Обновленные рекомендации Американской Диабетической Ассоциации

28 декабря  2007 г. Американская Диабетическая Ассоциация выпустила обновленные рекомендации по скринингу, диагностике и лечению сахарного  диабета (Practice Guidelines for Screening, Diagnosing, and Treating Diabetes).

В полном виде их текст опубликован в Diabetes Care. 2008;31(suppl 1):S5-S11.

Для всех постулатов в скобках указывается уровень доказательности: A, B, C, или E.

Наиболее важными представляются следующие положения:

• Для диагностики диабета у небеременных взрослых и детей наилучшим методом является гликемия натощак, а определение гликированного гемоглобина HbA1c не рекомендуется использовать с этой целью (E).
• Скрининг для выявления СД 2 типа или предиабета при отсутствии симптомов гипергликемии целесообразен у взрослых с избытком веса/ожирением (ИМТ = 25 и выше) и хотя бы еще одним фактором риска. В остальных случаях такое исследование должно проводиться начиная с возраста 45 лет (B) не реже 1 раза в 3 года (E).
• Для диагностики СД или предиабета может использоваться как гликемия натощак, так и стандартный оральный глюкозотолерантный тест (ОТТГ с 75 г глюкозы) или их сочетание (B). У пациентов с нарушенной гликемией натощак (НГН) целесообразно проведение ОТТГ для более точной оценки риска сахарного диабета (E).
• У пациентов с предиабетом необходимо выявлять и лечить, если необходимо, другие факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний (B).
• Для предотвращения диабета пациентам с НТГ (A) или НГН (E) рекомендуется снижение веса на 5-10% от исходного и увеличение физической активности (которая должна составлять не менее 2.5 часов в неделю в виде упражнений умеренной интенсивности - например, ходьбы). Динамическое наблюдение (follow-up counseling) лечащего врача повышает вероятность успеха (B). В силу экономической выгоды от предотвращения диабета, организациям, финансирующим медицинскую помощь, рекомендуется покрывать расходы на такое динамическое наблюдение (E).
• Применение метформина может рассматриваться у пациентов с очень высоким риском диабета (сочетание НТГ с НГН и дополнительными факторами риска), имеющих ожирение и возраст менее 60 лет (E).
• Пациентам с предиабетом необходимо ежегодное обследование для своевременного выявления диабета (E).
• Поскольку снижение HbA1c до уровня около 7% значительно снижает риск микрососудистых и нейропатических осложнений диабета и возможно, макрососудистых осложнений, целевой уровень гликированного гемоглобина вне беременнсоти у взрослых должен быть ниже 7% (A).
• Для некоторых пациентов целесообразно достижение уровня HbA1c, максимально близкого к норме (< 6%), без тяжелых гипогликемий (B), в свете эпидемиологических исследований, показывающих небольшую, но отчетливую пользу нормального HbA1c по сравнению с уровнем 7%.
• Для детей, пациентов с тяжелыми гипогликемиями в анамнезе, с небольшой ожидаемой продолжительностью жизни, пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, пациентов с минимальными или стабильными микрососудистыми осложнениями несмотря на длительное течение СД, в качестве терапевтической цели может рассматриваться более высокий уровень HbA1c (E).
• Пациенты с предиабетом и диабетом должны получать индивидуализированный лечебный рацион (medical nutritional therapy), необходимый для достижения терапевтических целей, в идеале - составленный квалифицированным диетологом с достаточными знаниями о лечебном питании при диабете (B). Эта медицинская помощь должна покрываться страховыми компаниями и другими финансирующими лечение организациями (E).
• Основные компоненты лечебного питания включают: коррекцию энергетического баланса, избытка веса и ожирения с помощью диеты (наряду с физической активностью и мерами по модификации поведения (behavior modification) - (B); первичную профилактику диабета у пациентов с высоким риском СД2 (A); увеличение потребления клетчатки и цельных злаков в соответствии с рекомендцаиями Департамента сельского хозяйства США (B); ограничение потребления жиров за счет сокращения доли насыщенных жиров менее 7% от общей калорийности рациона (A) и минимизации потребления транс-жиров (E); регулирование потребления углеводов.
• Оценка количества употребляемых углеводов является ключом к управлению гликемией и может проводиться в виде простого подсчета углеводов, алгоритмов замены или оценки, основанной на опыте пациента (carbohydrate counting, exchanges, or experience-based estimation) - (A). У пациентов с сахарным диабетом учет гликемического индекса продуктов и гликемической нагрузки (glycemic load) позволяет несколько улучшить управление гликемией по сравнению с подсчетом только лишь количества углеводов (B).
• Обучение самоконтролю диабета ("Школа диабета") должно проводиться при установлении диагноза, и при необходимости в последующем (B). Целью обучения является формирование правильного поведения, необходимого для управления диабетом (E), а также помощь в решении психосоциальных проблем (C). Организациям, финансирующим медицинскую помощь, следует покрывать расходы на "Школу диабета" (E).
• При сахарном диабете необходима физическая активность не менее 2.5 часов в неделю в виде аэробных нагрузок умеренной интенсивности (50-70% от максимальной частоты сердечных сокращений (A)), а при СД 2 типа, если нет противопоказаний, показаны силовые упражнения (resistance training) 3 раза в неделю (A).

В Рекомендациях также уделяется внимание диагностике СД 2 типа у детей, выявлению гестационного сахарного диабета, профилактике СД 2 типа, психосоциальной помощи, гипогликемии, иммунизации, артериальной гипертензии, лечению дислипидемий, осложений диабета и многим другим вопросам.

Источник: Диабет-Нет