не учитывали влияния фактора приверженности пациентов назначенному лечению, принимая показатель приверженности лечению от 80 до 100%.

Результаты

В соответствии с данными ГРСД на 1 января 2012 г. большинство пациентов с СД2 получали различные терапевтические схемы сахароснижающей терапии, включавшие ПССП и/или инсулин: из 48 978 пациентов исследуемой группы 98,5% получали различную гипогликемизирующую терапию (ПССП и/или инсулин) и лишь 1,5% больных с установленным диагнозом СД2 находились на диетотерапии (табл. 1).

Большинство пациентов (57%) получали ПССП в виде «двойной комбинации» – метформин+ПСМ или в виде монотерапии одним из вышеназванных ПССП (36%), и лишь 1 человек получал «тройную терапию»: метформин + ПСМ + тиазолидиндион.

Важно отметить, что в качестве монотерапии основными назначаемыми препаратами были метформин (15%) и ПСМ (21%), а в качестве «двойной» терапии использовались те же самые группы ПССП по отдельности (45%) или в виде одного ЛС в виде фиксированной комбинации – ПСМ+метформин (12%). Доля других групп ПССП составляла всего 2% от общей структуры потребления ЛС. Также небольшое число пациентов (3,9%) получали различные ПССП в комбинации с базальным инсулином.

Из 48 266 человек лишь 4661 (9,7%) больной получал инсулинотерапию: в базис-болюсном режиме – 2 228 человек (4,6%), из них 327 человек (0,7%) в комбинации с метформином; 1872 (3,8%) человека получали инсулин пролонгированного действия в комбинации с одним или двумя ПССП, 561 человек (1,2%) получали миксинсулины.

Исходя из рассчитанной частоты потребления ПССП, наиболее часто назначаемыми ЛС были препараты из группы ПСМ, которые получали 73% больных (табл. 2). Второе место по частоте потребления занимал метформин (67%), а также 12% пациентов получали фиксированные комбинации вышеназванных ПССП (метформин + ПСМ).

На долю других групп ПССП приходилась лишь незначительная часть от общей структуры потребления ЛС: глиниды получали 1,6% пациентов, тиазолидиндионы – 0,3%, ингибиторы -глюкозидазы – 0,2% и лишь трем пациентам был назначен инновационный препарат из группы ингибиторов ДПП-4.

Важной характеристикой потребления ЛС является сравнение установленных (DDD) и назначенных суточных доз (PDD) для лекарственных препаратов, используемых для лечения СД2 (соотношение PDD/DDD).

Полученные данные свидетельствуют о существенном расхождении между рекомендуемой экспертами ВОЗ суточной дозой ЛС и средней расчетной дозой ЛС, которая назначалась врачами в реальной клинической практике по данным ГРСД.

Средняя назначенная доза метформина была на 35% меньше установленной суточной дозы, а редко применявшиеся препараты – глиниды и пиоглитазон – назначались в дозе, на 50% меньше установленной Центром ВОЗ. Средняя суточная доза ингибиторов -глюкозидазы была на 20% меньше установленной (табл. 2).

С другой стороны, для фиксированных комбинаций ПССП (метформин+ПСМ) соотношение назначенной к установленной суточной дозе было >1 (средняя назначенная доза превышала установленную на 30%). Аналогичное соотношение было показано и для росиглитазона, средняя назначенная доза которого на 30% превышала установленную дозу (табл. 2).

Дополнительно мы провели ФЭ-анализ двух наиболее часто назначаемых групп ПССП – ПСМ и метформина.

В 2011 г. врачи назначали как оригинальный, так и различные генерические препараты самой популярной и наиболее широко применяемой группы – ПСМ (табл. 3). Соотношение средней назначенной суточной дозы к установленной суточной дозе для различных препаратов группы ПСМ приблизительно было равно 1, что отражает соответствие средней установленной суточной дозы установленным Центром ВОЗ. Исключение составил препарат глимепирид, средняя назначенная доза в реальной клинической практике была в два раза больше установленной (соотношение PDD/DDD = 2,15).

Метформин получали 67% больных (табл. 4). Анализ соотношения PDD/DDD показал, что данный препарат назначался в дозах, на 40% меньше установленной ВОЗ.

Возможными причинами назначения более низкой суточной дозы могли быть плохая переносимость метформина вследствие возникновения побочных эффектов, возникающих на фоне приема препарата (диспепсические явления), а также наличие у 13% больных хронической болезни почек [11].

Анализ терапевтического профиля инсулина, назначенного 4661 (9,5%) больному СД2 в исследуемой группе, выявил следующие закономерности (табл. 5). Большинству пациентов (48%) проводилась инсулинотерапия в базис-болюсном режиме; лечение микс-инсулинами средней продолжительности действия получали 12% больных, остальные пациенты (40%) получали комбинированную терапию базальным инсулином в сочетании с различными ПССП.

Из 2228 пациентов, получавших инсулин в базисболюсном режиме, 451 (20%) человек получали аналоги инсулина человека ультракороткого действия (Апидра®, Хумалог® и Новорапид®), 1777 (80%) – инсулин короткого действия.

Среди 4661 пациентов, получавших базальный инсулин в режиме базис-болюсной терапии или в режиме комбинированного назначения (базис + ПССП), 2447 чел. (60%) применяли инсулин средней продолжительности действия, 1653 чел. (40%) – инсулины продленного действия (аналоги инсулина человека – Гларгин и Левемир) (рис. 2).

Доза, установленная ВОЗ для инсулина равна 40 ЕД/сут.

В исследуемой группе пациентов средняя назначенная суточная доза микс-инсулинов примерно соответствовала установленной дозе (38 ЕД/сут). Суммарно средняя суточная доза инсулина у пациентов, находящихся на базис-болюсной инсулинотерапии, превышала установленную. В то же время, у пациентов, получающих только базальный инсулин, назначенная доза была меньше установленной примерно на 35%. Однако, учитывая наличие вариабельности индивидуальной потребности в инсулине у пациентов с СД и полученные результаты расчетов, подтвердивших имевшийся широкий терапевтический диапазон назначенных доз (от 6 ЕД/сут до 110 ЕД/сут), можно отметить, что назначенные суточные дозы инсулина в целом соответствовали установленным. Терапевтический профиль потребления инсулина представлен в табл. 5.

Анализ прямых медицинских затрат на проведение сахароснижающей терапии при СД2 Для определения прямых медицинских затрат на пероральную сахароснижающую терапию мы рассчитали среднюю стоимость 1 мг ПССП в рублях, исходя из которой была определена средняя стоимость годового курса лечения пациента. Данные о терапевтическом профиле потребления различных ПССП в г. Москве в 2011 г.

в денежном и натуральном выражении представлены в табл. 2.