222 дней, 22 часов, 37 минуты

До всемирного дня диабета!

Инсулиновая помпа: взгляд практика. Часть 14. Установка катетера (инфузионной линии)

[08] Ставим инфузионную линию

Зоны, в которые допустимо вводить инсулин, общеизвестны. Я срисовал картинку, размещенную ниже, из общедоступного источника. Уверяю вас, в других они точно такие же, и вообще похожи друг на друга как близнецы.

Для нас в определении места установки инфузионной линии для помпы важны два параметра:

1. Насколько хорошо (быстро) происходит всасывание препарата в кровь при его инъекции именно в эту зону.

2. Насколько эта зона удобна (доступна) для наших с вами манипуляций над собой.

Как вы и я можем видеть, одновременно нашим требованиям оптимально отвечает лишь поверхность передней брюшной стенки и латеральные (боковые) поверхности живота с незначительным захождением на кожу, расположенную чуть выше крыльев подвздошных костей таза.

Для того чтобы быстро и без суеты установить инфузионную линию, нам следует перед этим немного подготовиться. Прежде всего, тщательно моем руки с мылом и вытираем их насухо чистым полотенцем, либо даем рукам обсохнуть.

Размещаем на столе пузырек со спиртом, ватные диски, кладем инсулиновую помпу с извлеченным из нее резервуаром (либо кладем рядом с помпой без резервуара новый, находящийся в упаковке). Кладем инфузионную линию в невскрытой упаковке. Если мы будем пользоваться сертером, кладем его рядом.

Тем способом, о котором было подробно рассказано в предыдущей главе, набираем препарат инсулина в резервуар инсулиновой помпы. Вводим резервуар в помпу, аккуратно защелкиваем его для надежной фиксации на месте.

Открываем упаковку с инфузионной линией. Достаем трубочку и подсоединяем ее проксимальный конец к коннектору резервуара помпы.

С помощью режима помпы «Промывка» («Prime») заполняем трубочку инфузионной системы до момента, когда препаратом будет заполнено «жало» головки (верно для конструкции, когда головка и трубочка представляют собой единое целое), или до момента, когда трубочка без установки головки будет заполнена полностью до коннектора с головкой (верно для конструкции, когда головка и трубочка раздельные).

У разных помп режим промывки активируется по-разному. Обратитесь к руководству пользователя для вашей помпы с целью получения детальной информации об использовании этого режима.

Намачиваем спиртом ватный диск. Желательно использовать именно чистый спирт, а не водку или другой алкогольный продукт. Чистый спирт не только отлично дезинфицирует наше «операционное поле», но и эффективно обезжиривает кожу — тогда контакт между адгезивным элементом головки инфузионной линии будет прочным и надежным. Широко протираем спиртом участок, куда мы планируем установить инфузионную систему, захватывая зону по 5–7 см по краям со всех сторон — сверху, снизу, справа и слева.

Намачиваем спиртом ватный диск. Желательно использовать именно чистый спирт, а не водку или другой алкогольный продукт. Чистый спирт не только отлично дезинфицирует наше «операционное поле», но и эффективно обезжиривает кожу — тогда контакт между адгезивным элементом головки инфузионной линии будет прочным и надежным. Широко протираем спиртом участок, куда мы планируем установить инфузионную систему, захватывая зону по 5–7 см по краям со всех сторон — сверху, снизу, справа и слева.

Как нужно протирать кожу? Ее следует протирать размашистыми движениями, словно метлой, причем в одном направлении. Если вы действуете сверху вниз, то это должно быть именно сверху вниз на всем поле; если справа налево — то именно справа налево на всем поле, и так далее. Никаких «топтаний» на месте и круговых движений! Поле для манипуляции следует очищать, а не размазывать на нем грязь.

Заряжаем головку инфузионной линии в сертер, снимаем колпачок «жала», отклеиваем защиту с адгезивного слоя, и жмем на кнопку (если вы предпочитаете пользоваться сертером) или, проделав все то же самое, берем головку пальцами и не сильным, но уверенным движением «пришлепываем» к коже в середине намеченного нами участка.

Извлекаем стальной стилет из «жала», промываем «жало» небольшим количеством препарата — около 0,2 – 0,3 ЕД инсулина (по объему конкретного «жала»). Если головка и трубочка конструктивно идут отдельно друг от друга, перед извлечением стилета не забываем соединить их между собой. Если у нас инфузионная система со стальным «жалом», то извлекать нечего, а промывать ничего не нужно. Система готова к работе.

Сохраняем заглушку из комплекта инфузионной линии — она нам пригодится для будущих водных процедур.

Образовавшийся мусор желательно тщательно упаковать обратно в коробочку из-под инфузионной линии и заклеить ее скотчем. Это, конечно, ваше дело, но я всегда помню о людях, обрабатывающих мусор и отходы по долгу службы, и о том, что неупакованный стилет может запросто воткнуться такому человеку в руку — а он очень острый.

Важный вопрос — как чередовать места вколов, чтобы не возникало проблем с липодистрофией подкожно-жировой клетчатки. Все согласны с тем, что место, где стояла инфузионная система, после ее извлечения должно какое-то время отдохнуть. Но как всегда быть в курсе, какое место «отдыхает», а в какое можно уже вкалываться?

Делается это очень просто. Встаньте перед зеркалом и сфотографируйте свой живот. Кстати, это единственный вид «селфи», который я приемлю для себя. Перенесите рисунок в компьютер, и в любом графическом редакторе расчертите картинку, допустим, на 9 секторов. Ну вот, приблизительно так.

Сектора 1, 2 и 3 — справа, 4, 5 и 6 — по центру, 7, 8 и 9 — слева («право» и «лево» я назначил так, как оно есть на самом деле, без зеркала). Понятно, что сектор 5 не будет использоваться — это зона пупка. Кроме того, в секторах 4 и 6 нельзя вкалываться ровно по центру — там проходит белая линия живота, и, если попасть в нее или близко к ней, всасывание препарата будет недостаточным. Поэтому, в секторах 4 и 6 зону вкола нужно смещать от центра к периферии. Всего у нас получается 8 пригодных для установки инфузионной линии зон.

Каждый раз, когда устанавливаете новую инфузионную линию, зачеркивайте сектор, куда вы ее ставите. Нетрудно подсчитать, что, если средний срок службы линии составляет трое суток, то в одном и том же месте она может оказаться 1 раз в 25 дней, что полностью гарантирует вас от любых проявлений липодистрофии. Когда рисунок закончится, возьмите его копию и продолжайте процесс учета.

Следующее, о чем я скажу, вряд ли пригодится многим из вас — но тем не менее.

Ношение инсулиновой помпы служит абсолютным (я не шучу!) противопоказанием для любых косметологических хирургических вмешательств в области передней брюшной стенки (например, столь модной сегодня липосакции).

Дело в том, что удаление подкожно-жировой ткани всегда приводит к нарушению кровоснабжения в ней и развитию микрорубцов. Подкожно-жировая клетчатка, подвергнутая липосакции, перестает быть пригодной для установки инфузионных линий инсулиновой помпы. Красота, конечно, требует жертв, но уж явно не таких.

При установке инфузионных линий возможны осложнения.

Первое, и самое распространенное — это вкол в нервное окончание. Если вы попадаете в нерв, то это больно. Но не опасно. Буквально через 3–5 минут боль пройдет, опасаться не стоит.

Второе осложнение — это попадание в венулу (часто) или артериолу (реже). Если стилет «жала» инфузионной системы прокалывает стенку мелкого сосуда, то развивается небольшое внутреннее кровотечение с последующим образованием инфильтрации кровью этого места подкожно-жирового слоя. При этом, если канюля жала остается внутри сосуда, то ее носик быстро закрывает тромботическое наложение.

Никаких неприятностей, связанных с кровопотерей, ситуация вызвать не может — слишком малый объем крови теряется. Но вот фибриновые нити, образующиеся в месте кровоизлияния, хоть внутри сосуда, хоть вне его, существенно затрудняют всасывание препарата, а также блокируют носик канюли, и физически затрудняют введение инсулина помпой.

Если кровоизлияние совсем слабое, то установить, что оно имело место, можно только по ухудшающимся результатам гликемии при стандартных дозах инсулина спустя несколько часов.

Именно поэтому заменять инфузионную линию я настоятельно рекомендую только в первой половине дня — заменив ее перед сном, вы можете столкнуться с проблемами утром, упустив значительное время.

Если кровоизлияние более массивное, или, если носик канюли находится внутри сосуда, то «жало» тромбируется, сопротивление потоку препарата вырастает и помпа реагирует на ситуацию, останавливая работу и выдавая тревогу «Остановка подачи инсулина» («No Delivery»). Это лучше, чем предыдущая ситуация, потому что от момента возникновения проблемы до того момента, когда вы о ней узнаете, проходит гораздо меньше времени.

Выход из обеих ситуаций только один — инфузионную линию следует немедленно удалить и поставить на другое место новую. Однако, может случиться так, что вы в ближайшие несколько часов не можете этого сделать — по объективным обстоятельствам (например, любая форс-мажорная чрезвычайная ситуация — землетрясение, наводнение, что-то еще), или даже вследствие собственного разгильдяйства (например, нет с собой запасной инфузионной линии).

Тогда я рекомендую вам, прежде всего, успокоиться, а затем несколько минут помассировать место вкола головки инфузионной линии. Вполне вероятно, что вам удастся сдвинуть тромботические наложения и освободить кончик канюли для продолжения инфузии инсулина. Но затем все равно линию придется заменить в обязательном порядке.

Всегда внимательно следите за состоянием головки инфузионной системы. Головка окружена пластиной из нетканого материала, внутренняя сторона которой покрыта адгезивным слоем для фиксации головке к коже. В нормальном рабочем состоянии эта пластина абсолютно сухая.

Промокание пластины означает, что инсулин из канюли частично или полностью перестал поступать по месту назначения, и выбрасывается на кожу. Если фиксационная пластина промокает — это всегда хорошо видно — то инфузионную систему следует заменить как можно скорее.

Смена инфузионной линии всегда влияет на гликемию. Когда мы удаляем старую канюлю, то какая-то часть препарата вытекает из места вкола. А «пятно» инсулина, возникающее внутри подкожно-жирового слоя на месте установки новой линии, поначалу недостаточно большое, и препарат всасывается в меньшем количестве. Таким образом, на «старом» месте инсулина уже меньше, а на «новом» — пока еще меньше.

Существует две методики прохождения «перехода» в переключении подачи инсулина. Первая заключается в том, что «старую» головку мы отключаем от помпы, надеваем на коннектор заглушку и оставляем на месте, одновременно ставя «новую» линию. Спустя 1,5–2 часа удаляем отработанную головку инфузионной линии. Вторая состоит в том, что «старая» головка удаляется сразу. Тогда это следует учесть при последующей инфузии через «новую» систему, введя небольшую компенсационную дозу препарата. Кроме того, можно пользоваться обеими методиками одновременно.

Когда вы удаляете отработавшую свой срок инфузионную систему, достаточно однократно легко протереть место вкола спиртом, или вообще ничего не делать. Если из места вкола какое-то время наблюдается отделение прозрачной жидкости или сукровицы, просто промокните вкол ватным диском. Однако, если «жало» находилось в кровеносном сосуде, то возможно выделение из места вкола нескольких капель крови. Волноваться по этому поводу не нужно — промокните вкол ватным диском и прижмите его к коже на 30–60 секунд. После этого истечение отделяемого прекратится. 

 

Автор: Михаил Зуев

 

"Инсулиновая помпа: взгляд практика"

© 2016. Публикуется на условиях лицензии Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная