Лечение людей с диабетом типа 1 и пищевыми расстройствами — необходимость многопланового подхода

Пищевое расстройство определяется как импульсивное желание поесть или же, наоборот, отказаться от пищи, что разрушительно ввоздействует на физическое и психологическое здоровье. Одно из самых распространенных патологических состояний, связанных с аппетитом - нейрогеннная булимия, при которой люди ощущают неконтролируемую потребность в еде, за чем следует поведение, компенсирующее переедание - ого определяют как "очищение желудка". очищением могут быть искусственно вызваная рвота, голодание, изнуряющие физические упражненияили использование препаратов, например, лаксативов. Среди женщин с диабетом типа 1 было замечено переиодическое ограничение в лечении инсулином - введение чниженных доз инсулина или пропуск необходимых инъекций с целью потери веса. И хотя популярная литература, освещающая эти аспекты, использует термин "диабулимия", он не является медицинским диагностическим термином.

Ограничение в лечении инсулином используется как средство избавления от лишних калорий, которое свойственно лишь людям с диаботом типа 1. Однако такое поведение наблюдается не только у тех женщин (а иногда и у мужчин), у которых формально диагностируются пищевые расстройства. В одном из исследований было выявлено, что 31% женщин с диабетом заявляют о намеренном ограничении своей дозы инсулина и такое поведение наиболее характерно для лиц юношеского и молодого возраста.

Исследования продемонстрировали, что регулярное ограничение дозировки инсулина обусловливает повышение у этих женщин риска инвалидизации в связи с развитием потенциально опасных для жизни осложнений диабета — особенно диабетического кетоацидоза. У пациенток,имеющих такую проблему, наблюдаются повышенные показатели

HbA1c, риск развития инфекций, учащение эпизодов диабетического кетоацидоза, посещения клиник и неотложных госпитализаций, а также увеличение диагностики специфических для диабета осложнений и возрастание показателя смертности по сравнению с женщинами, не ограничивающими дозу инсулина. 

Тем медикам, которые не имели опыта лечения людей с пищевыми расстройствами, очень сложно понять, почему некоторые пациенты с диабетом намеренно ограничивают дозу инсулина, несмотря на то, что это связано с очень серьезным медицинским риском. Вот почему членам диакоманды так важно иметь подготовку в распознании симптомов пищевых расстройств.

Симптомы пищевых расстройств

Факты указывают на то, что проблема ограничения инъекций или дозировки инсулина усиливается у девочек старшего подросткового возраста — как раз в это время ослабевает родительский надзор за введением инсулина — а затем продолжает прогрессировать в молодом возрасте. А став устойчивой поведенческой моделью, привычка постоянно ограничивать дозу инсулина поддается лечению лишь с большим трудом. Поэтому столь важны своевременное выявление проблемы и адекватное вмешательство.

Женщины с диабетом типа 1, как правило, борются с симптомами пищевых расстройств, схожими с теми, которые наблюдаются у здоровых женщин, но у них имеются дополнительные трудности, свойственные исключительно диабету. А потому медики, работающие с девушками и взрослыми женщинами с диабетом, должны обращать внимание на динамику веса и конституцию тела, использование неадекватных интенсивных физических нагрузок (порой сопровождающихся частой гипогликемией), необычную низкокалорийную диету, необъяснимое повышение показателей HbA1c и повторяющиеся эпизоды диабетического кетоацидоза.

Как помочь

Облегчить общение

Нарушения питания, как правило, хорошо скрываются. Женщин с диабетом следует поощрять к диалогу об уровне их удовлетворенности своим весом, показателях, которых они желают достичь, а также об их опыте низкокалорийной диеты и компульсивного переедания. Диабетологи могут с неохотой обсуждать со своими пациентами эти вопросы из боязни непреднамеренно «обучить» людей ограничению инсулина.

Риск развития такого поведения неизвестен. Однако, принимая во внимание тяжесть клинических последствий, связанных с периодическим ограничением инсулина, эту проблемук следует принимать всерьез. Для того, чтобы начать искренний диалог об ограничении инсулина, важно задавать вопросы общего характера, с целью улучшить клиническое понимание состояния пациента и в то же время избежать непреднамеренного «обучения» взрослых такому поведению:

- Вы удовлетворены своим весом и конституцией?

- Какой вес Вы считаете идеальным?

- Что Вы думаете о рекомендованной вам диете? Насколько сложным Вам кажется следование этой диете? Вам когда-нибудь казалось, что вы едите чрезмерно много или, наоборот, слишком мало?

Затем можно задать более конкретные вопросы:

- Сколько ежедневных инъекций инсулина рекомендует Ваш врач? Сколько инъекций Вы обычно делаете?

Всесторонний план лечения

Привлечение многопрофильной команды рассматривается как стандарт в лечении, направленном на устранение пищевых расстройств. Эта команда, призванная лечить человека, страдающего и диабетом, и пищевым расстройством, должна включать диабетолога, диаобучателя, диетолога, прошедшего специализацию в лечении пищевых расстройств и/или диабета, психолога, еженедельно проводящего индивидуальные сеансы терапии, и, по возможности, психиатра для психофармакологической оценки и лечения. Для обеспечения максимального качества лечения все члены команды должны напрямую взаимодействовать друг с другом. Человек с диабетом и все члены команды должны понять, насколько это необходимо для предоставления качественного лечения.

В то время как привлечение специалиста-психиатра, знакомого как с диабетом, так и с пищевыми расстройствами, является идеальной целью, все же очень сложно найти врача с такой квалификацией. Привлекать специалистов-психиатров с опытом лечения пищевых расстройств следует в обязательном порядке. Если же этот клиницист незнаком с поведенческими особенностями людей с диабетом, то он должен быть готов регулярно обращаться за консультацией к диабетологам по поводу плана лечения диабета.

Реалистичные цели лечения

Людям с диабетом и пищевыми расстройствами требуется больше медицинской поддержки и наблюдения со стороны многопрофильной команды, нежели просто людям с диабетом. На раннем этапе лечения им может потребоваться медицинская или психиатрическая госпитализация в стационар, в котором они будут пребывать до тех пор, пока их медицинское состояние не станет достаточно стабильным для проведения амбулаторного лечения. Кроме того, настойчиво рекомендуется проводить еженедельную терапию; кроме того, может возникнуть необходимость в ежемесячном посещении диабетолога или обучающей медсестры из диакоманды; дополнительно рекомендуется ежемесячное посещение диетолога. Лабораторные исследования (особенно измерение HbA1c и электролитов), а также измерение веса должны проводиться во время каждого посещения врача; психологи и психиатры также должны быть в курсе результатов обследования.

Что касается управления диабетом, то в начале лечения следует ставить реально достижимые и поэтапные цели. В начале заболевания интенсивный контроль уровня сахара крови — не самая подходящая цель. В действительности, первичные цели лечения могут сводиться лишь к профилактике эпизодов диабетического кетоацидоза. Также первичной целью должно стать обеспечение медицинской безопасности человека с диабетом. И только затем можно постепенно переходить к увеличению дозы инсулина и количества потребляемой пищи, ослабляя строгость диеты и рекомендуя более регулярный режим приема пищи, а также более частое измерение уровня сахара крови. Людям необходима поддержка для того, чтобы справляться с ожидающими их трудностями. Например, первая трудность, с которой сталкивается большинство людей с диабетом типа 1, — прибавка веса, обусловленная ин-сулинотерапией. Люди должны научиться распознавать тот специфический отек (эдема), который возможно связан с введением инсулина и который может создать субъективное ощущение «раздутости», что порождает дискомфорт. Необходимо понимание, что эта проблема временного характера и связана с проходящим застоем жидкости и никак не относящейся к излишнему развитию жировых тканей. Кроме того, полезным будет заметить, что лечение гипогликемии — при помощи высококалорийных сладостей, а не быстро усвояемых углеводов — может вызвать переедание и возможный набор веса. Для того чтобы снизить этот риск, людям нужно рассказывать о правильном размере порции «быстрого средства» от гипогликемии.

Действующие из лучших побуждений медики могут быть разочарованы такими невысокими и нескоро достижимыми целевыми результатами лечения, особенно принимая во внимание то, что они часто не соответствуют современным клиническим руководствам. Однако при работе с людьми, входящими в эту группу риска, очень важно учитывать перспективу. Чем больше женщина уверена в том, что может контролировать этапы лечения, тем выше вероятность того, что она по-прежнему будет принимать участие в этом лечении, улучшая здоровье в целом и повышая качество жизни.

Вывод

Крайне сложно и трудно устранить ряд негативных эмоций от недовольства собственным телом, его формами и весом, хронически повышенным уровнем сахара крови, депрессией, беспокойством, чувством стыда и плохим диабетическим контролем. Принимая во внимание высокую распространенность этих проблем среди женщин с диабетом, а также связанные с ними серьезные медицинские риски, можно говорить о насущной необходимости проведения дополнительных исследований, направленных на адресное и эффективное лечение.

Автор: Энн Гоебел-Фаббри

Энн Гоебел-Фаббри — клинический психолог в Диабетологическом Центре Джослин и инструктор по диагностике и лечению психических заболеваний в Гарвардском Медицинском Колледже, США.

Статья воспроизведена с разрешения IDF.

Исходный источник: Diabetes Voice, Volume 53, выпуск 1, Март 2008.

http://www.diabetesvoice.org/ru/