Роль и место гликемического контроля в управлении сахарным диабетом 2-го типа

Н.А. ЧЕРНИКОВА, к.м.н., кафедра эндокринологи и диабетологии РМАПО

Сегодня в мире насчитывается уже 371 [1] млн пациентов с установленным диагнозом сахарный диабет (СД) (рис. 1), и на долю СД 2-го типа приходится от 85% до 90% всех выявляемых случаев заболевания. Только в России СД болеют более 8 млн человек. Клинические последствия заболевания, ведущие к ранней инвалидизации и высокой смертности пациентов, хорошо известны – это поздние сосудистые осложнения диабета. Так, сахарный диабет 2-го типа является ведущей причиной развития терминальной почечной недостаточности, потери зрения у людей работоспособного возраста и нетравматической ампутации нижних конечностей; смертность от сердечно-сосудистых заболеваний у больных сахарным диабетом 2-го типа составляет 70–80%.

Важно отметить, что при впервые диагностированном СД 2-го типа сосудистые осложнения уже наблюдаются практически у половины больных. Хроническая гипергликемия как ведущий фактор развития поздних осложнений заболевания требует оптимального лечения с достижением целевых метаболических показателей с момента дебюта СД 2-го типа. Однако на практике достижение и длительное поддержание нормального уровня глюкозы в крови больных является достаточно сложной задачей. Поэтому серьезность этой острейшей медико-социальной проблемы усугубляется не только стремительным ростом числа больных СД, но и ухудшением гликемического контроля: большинство пациентов в разных странах мира, в т. ч. и в России, не достигают рекомендованных терапевтических целей. Так, в РФ целевых значений гликированного гемоглобина HbA1c < 7% не достигает более 74,8% пациентов с СД 2-го типа, а у 54,7% его величина составляет более 8%. Следовательно, повсеместно существуют серьезные проблемы в достижении гликемического контроля при СД 2-го типа.

В апреле 2012 г. были опубликованы обновленные рекомендации АDA/EASD по управлению гипергликемией у пациентов с СД 2-го типа. Основным приоритетом лечения является индивидуальный подход к каждому пациенту с учетом длительности заболевания, мотивированности пациента, наличию и тяжести сосудистых осложнений и сопутствующих заболеваний [2] (рис. 2).

Актуальной проблемой является и то, что примерно еще столько же пациентов живут с недиагностированным СД и не знают о том, что имеют различные нарушения углеводного обмена. В таблице 1 указаны значения гликемии, характеризующие категории высокого риска по развитию СД.

В таблице 1 впервые упомянут, кроме показателей глюкозы крови натощак или случайно определенной, очень важный показатель - «гликозилированный, или гликированный, гемоглобин» (HbA1с) – соединение гемоглобина и глюкозы, образующееся в организме.

Концентрация гликозилированного гемоглобина зависит от концентрации глюкозы в крови. Учитывая, что срок жизни эритроцита составляет в среднем 120 дней, то определение содержания HbA1с будет отражать среднее содержание глюкозы в сыворотке крови в течение 1–2–3 месяцев до проведения исследования (рис. 3).Приблизительно 5–8% гемоглобина в эритроцитах устойчиво связываются с молекулой глюкозы. Такие молекулы гемоглобина называют гликозилированными. Обнаружено несколько видов гликозилированных гемоглобинов. Однако наибольшей клинической значимостью обладает гемоглобин HbA1с.

Международная федерация клинической химии (International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine — IFCC) определяет HbA1с как наиболее стойкий и необратимый критерий, характеризующий наличие СД. Определение гликозилированного гемоглобина признано Всемирной Организацией Здравоохранения необходимым методом обследования для оценки компенсации СД, данный анализ рекомендовано проводить не реже 1 раза в 3 месяца.

Определение НbА1с позволяет осуществлять наблюдение за содержанием глюкозы между визитами к врачу. Чем выше содержание HbA1с в сыворотке крови пациента, тем хуже контролируется СД.

Нормализация уровня HbA1c в крови происходит на 4–6-ой неделе после достижения нормального уровня глюкозы. Современные рекомендации по лечению пациентов с СД 2-го типа рекомендуют пациенто-ориентированный подход и индивидуальный подбор целей гликемического контроля [2]. Так для большинства пациентов целью лечения диабета является поддержание уровня HbA1с менее 7%, более строгий контроль с достижением уровня НвА1с 6,5% и ниже рекомендован молодым сохранным пациентам с небольшой продолжительностью заболевания и без сердечно-сосудистых осложнений. Пациентам с большой продолжительностью болезни, с сердечно-сосудистыми осложнениями, подверженным частым и тяжелым гипогликемиям, может быть рекомендовано поддержание уровня НвА1с в пределах 7,5–8%.

Пациентам с подозрением на СД также важно определять уровень HbA1с, поскольку сегодня уже известно, что повышение гликированного гемоглобина более 6,5% может соответствовать  клинической картине СД (рис. 4).

К сожалению, большинство пациентов с СД 2 типа контролируют уровень глюкозы нерегулярно и, чаще всего, только утром натощак. Однократный анализ сахара в крови не может отражать в полной мере все суточные колебания глюкозы, не говоря уже о колебаниях глюкозы за 90–120 дней. Международной клинической практикой доказано, что для оценки суточной вариабельности гликемии необходимо измерить уровень гликемии 7 и более раз. В таблице 2 представлены результаты соответствия уровня HbA1с средним значениям гликемии за последние 90 дней, которые наглядно демонстрируют, что при уровне HbA1с 8% средний уровень глюкозы в крови за последние 90 дней равен 10 ммоль/л.

Регулярная оценка НвА1с является необходимой составляющей в оценке эффективности проводимой терапии, а также в диагностике «нераспознанного» СД. Согласно рекомендациям ААСЕ 2012 г., уровень НвА1с необходимо контролировать 2 раза в год всем пациентам с СД и 4 раза в год пациентам с нецелевыми показателями гликемии [3].

Рекомендации Американской ассоциации клинических эндокринологов (ААСЕ)–2012 по проведению самоконтроля пациентам с СД

Для пациентов на инсулинотерапии:

•    Минимум 2 раза в день.

•    В идеале перед каждой инъекцией инсулина.

•    Более частый контроль глюкозы с определением ее концентрации после еды или в 3 часа ночи необходим пациентам с частыми гипогликемиями и с нецелевыми показателями углеводного обмена.

Для пациентов на таблетированных препаратах:

•    Частота самоконтроля для пациентов, не получающих инсулин, должна быть индивидуальной.

Рутинным методом самостоятельной оценки уровня глюкозы в крови является самоконтроль. Самоконтроль уровня глюкозы в крови (СКГК) с помощью систем мониторинга глюкозы широко известен как обязательный компонент полноценного управления диабетом, позволяющего пациентам эффективно контролировать концентрацию глюкозы в крови (ГК) [4-6] и избежать поздних осложнений [4–7].

Страдающие СД пациенты признают клинические преимущества СКГК, и на сегодняшний день этот метод рекомендован  всем пациентам с диабетом, особенно с целью подбора дозы инсулина [1-3].

Таким образом, для людей, больных СД, глюкометр является прибором первой необходимости – с помощью самоконтроля человек имеет возможность управлять своей болезнью. Сегодня на рынке представлены различные модели глюкометров от разных производителей, и постоянно проводятся испытания новых приборов. Но всем ли приборам следует доверять – этот вопрос является основным как для врача-диабетолога, так и для пациента с СД. Поэтому необходимы четкие и правдивые рекомендации по выбору глюкометров, учитывающие, главным образом, точность полученных актуальных показателей гликемии, а также их ценовой диапазон и технологические преимущества. [8–12].

Для надежности результатов, и, как следствие, медицинского эффекта лечения диабета, первоочередным требованием является точность измерения при СКГК. DIN EN ISO 15197:200314 – признанный международный стандарт, в котором приводятся требования к техническим характеристикам глюкометров для СКГК, например, в отношении точности. Точность глюкометра – это близость его результата к истинной концентрации глюкозы в крови. Под истинной концентрацией глюкозы имеется в виду концентрация, измеренная эталонным лабораторным методом. Согласно стандарту точности для глюкометров (ISO), если истинная концентрация глюкозы в крови (измеренная эталонным методом) составляет менее 4,16 ммоль/л, то концентрация глюкозы, измеренная глюкометром, не должна отклоняться от истинной более, чем на = 0,83 ммоль/л. А если истинная гликемия по эталону более или равна 4,16 ммоль/л, то гликемия, полученная с помощью глюкометра, не должна отклоняться более, чем на = 20% (2003 г.). В исправленной версии стандарта Международной организации по стандартизации (ISO), опубликованной в 2012 г., описаны более жесткие критерии минимальной точности для глюкометров [12]. В текущем проекте стандарта ISO 15197 говорится о том, что ≥95% результатов измерений глюкометра должны находиться в пределах ±0,83 ммоль/л результатов, соответствующих процедуре измерения производителя, при концентрациях глюкозы <5,55 ммоль/л и в пределах ±15 % при концентрациях глюкозы ≥5,55 ммоль/л. Чтобы получить знак соответствия стандартам качества и безопасности Европейского Союза (CE), производители приборов для измерения уровня глюкозы в крови в Европе должны представить доказательство соответствия своей продукции стандарту ISO. Тем не менее опубликованное в 2010 г. качественное исследование показало, что более 40% исследованных систем не соответствуют критериям минимальной точности стандарта ISO [13].

В исследовании Guido Freckmann, M.D., Christina Schmid, Ph.D, et al., была определена надежность 43 глюкометров как точных измерительных устройств, предназначенных для быстрого определения концентрации глюкозы в крови. Основной задачей исследования было проверить, насколько глюкометры разных типов и разных производителей соответствуют текущим нормативам ISO 15197 и оценить, насколько тот или иной глюкометр будет удовлетворять будущему, более жесткому нормативу ISO.  Исследование проводилось с 2009 по 2011 г. в Institut fur Diabetes-Technologie GmbH в г. Ульм, Германия. В исследовании участвовали более тысячи пациентов с СД, которые использовали различные глюкометры для самоконтроля заболевания. Все приборы имели маркировку СЕ (знак соответствия основным требованиям директив ЕС и гармонизированным стандартам ЕС). Для оценки точности глюкометров их результаты сравнивались с результатами, полученными эталонными (референтными) методами. Такой подход в настоящее время принят при разработке, отладке и аттестации новых приборов, когда они выводятся на потребительский рынок. Стандартом точности измерения для 43 приборов являлся DIN EN ISO 15197:2003. Результаты измерения для каждой системы сопоставлялись с результатами назначенного метода сравнения (процедуры измерения производителя): метод глюкозооксидазы (анализатор глюкозы YSI 2300) или гексокиназы (анализаторы Hitachi 917/cobas 501). На основании полученных результатов был проведен сравнительный анализ и дана полная оценка 34 из 43 систем в соответствии с критериями ISO (Международная организация по стандартизации). Оказалось, что 27 из них (79,4%) соответствовали требованиям стандарта, т.е. ≥95 % полученных результатов продемонстрировали, по меньшей мере, минимальную допустимую точность [14].

Точность измерений также зависит от человеческого фактора. Ниже приводятся ситуации, которые чаще всего приводят к ошибкам измерений.

Кодирование прибора

На сегодняшний день большинство глюкометров  имеют систему кодирования.  Код указывается на каждой новой упаковке тест-полосок, либо нанесен на кодировочную пластину, которая вложена в упаковку тест-полосок. По данным многочисленных опросов, до 50% пациентов иногда и/или постоянно забывают менять код при покупке нового флакона тест-полосок, а это, в свою очередь, приводит к серьезным ошибкам в измерениях глюкозы крови. Исследования свидетельствуют:

•    1 из 6 человек кодирует свой глюкометр неправильно;

•    Только 54% пациентов понимают необходимость кодирования;

•    75% пациентов не всегда кодируют свои приборы верно;

•    Неправильно закодированный глюкометр может привести к существенным ошибкам в измерении уровня глюкозы в крови – до 43% [15] и к неправильному дозированию инсулина от 1 до 3 Ед. [16];

•    Неправильно закодированный глюкометр дает неверные результаты измерений уровня глюкозы в крови до тех пор, пока не будет кодирован правильно.

По отношению к глюкометрам, кодируемым вручную, глюкометры с технологией «Без кодирования» обеспечивают большую точность измерения, в результате чего сокращается риск ошибок в дозе сахароснижающих препаратов, особенно инсулина. Данный тип глюкометров более удобен в использовании, поскольку позволяет экономить время, бережет  время и силы врача во время обучения пациентов, являясь простым и доступным в понимании даже для пожилых пациентов.

В РФ зарегистрирован пока только один прибор с технологией «без кодирования»- Контур ТС. Точность глюкометра Контур ТС обусловлена также, помимо технологии «Без кодирования», возможностью автокоррекции гематокрита в широком диапазоне и подавлением интерференции таких агентов, как кислород, мальтоза и лактоза, а также лекарственных средств (витамина С, парацетамола) и мочевой кислоты.  Подавление интерференции с мальтозой и лактозой повышает надежность Контура ТС у больных на гемодиализе. Он также может применяться у новорожденных детей после 1 дня жизни для мониторирования уровня глюкозы в крови. Контур ТС соответствует требованиям ISO 15197  (95% значений соответствуют ±20% лабораторному референсному результату), прибор принимал участие в представленном выше крупном международном исследовании и вошел в число наиболее точных приборов.

Правильное нанесение капли крови

В настоящее время большинство компаний-производителей уже перешли или переходят на капиллярный забор крови из пальца. Такой вид забора крови очень удобен, и существенно минимизирует роль пациента  в формировании капли крови. Если же на тест-полоску глюкометра необходимо самостоятельно помещать каплю крови, то капля крови должна быть достаточного размера (полусфера). Одинаково плохо нанести и очень большую каплю крови, и очень маленькую, поскольку и в том и в другом случае будет получен неправильный результат (при недостаточно большой капле глюкоза в крови будет меньше реальной, а при слишком большой  – больше реальной).   

Использование тест-полосок после истечения срока годности

Необходимо обращать внимание на срок годности, который указан на флаконах с тест-полосками. Делать анализы с использованием тест-полосок с истекшим сроком годности так же опасно, как и принимать просроченные лекарства, поскольку уровень сахара может быть сильно искажен. Пациент, приняв за истину неправильный результат, может либо увеличить дозу инсулина или таблеток, или, наоборот, необоснованно уменьшить ее, что в свою очередь может привести к быстрому развитию острых осложнений диабета: гипо- или гипергликемии.

Грязные руки, непросушенные после протирания спиртом пальцы и т.п.

Правильная техника забора крови из пальца определяет качественный результат. Перед любым анализом крови просто необходимо вымыть руки с мылом. Спирт для протирания места прокола не используется, поскольку может способствовать неправильному результату.

Таким образом, ответом на вопрос, какие системы (модели глюкометров) гарантируют пациенту с  СД, что их результаты точны, надежны и им можно доверять, служит  объективная оценка точности глюкометров. При этом следует помнить, что такие субъективные параметры,  как удобство и ясность пользования прибором, играют немаловажную роль в точности измерений и, соответственно, лучшем контроле уровня глюкозы крови.

Литература

1.    IDF Diabetes Atlas 5th Edition 2012 Update.

2.    Silvio E. Inzucchi, Richard M. Bergenstal, John B. Buse, Ichaela Diamant, Ele Ferrannini, Michael Nauck, Anne L. Peters, Apostolos Tsapas, Richard Wender, David R. Matthews. Diabetes care. V. 35. – June 2012 “Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A Patient-Centered Approach Position Statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD)”

3.    

4.    The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med. 1993; 329(14): 977–86.

5.    Blonde L., Karter A.J. Current evidence regarding the value of self- monitored blood glucose testing. Am J   

Med. 2005; 118 (Suppl 9A): 20S–6S.

6.    Rodbard H.W., Blonde L., Braithwaite S.S., Brett E.M., Cobin R.H., Handelsman Y., Hellman R., Jellinger P.S., Jovanovic L.G., Levy P., Mechanick J.I., Zangeneh F.; AACE Diabetes Mellitus Clinical Practice Guidelines Task Force. American Association of Clinical Endocrinologists medical guidlines for clinical practice for the management of diabetes mellitus. Endoer Pract. 2007; 13 Suppl 1: 1–68.

7.    Lagarde W.H., Barrows F.P., Davenport M.L., Kang M., Guess H.A., Calikoglu A.S. Continuous subcutaneous glucose monitoring in children with type 1 diabetes mellitus: a single-blind, randomized, controlled trial. Pediatr Diabetes. 2006; 7(3): 159–164.

8.    Ng W.Y., Tiong C.C., Jacob E. Maltose interference-free test strips for blood glucose testing at point-of-care: a laboratory performance evaluation. Diabetes Technol Ther. 2010; 12(ll): 889–93.

9.     Rao A., Wiley M., Iyengar S., Nadeau D., Carnevale J. Individuals achieve more accurate results with meters that are codeless and employ dynamic electrochemistry. J Diabetes Sei Technol. 2010; 4(l): 145–50.

10.    Rice M.J. Dynamic electrochemistry: a step in the right direction. J Diabetes Sei Technol. 2011; 5(5): 1176–8.

11.    .Musholt P.B., Schipper C., Thome N., Ramljak S., Schmidt M., Forst T., Pfützner A. Dynamic electrochemistry corrects for hematocrit interference on blood glucose determinations with patient self- measurement devices. J Diabetes Sei Technol. 2011; 5(5): 1167–75.

12.     Kempf K., Heinemann L. Dynamic electrochemistry: an innovative method for high-quality blood glucose monitoring. Diabetologie und Stoffwechsel. 2012; 7(2): 121–6.

13.    Freckmann G., Baumstark A., Jendrike N., Zschornack E., Kocher S., Tshiananga J., Heister F., Haug C. System accuracy evaluation of 27 blood glucose monitoring systems according to DIN EN ISO 15197. Diabetes Technol Ther. 2010; 12(3): 221–31. Bundesärztekammer. Richtlinie der Bundesärztekammer zur Qualitätssicherung laboratoriumsmedizinischer Untersuchungen. Dtsch Ärztebl. 2008; 105(7): 341–55.

14.    Guido Freckmann, M.D., Christina Schmid, Ph.D., Annette Baumstark, Ph.D., Stefan Pleus, M.S., Manuela Link, M.E., Cornelia Haug, M.D. J Diabetes Sci Technol:  Sep. 2012: 6(5).‘Assessment of the accuracy of 43 blood glucose meters for self-monitoring of blood glucose levels in accordance with the standart DIN EN ISO 15197”.

15.    Raine C.H., 3rd. Self-monitored blood glucose: a common pitfall. Endocr. Pract. 2003; 9: 137–9.

16.    Kristensen G.B. et al. Clin Chem 2004; 50: 1068–71.

Источник:  журнал "Медицинский совет" № 3 Терапия (2013)