Сосуды без тромбов

Сосуды подобно невидимым тоннелям неустанно пропускают через себя бесценную жидкость - кровь. Они несут жизнь. Но могут принести и смерть, если в них происходит авария - образуется маленький сгусток - тромб. Это сопровождается появлением тянущей боли по ходу сосудов, синюшными завитками, зудом и отеками – тревожными симптомами развивающегося тромбофлебита.

Тромбофлебит (греч. Thrombos – «сгусток крови», phlebos – «вена», -itis – «воспаление») — острый воспалительный процесс стенок вены с образованием тромба в ее просвете.

Это поражение формируется у 90% больных на нижних конечностях и характеризуется воспалением стенки вены (флебитом) и окружающих ее тканей (перифлебитом) с образованием внутрисосудистых тромбов. Вены нижних конечностей делятся на поверхностные (подкожные) и глубокие, которые соединены между собой анастомозами – коммуникантными (перфорирующими) венами. Все они имеют клапаны, которые обеспечивают непрерывный и односторонний кровоток по поверхностным и глубоким венам от периферии к центру, а по перфорантным венам – из поверхностных в глубокие.

Основной характеристикой тромбофлебита является хорошо заметная слабость стенок венозных сосудов, что отражается на состоянии ног. При повышении давления крови в венах, которое возникает при длительной стоячей работе, при переносе тяжестей, беременности патологическое состояние усугубляется и угрожает серьезными последствиями. Деформация стенок венозных сосудов происходит также от нехватки в организме витаминов Р, С, А, Е, основных микроэлементов - кальция, магния, калия, а также от повышенной вязкости крови. Растяжение вен ведет к появлению на нижних конечностях варикозных петель, узлов, в которых легко «застаивается» кровь и происходит разрыв стенок сосудов, особенно венозных капилляров. На рис. 1-2 отражены наиболее часто встречаемые места локализации варикозных расширенных (поверхностных) вен нижних конечностей на голени и нижней трети бедра. Эти невидимые разрывы заполняются тромбами, что в дальнейшем может привести к развитию тромбофлебиту.

Воспалительный процесс в вене (флебит) может прогрессировать в двух направлениях: от интимы (эндофлебит) или от окружающих вену тканей (перифлебит). При поражении всей толщи стенки вены развивается панфлебит, приводящий к тромбозу соответствующей вены. При первичном образовании тромба в просвете вены возникает флеботромбоз с последующим воспалением стенки сосуда.

Тромбофлебиты подразделяются на:

- инфекционные тромбофлебиты:

1) послеродовые; 2) послеабортные; 3) после сыпного тифа; 5) при флегмонах, абсцессах или после них; 6) при роже и после нее; 7) послеоперационные тромбофлебиты и эмболии; 8) после гриппа; 9) при фурункулезе и после него; 10) при туберкулезных заболеваниях; 11) при септикопиемии или в результате ее;

- асептические тромбофлебиты:

1) тромбофлебиты при варикозном расширении вен; 2) мигрирующий тромбофлебит 3) тромбофлебит при сдавлении вен, например, опухолью; 4) тромбофлебиты после закрытой травмы, при ранениях, кровоизлияниях с повреждением вен; 5) тромбофлебиты при сердечно-сосудистых заболеваниях.

Помимо этого, различают острый, подострый и хронический тромбофлебит. По локализации выделяют тромбофлебит поверхностных и глубоких вен. По характеру процесса - гнойный и негнойный.

                                                                                  Рис. 1. Варикозно расширенные вены голени.

Рис. 2. Варикозно расширенные вены нижней трети бедра.

Поверхностный тромбофлебит – это воспалительное заболевание, характеризующееся развитием тромбоза с последующим спазмом поверхностных вен нижних конечностей. Следует отметить, что данная форма тромбофлебита развивается как осложнение варикозной болезни. Помимо этого, иногда возникает после внутривенных вливаний, катетеризаций и других медицинских манипуляций. Для развития поверхностного тромбофлебита необходимо наличие следующих условий: замедление кровотока, повышение свертываемости крови, повреждение стенки или клапанов вен(рис.3), или присоединение инфекции. На рисунке 3 схематически показана работа клапанного аппарата вен в норме и при патологии.

 Рис. 3. Работа клапанного аппарата вен в норме и при патологии.

Наиболее часто патологические изменения происходят в большой подкожной вене и ее притоках в верхней трети голени, нижней и средней трети бедра.

Тромботический процесс в подкожных венах может сопровождаться поражением глубоких вен.

Тромбофлебит глубоких вен наблюдается примерно в 10% всех случаев осложнений варикозной болезни. При несвоевременной диагностике и лечении тромботического процесса, протекающего в поверхностных венах, возможно распространение его на глубокие вены, что переводит течение заболевания в принципиально иное состояние. Даже если у больного и не развивается тромбоэмболия легочной артерии, которая непосредственно угрожает его жизни, возникший тромбоз магистральных вен и формирующаяся в последующем посттромбофлебитическая болезнь требуют сложного, дорогостоящего, длительного, а иногда пожизненного лечения.

Кроме того, для тромбофлебита характерно хроническое, рецидивирующее течение. Если заболевание возникло однажды, а радикальное лечение не было предпринято, существует высокая вероятность того, что оно будет повторяться вновь и вновь. Процесс может первично локализоваться в любом отделе поверхностной венозной системы, чаще в верхней трети голени или нижней трети бедра. В подавляющем большинстве случаев (около 95%) он начинается в стволе большой подкожной вены и ее притоках, значительно реже в бассейне малой подкожной вены. Далее развитие заболевания может идти в двух направлениях. В одном случае - на фоне проводимого лечения, в другом - спонтанно тромботический процесс прекращается. Симптомы тромбофлебита проходят, тромб в просвете подкожной вены организуется. В последующем происходит достаточно быстрая реканализация вены с сопутствующим разрушением исходно несостоятельного клапанного аппарата. Иногда этот процесс заканчивается фиброзом тромба и полной облитерацией просвета сосуда.В другом случае процесс носит повторяющийся характер, несмотря на проводимую терапию симптомы и клиника тромбофлебита не только сохраняются, но и происходит распространение тромбофлебита с вовлечением в патологический воспалительный процесс все новых и новых сосудов. В такой ситуации целесообразно безотлагательное, радикальное лечение – операция.

Клиническая картина

    * Острый тромбофлебит поверхностных вен нижних конечностей имеет характерную клиническую картину и развивается, как правило, в варикозно-измененной вене. Чаще поражается большая подкожная вена. По ходу вены, пораженной тромбом, возникают острые тянущие боли, отмечается гиперемия кожных покровов и плотный болезненный тяж, а также повышается температура тела до 37-38°. Как правило, тромботический процесс распространяется выше пальпируемой проксимальной границы тромбофлебита, а у некоторых больных протекает с переходом на глубокие вены.

Рис.4

    * При остром тромбофлебите глубоких вен нижних конечностей в первые дни отмечаются сильные боли в пораженной конечности, наблюдается значительный отек, кожа на ней становится напряженной, блестящей, бледной, а иногда и цианотичной, при этом пораженная конечность обычно холоднее здоровой, температура тела повышается до 39,5-40°С. В случаях перехода острого тромбофлебита в гнойный наблюдается развитие множественных абсцессов по ходу тромбированной вены, что может привести к флегмоне конечности. Очень часто острый тромбофлебит излечивается, не переходя в хроническую стадию. Острый тромбофлебит продолжается от 10 дней до 3 месяцев.

    * Хронический тромбофлебит глубоких и поверхностных вен нижних конечностей протекает длительно — от нескольких месяцев до 1 года и более. Общее состояние больного остается удовлетворительным. При этом имеется затруднение оттока крови и ее кругооборота, что увеличивает венозное давление и одновременно ухудшает движение всех жидкостей организма, в том числе и лимфы. Это ведет к отекам и нарушению кровоснабжения кожи. В результате возникает зуд кожных покровов.

Диагностика тромбофлебита

Диагностика тромбофлебита чаще всего не вызывает особых затруднений. Следует отметить, что клиническая картина зависит от локализации тромботического процесса в подкожных венах, его распространенности, длительности и степени вовлечения в воспалительный процесс тканей, окружающих пораженную вену. В зависимости от этих факторов могут наблюдаться различные формы заболевания - от резко выраженного местного воспаления по ходу тромбированной вены, сопровождающегося нарушениями общего состояния больного, до незначительных проявлений как местных, так и общих. Важно знать, что особенно опасен восходящий тромбофлебит большой подкожной вены из-за угрозы проникновения тромба в глубокую вену бедра - это что может привести к эмболии легочной артерии и смерти. Тромбофлебит подкожных вен не вызывает отеков нижних конечностей. По ходу вены пальпируется болезненный плотный инфильтрат в виде шнура, над ним кожа гиперемирована, подкожная клетчатка инфильтрирована. При ходьбе боли усиливаются. Температура тела чаще субфебрильная, а в общем анализе крови диагностируется лейкоцитоз. В течение длительного времени диагноз тромбофлебит поверхностных вен ставился врачом на основании только клинических симптомов заболевания, так как фактически отсутствовали инструментальные методы диагностики венозного кровотока. Внедрение в практику ультразвуковых методов исследования открыло новый этап изучения данной распространенной патологии. В настоящее время среди широкого выбора ультразвуковых методов диагностики венозного тромбоза определяющая роль отводится дуплексному сканированию, так как только с его помощью можно определить четкую границу тромбоза, степень организации тромба, проходимость глубоких вен, состояние коммуникантов и клапанного аппарата венозной системы пациента.

При лабораторном обследовании в клиническом анализе крови определяется лейкоцитоз и повышенный уровень СОЭ. В коагулограмме особое значение придается результатам протромбиновых тестов. Важно отметить, что протромбин по Квику и протромбиновый индекс могут совпадать друг с другом в области нормальных значений. В зоне низких значений, рекомендованных для ведения больных, принимающих непрямые антикоагулянты (например, варфарин или фенилин), показатели этих тестов расходятся. Протромбиновый индекс 50-60 % может соответствовать 30-40 % протромбина по Квику. Поэтому при контроле терапии антикоагулянтами следует выполнять исследования одним методом, предпочтительно в одной и той же лаборатории. Расчет протромбина по Квику в настоящее время является общепринятым способом. МНО (международное нормализованное отношение), как дополнительный способ представления результатов протромбинового теста, рекомендованный для контроля терапии непрямыми антикоагулянтами комитетом экспертов ВОЗ, представляет собой математическую коррекцию, при помощи которой производится стандартизация протромбинового времени. Важно знать, что между собой МНО и протромбин по Квику коррелируют отрицательно – снижение протромбина по Квику соответствует повышению МНО. МНО нормальной плазмы колеблется около 1,0. Оптимальные пределы МНО, которые должны быть достигнуты в ходе лечения непрямыми антикоагулянтами, зависят от терапевтических целей и определяются лечащим врачом индивидуально у каждого больного. Так, при лечении венозного тромбоза, легочной эмболии рекомендуемые пределы МНО 2,0-3,0.

Для достижения таких целевых приделов МНО при данном конкретном заболевании, необходим тщательно контролируемый лечащим врачом подбор непрямых антикоагулянтов и их концентраций (доз), особенности взаимодействия с другими лекарственными средствами, а самое главное - это регулярный лабораторный контроль показателей характеризующих состояние свертывающей системы крови у лиц, принимающих непрямые антикоагулянты.

Лечение тромбофлебита

Сегодня в распоряжении врачей имеется немало препаратов, снижающих тромбообразование, например, тромболитики (альтеплаза) и антикоагулянты (варфарин, фенилин). Однако применяют их только по назначению врача и чаще всего перед операцией или после нее. Единственным радикальным методом лечения тромбофлебита варикозно расширенных вен нижних конечностей является хирургический, потому что только операция надежно предупреждает дальнейшее распространение тромбоза, осложнения и рецидивы. Тем не менее, тромбофлебиты, возникающие в ранее неизмененных венах, чаще подлежат консервативному лечению. Экстренная операция показана при прогрессирующем восходящем тромбофлебите большой и малой подкожной вены с целью предупреждения распространения тромбоза на глубокие вены и профилактики тромбоэмболии.  Консервативное лечение в амбулаторных условиях допустимо только при ограниченном поверхностном тромбофлебите стопы и голени. Данная терапия должна быть комплексной: она направлена на улучшение кровообращения, ликвидацию воспаления, а также нормализацию показателей гемостаза. При поверхностном тромбофлебите больные могут вести активный образ жизни. Однако, пораженной конечности периодически рекомендуется придавать возвышенное положение. Местно применяют холод, повязки с гепариновой мазью, желе троксевазина, а также назначают противовоспалительные, десенсибилизирующие и средства, уменьшающие застойные явления в венах (ацетилсалициловую кислоту, реопирин, эскузан, венорутон, анавенол, троксевазин, электрофорез протеолитических ферментов и др.). При выраженном перифлебите назначают антибиотики и сульфаниламидные препараты. В остром периоде возможно применение УВЧ-терапии. После ликвидации острых явлений тромбофлебита больным назначают магнитотерапию, диадинамические токи, используют процедуры гирудотерапии. Не менее важную роль играет эластичное бинтование конечности. Лечение больных тромбофлебитом глубоких вен должно проводиться только в стационаре. В первые дни показан постельный режим с приподнятой на 15—20° конечностью, забинтованной эластичным бинтом. Проводится консервативная терапия, направленная на лизис тромба (введение стрептазы, стрептокиназы, урокиназы) и приостановление тромбообразования (внутривенные вливания гепарина 30—40 тыс. ЕД под контролем свертываемости крови, реполиглюкина 0,7—1,0 г/кг в сут., пентоксифиллина 3—5 мг/кг в сут., никотиновой кислоты 2,0—2,5 мг/кг в сут.). Однако, применение гепарина противопоказано при венозной гангрене, а тромболитическая терапия не используется при эмбологенных тромбозах.

В современной хирургии тромбы «улавливают» при помощи так называемых кава-фильтров, установленных выше места тромбоза. Например, в виде зонтика или фильтра, напоминающего песочные часы. Его вводят в вену в сложенном виде и там раскрывают. Прутья устройства фиксируются на стенке, свободно пропускают кровь и задерживают тромбы. «Песочные часы» прочнее "зонтика" и крепятся на внутренней стенке вены, образуя двойной барьер. В последние годы широко применяются временные съемные фильтры. Когда риск образования тромбов снижается, фильтр может быть удален из вены. Впрочем, прошивание сосуда и установка фильтра - лишь вспомогательные меры. Они защищают от осложнений, но не решают главной проблемы - тромб по-прежнему находится в вене! Раньше для этого делали обширную операцию: вскрывали брюшную полость, находили вену, разрезали ее и удаляли сформировавшуюся в ней "пробку". Недавно специалисты создали кава-фильтр принципиально новой конструкции - с его помощью тромб извлекается как сачком. Улавливающее устройство закреплено на гибком катетере 3,5-4 мм в диаметре. Через крохотный разрез его вводят в вену на шее, продвигают к пораженному сосуду, набрасывают сачок на свободный конец тромба и затягивают специальной металлической петлей наподобие кисета. Эта операция малотравматична, эффективна и, что особенно приятно, разработана российскими учеными. При своевременном и адекватном лечении прогноз благоприятный, а риск осложнений невысок.

Профилактика тромбофлебитов должна быть направлена на раннее выявление и эффективное лечение заболеваний, которые способствуют их развитию (варикозное расширение вен, острые гнойные процессы и др.), а также на устранение источников инфекции в предоперационном и предродовом периодах (кариозные зубы, тонзиллит и др.). Большое значение в предупреждении тромбофлебита имеет проведение внутривенных вливаний в разные вены, бережное отношение к тканям во время оперативных вмешательств. В послеоперационном периоде рекомендуются ранняя двигательная активность, лечебная физкультура, проведение мероприятий, направленных на борьбу с обезвоживанием, улучшение деятельности сердечно-сосудистой системы, применение антикоагулянтов при повышенном содержании протромбина крови у тяжелобольных и лиц пожилого возраста.

Источник: http://www.endocrin.ru/art.php?id=649&m=3&y=8