337 дней, 22 часов, 8 минуты

До всемирного дня диабета!

Н.Ю.Арбатская, И.Ю.Демидова "Сахарный диабет типа 1 и беременность"

12116
0

Кафедра эндокринологии и диабетологии ФУВ РГМУ (зав. – И.Ю.Демидова), городская клиническая больница №1 им. Н.И.Пирогова (главный врач О.В.Рутковский)

 

Любые хронические экстрагенитальные заболевания всегда представляют определенную угрозу возникновения различных нежелательных последствий во время беременности как для матери, так и для будущего ребенка. Нарушения углеводного обмена, встречающиеся во время беременности, делятся на две большие группы: предгестационный сахарный диабет (ПГСД) и гестационный сахарный диабет (ГСД). Согласно этиологической классификации СД в первую группу входят СД типа 1, СД типа 2 и другие типы СД, выявленные до наступления беременности, а во вторую – собственно ГСД [1].

   СД типа 1 относится к группе наиболее опасных хронических заболеваний для беременных. До широкого внедрения инсулина в клиническую практику беременность у женщин, страдающих СД типа 1, была редким явлением и обычно сопровождалась высокой материнской (до 44%) и перинатальной (до 60%) смертностью.

   В наши дни благодаря улучшению качества диабетологической службы, повсеместному внедрению интенсифицированной инсулинотерапии, а также расширению диагностических и лечебных возможностей в акушерстве материнская смертность больных СД не отличается от таковой в общей популяции.

   Однако перинатальная смертность при беременностях, осложненных СД типа 1, остается крайне высокой и составляет, по данным разных авторов, от 3 до 15%, а беременность и роды у женщин, страдающих ПГСД, все так же входят в группу высокого риска. При СД типа 1 возрастает опасность возникновения спонтанных абортов (СА), врожденных пороков развития (ВПР) у плода, прогрессирования сосудистых осложнений СД у беременной, диабетического кетоацидоза, тяжелых гипогликемий, развития диабетической фетопатии (ДФ), гестоза второй половины беременности, инфекции мочеполовых путей, многоводия, родоразрешения путем операции кесарева сечения, преждевременных родов.

   Означает ли это, что женщины, страдающие СД типа 1, не должны иметь детей? Безусловно, нет. Исследования убедительно доказывают, что обеспечение стабильной компенсации СД не только резко снижает опасность любых последствий, но и у большинства больных позволяет их полностью избежать. Следовательно, основная задача эндокринологов и акушеров должна сводиться к обеспечению стабильной компенсации углеводного обмена на всех этапах развития плода – от зачатия до рождения.   

Особенности обмена веществ во время беременности при СД типа 1

   Физиологические изменения обмена веществ, связанные с естественным течением беременности (табл. 1), при непринятии своевременных мер могут приводить к различным осложнениям при СД типа 1, включая декомпенсацию СД. Диабетический кетоацидоз, тяжелые гипогликемии, требующие экстренных вмешательств, часто встречаются во время беременности при СД типа 1.

   Развивающийся плод постоянно получает от матери питательные вещества, прежде всего глюкозу как основной источник энергии. Содержание глюкозы в организме плода на 10–20% ниже, чем у матери; такое различие в концентрации глюкозы способствует увеличению ее переноса от матери к плоду посредством облегченной диффузии. Инсулин через плаценту не проникает [4].

   В отличие от глюкозы процесс поступления аминокислот в систему кровообращения плода энергозависим. Активный перенос аминокислот через плаценту, в частности аланина, приводит к тому, что печень матери лишается большей части субстрата, используемого в процессе глюконеогенеза. В результате возникает необходимость в других источниках энергии для восполнения метаболических потребностей матери. В связи с этим в ее организме усиливается липолиз, что приводит к повышению уровня свободных жирных кислот, триглицеридов и кетоновых тел в крови. Этот защитный механизм назван феноменом “быстрого голодания”. Он предусматривает моментальную перестройку обмена веществ у матери с углеводного на жировой при малейшем ограничении поступления глюкозы к плоду.

Таблица 1. Физиологические изменения обмена веществ во время беременности

Изменения

Причины

Углеводный обмен

Снижение уровня гликемии натощак (на 0,5–1,0 ммоль/л)

Ускоренный клиренс глюкозы

 

предшественников глюконеогенеза в крови матери (аланин)

 

Потребление глюкозы фетоплацентарным комплексом

Снижение продукции глюкозы печенью

 

Повышение постпрандиальной гликемии

 

Белковый обмен

Снижение количества циркулирующих аминокислот

Снижение образования аминокислот в мышечной ткани за счет подавления протеолиза гормонами фетоплацентарного комплекса и инсулином

 

Повышение потребления аминокислот периферическими тканями и фетоплацентарным комплексом

Жировой обмен

Активизация липолиза

Повышение уровня плацентарного лактогена

Повышение кетогенеза

Повышение уровня плацентарного лактогена

Повышение уровня триглицеридов в крови

Активизация синтеза из-за повышения уровня основного субстрата – свободных жирных кислот и стимуляции эстрогенами

 

Снижение клиренса из-за повышения активности липопротеинлипазы жировой ткани

 

Повышение калорийности пищи

Таблица 2. Врожденные пороки у детей от матерей с СД

Порок

Степень риска*

Гестационный срок после овуляции в неделях [8–10]

Каудальная регрессия

252

3

Расщелина позвоночника,

2

4

гидроцефалия или другие дефекты ЦНС

 

 

Анэнцефалия

3

4

Пороки сердца

4

 

Транспозиция магистральных сосудов

 

5

Дефект межжелудочковой перегородки

 

6

Анальная/ректальная атрезия

 

6

Почечные аномалии

5

 

Агенезия

6

5

Поликистоз

4

5

Удвоение уретры

23

5

Транспозиция органов

84

4

Примечание. * – Этот коэффициент взят из уравнения Kucera: количество случаев возникновения этой аномалии в диабетической группе/общая диабетическая группа/количество случаев возникновения этой аномалии в контрольной группе/общая контрольная группа.

Рис. 1. Частота самопроизвольных абортов в I триместре у женщин с ПГСД

Рис. 2. Частота развития врожденных пороков при ПГСД

Таблица 3. Влияние планирования беременности на встречаемость ПР при ПГСД

Авторы

Планирование беременности

да

нет

%

%

Fuhrmann

1/128

0,8

22/292

7,5

Goldman

0/44

0,0

2/31

9,7

Mills

17/347

4,9

25/279

9,0

Steel

2/143

1,4

10/96

10,4

Kitzmiller

1/84

1,2

12/100

10,9

Rosenn

0/28

0,0

1/71

1,4

Cousins

0/27

0,0

23/347

6,6

Drury & Doddridge

1/100

1,0

10/244

4,1

Willhotte

1/62

1,6

8/123

6,5

Steel

3/196

1,5

14/117

12,0

Всего...

24/1016

2,4

118/1604

7,4

Таблица 4. Клинические проявления ДФ

Фетальный период (от 76-го дня, 12 нед, до родов)

ВПР вследствие:

    • Персистирования эмбриональных структур: кишечный свищ,

открытые артериальный проток или овальное окно, очаги

метанефрогенной бластемы в почке новорожденного

    • Персистирования эмбриональных щелей: расщелины губы, неба, позвоночника, уретры

    • Сохранения первоначального расположения органа:крипторхизм

    • Гипоплазии и дисплазии отдельных органов: гипопластическая дисплазия почек, олигонефрония, нефронофтиз Фанкони,

      микроцефалия, гидроцефалия, очаги метанефрогенной бластемы в почке новорожденного

    • Задержки внутриутробного развития плода

    • Антенатальной гибели плода

    • Хронической гипоксии

    • Опережения внутриутробного развития плода:

      – Размеры плода > реального срока беременности на 2 нед

      – Размеры плода >90 перцентиля, по таблицам

      внутриматочного роста плода

    • Отечности тканей (головки и т.д.)

    • Диспропорции (¤ размеров окружности туловища плода

      в сравнении с размерами головки)

    • Многоводия

    • Внутриутробного инфицирования

    • Неонатальный период (1-я неделя после родов)

    • Функциональная и морфологическая незрелость

      новорожденного даже при доношенной беременности

    • Новорожденные высокого риска, требующие этапного лечения

    • Фенотипические признаки ДФ:

    • Макросомия (масса тела плода при рождении):

      – >4000 г при доношенной беременности

      – >90 перцентиля по таблицам внутриматочного роста плода

      при недоношенной беременности

    • Травматизм во время родов

    • Асфиксия

    • Дыхательные расстройства

    • Метаболические нарушения адаптации новорожденных

      к внеутробной жизни

      – Гипогликемия

      – Гипокальциемия

      – Гипомагнезиемия

      – Гипербилирубинемия

      – Полицитемия

      – Тромбоцитопения

    • Интранатальная и постнатальная гибель плода

Таблица 5. Осложнения, развивающиеся во время беременности у матерей с ПГСД

    • Декомпенсация СД

    • Гестозы первой и второй половины беременности

    • Артериальная гипертензия беременных

    • Пиелонефрит и другие виды инфекции

    • Многоводие

    • Преждевременные роды

    • Аномалии родовой деятельности

    • Травматизм во время родов

    • Родоразрешение путем операции кесарева сечения

    • Послеродовые осложнения

    • Гипогалактия

    • Возникновение и прогрессирование поздних осложнения СД:

      – ретинопатии

      – нефропатии

      – невропатии

      – макроангиопатии (ИБС)

    • Материнская смертность

   Во второй половине беременности потребность плода в питательных веществах при еще более быстрых темпах его роста по-прежнему остается важным фактором, определяющим метаболический статус матери. Однако в эти сроки начинает проявляться контринсулиновый эффект беременности, который в первую очередь связан с активизацией синтеза гормонов фетоплацентарного комплекса: плацентарного лактогена (ПЛ) и прогестерона (ПГ). ПЛ является периферическим антагонистом действия инсулина. Кроме этого, ПЛ обладает мощной липолитической активностью, что приводит к увеличению концентрации свободных жирных кислот, которые сами по себе снижают чувствительность мышечной ткани к инсулину. Повышается уровень диабетогенных гормонов матери и в первую очередь стероидов, таких как кортизол, ПГ, эстрогены. Все это вместе с резким снижением физической активности беременной, повышением калорийности потребляемой пищи, увеличением массы тела, снижением постпрандиального термогенеза приводит к выраженной инсулинорезистентности.

   Однако у здоровой женщины при нормальных эндогенных резервах инсулинорезистентность компенсирована. Повышается и первая и вторая фаза секреции эндогенного инсулина в целом в 3 раза. Это происходит за счет прямого инсулиномиметического влияния гормонов фетоплацентарного комплекса (ПЛ и ПГ), повышения активности протеинкиназы С, а также морфологических изменений островков Лангерганса во время беременности. В целом масса b-клеток увеличивается на 10–15% за счет их гиперплазии и гипертрофии. Во вторую половину беременности снижается и клиренс инсулина.

   Несмотря на заметные изменения метаболизма, нормальный средний уровень гликемии колеблется в довольно ограниченных пределах в течение дня на протяжении всей беременности. Нормальный средний уровень гликемии натощак у беременной, не страдающей СД, ниже, чем у небеременной женщины, и равен 3,57±0,49 ммоль/л, тогда как его дневной уровень при обычном питании составляет 4,40±0,55 ммоль/л. Для беременных характерна склонность к гипергликемии после приема пищи. Это связано с более быстрым достижением пика всасывания углеводов и удлинением времени всасывания пищи за счет сниженной двигательной активности желудочно-кишечного тракта. Однако подъем уровня глюкозы в крови через 1 ч после приема пищи никогда не превышает 7,70 ммоль/л [5].

   Функциональная активность фетоплацентарного комплекса достигает своего плато и даже несколько снижается примерно с 36-й недели беременности. А роды и ранний послеродовый период связаны с устранением важного источника контринсулиновых гормонов – плаценты. Период полувыведения ПЛ составляет 20–30 мин, а через 3 ч он уже не обнаруживается в крови родильницы. Гипофизарный гормон роста и гонадотропины пока остаются подавленными, несмотря на резкое снижение плацентарных гормонов. Поэтому ранний послеродовый период характеризуется состоянием относительного “пангипопитуитаризма” и повышением чувствительности к инсулину.

   Принимая во внимание эти современные данные об изменении метаболизма во время беременности, пациенткам с СД типа 1 для поддержания нормогликемии требуется постоянная коррекция дозы вводимого инсулина на основании данных самоконтроля. Так, на ранних сроках беременности могут возникать тяжелые гипогликемии, а потребность в инсулине может снижаться более чем на 10–20% в сравнении с таковой до беременности. Токсикоз первой половины беременности может явиться причиной быстрого развития диабетического кетоацидоза у пациенток с СД типа 1.

   Во II и III триместрах беременности в связи с нарастанием инсулинорезистентности требуется изменение дозы экзогенного инсулина, которая может увеличиваться в 2–3 раза по сравнению с таковой до беременности. А с 36-й недели доза инсулина, необходимая д