ТЕМА НОМЕРА: ВСЕ РЕСУРСЫ НА БОРЬБУ С ДИАБЕТОМ!

В рамках этого форума проведены научные симпозиумы и «круглые столы» (отчёты о некоторых из них читайте на стр. 4 — 9), организована масштабная постерная сессия, работала выставка крупнейших фармпроизводителей, а главное — состоялось живое плодотворное общение всех, кто работает сегодня для блага пациентов с СД.

«Костя, откуда у меня этот чёртов сахар взялся? Горло сохнет, петь не могу!» — сокрушался в письме художнику Константину Коровину великий русский певец Фёдор Шаляпин, умерший впоследствии от лейкоза на фоне сахарного диабета. Между тем над вопросами «откуда?» и «как победить?» упорно работают лучшие в мире учёные умы, пока же «сахарная болезнь» стремительно распространяется по планете…

Начав свой доклад на конгрессе с вышеприведённых, щемящих душу, строк, академик РАН и РАМН И.И. Дедов сообщил далее о темпах роста СД и дальнейшем прогнозе: по данным Международной диабетической федерации (IDF), в 2000 году на Земле насчитывалось 175 миллионов больных диабетом, в 2010 году — 285 миллионов, а в 2025 году ожидается 380 миллионов. Причём, как показывает жизнь, на самом деле болезнь опережает любые прогнозы.

«Дарить радость жизни»

В России, согласно Госрегистру, на 1. 01. 2010г. зарегистрировано 3 121 318 пациентов с диабетом. Фактически же их намного больше за счёт невыявленного СД 2 типа: по данным выборочных обследований, на одного зарегистрированного пациента приходится ещё 2-3 уже болеющих, но не подозревающих об этом человека. То, чего не было раньше, — растёт число детей и подростков с диабетом 2 типа.

Среди основных причин смертности у российских больных СД 1 типа и 2 типа академик назвал, прежде всего, сердечно-сосудистые осложнения: инфаркт миокарда (соответственно 20% и 56%), инсульт (18% и 17%), хроническую почечную недостаточность (38% и 1,5%)…

Но есть и хорошие новости. Если посмотреть динамику средней продолжительности жизни больных диабетом в РФ за последние 8 лет, то она увеличилась и достигает сейчас при втором типе у женщин 74 и у мужчин 70,6 лет, а при первом типе у женщин 61,9 и у мужчин 53,9 лет. Это стало возможным благодаря развитию и совершенствованию отечественной диабетологической службы (уже в 107 регионах действуют диабетологические центры), надёжной лекарственной базе, мотивации и обучению пациентов. Сегодня мы располагаем, отметил докладчик, высокоэффективными методами диагностики, лечения и профилактики диабета и его грозных осложнений, современными средствами контроля гликемии, передовыми системами введения инсулина.

Остановившись на современном лечебном арсенале, Иван Иванович напомнил, что первый инсулиновый аналог пришёл в Россию в 1995 году; затем через каждые год-два стали появляться новые аналоговые препараты как ультракороткого, так и продлённого действия. В последнее время пациенты с СД 2 типа получили возможность лечиться также инновационными сахароснижающими средствами, основанными на инкретиновом эффекте.

Что касается отечественных производителей генно-инженерных инсулинов, то здесь, по словам докладчика, мы гордимся каждой одержанной победой, но не потерпим, если, например, во флаконе с инсулином больные обнаруживают некие хлопья; нам не нужны такие «тараканы»; наши пациенты, подчеркнул Иван Иванович, должны получать только самое лучшее!

Расширяются возможности и в лечении сосудистых осложнений СД. В ближайшее время, как информировал академик участников конгресса, будет направлено 450 миллиардов рублей на модернизацию муниципальных и региональных клиник. Решено, чтобы теперь в обязательном порядке в каждом диабетологическом центре действовали кабинет диабетической ретинопатии, оснащённый аппаратами лазерной фотокоагуляции, а также кабинет диабетической стопы и «школа диабета».

Достаточно сказать, что, например, своевременное выполнение лазерной коагуляции при поражении сосудов сетчатки позволяет вернуть зрение 20% и стабилизировать зрение 80% пациентов. Остро стоит задача обеспечить больных СД с диабетической нефропатией заместительной почечной терапией. Сегодня у нас нуждаются в гемодиализе более 8 тысяч человек.

Явный прогресс намечен в лечении пациентов с диабетической стопой. Если ещё не так давно у 50% больных совершались ампутации нижних конечностей и 30% — шли на консервативной терапии, то сегодня на ампутации приходится 25 % и 65% — на консервативное лечение. Благодаря такому передовому методу, как эндоваскулярное восстановление артериального кровотока, у каждых девяти из десяти пациентов удаётся избежать высоких ампутаций. Буквально чудеса совершаются сегодня в кардиологии. Так, успешно применяются компьютерно-модифицирующие ультразвуковые технологии, мультиспиральная компьютерная томография.

В практику врачей-эндокринологов всё шире внедряются молекулярно-генетические и иммунологические маркёры, благодаря чему удаётся прогнозировать развитие сахарного диабета и его сосудистых осложнений. И хотя средств для профилактики СД 1 типа пока нет, но такой прогноз во многом облегчает дальнейшую работу. Сейчас известно уже более 80% генов, участвующих в развитии СД 1 типа. Возможно, отметил докладчик, в обозримом будущем мы откроем центр для проведения полногеномного сиквенса.

«Мы видим, что всё больше новых высокоэффективных ресурсов подключается в борьбу с сахарным диабетом, и сегодня есть все основания для того, чтобы дарить нашим пациентам радость жизни, — сказал в заключение Иван Иванович Дедов. — Достигнутые успехи в отечественной диабетологии за последние 20 лет — это наш общий большой труд».

Не допускать осложнений СД!

Главный акцент в деятельности всех звеньев диабетологической службы, как отмечалось на конгрессе, очевиден — это предупредить развитие и прогрессирование грозных осложнений СД. Понятно, что сегодня, когда мы имеем дело с инновационными медицинскими технологиями, требуются и более оперативные меры ранней диагностики диабета и его осложнений. Был разработан и осуществлён проект «Скрининг осложнений СД», целью которого стало изучить фактическую распространённость микро- и макрососудистых осложнений у российских пациентов и оценить уровень эффективности диабетологической помощи.

Как рассказал д.м.н., профессор Юрий Сунцов, в рамках этого проекта, действовавшего с мая 2002 года по ноябрь 2007 года и охватившего более 20 регионов РФ, были получены и проанализированы результаты эпидемиологического исследования почти 6 тысяч пациентов с СД 1 типа, в том числе в возрастной группе 19-25 лет. Сравнивались две группы больных — получавших аналоги инсулина и применявших человеческие генно-инженерные инсулины.

В результате выявлено, что средний уровень гликированного гемоглобина в первой группе (на аналогах инсулина) оказался достоверно ниже, чем во второй (на человеческих инсулинах): 8,5% по сравнению с 9,7%; соответственно и распространённость сосудистых осложнений диабета у пациентов первой группы оказалась меньшей, чем у пациентов второй. Были сделаны важные выводы: применение инсулиновых аналогов в течение более 5 лет достоверно снижает риск развития и прогрессирования микрососудистых осложнений, а также риск гипогликемических состояний; удовлетворительный контроль гликемии на фоне аналогов способствует большей приверженности пациентов назначенной терапии.

Остаётся добавить, что по результатам исследования были приняты конкретные меры по внедрению передовых технологий лечения диабета, в том числе рекомендации по преимущественному применению аналогов инсулина с тем, чтобы добиваться целевых значений компенсации диабета.

Очень интересен представленный на конгрессе конкретный опыт регионов в организации работы мобильных лечебно-диагностических модулей «Диабет-Центр», которые, согласно целевой подпрограмме «Сахарный диабет», будут «покрывать» в самое ближайшее время уже все федеральные округа РФ. Так, уже несколько лет успешно работает «диалаборатория на колёсах» в Нижнем Новгороде, которая объезжает всю территорию Приволжского округа.

Как доложили на конгрессе нижегородцы, ими выполнено уже 15 выездов мобильного «Диабет-Центра» в отдалённые районы области, обследовано почти полторы тысячи пациентов, проведено 110 сеансов фотокоагуляции.

Напомним, что полное обследование, консультирование, оперативное лечение (по показаниям), обучение (занятия в «походной» школе диабета) — всё это проводилось для каждого пациента в течение 1 дня, в то время как в обычной практике требует от 2-5 дней до нескольких месяцев. Для значительной части больных такая помощь ранее была просто недоступна из-за удалённости от областного центра. В итоге преимущества налицо — это реальное приближение к пациенту высококвалифицированной помощи, внедрение передовых лечебно-диагностических технологий, значительная экономия времени и повышение производительности при бригадном методе организации труда.

Таким образом, мобильные «Диабет-Центры» — это принципиально новая технология организации медицинской помощи, позволяющая увеличить доступность и повысить качество помощи больным СД. Именно эти две проблемы, являясь постоянным предметом жалоб пациентов, всё ещё остаются трудноразрешимыми для отечественного здравоохранения.

Сколько стоит диабет?

А теперь давайте посмотрим, сколь созвучно стержневым выводам рассмотренных выше проектов другое исследование, осуществлённое совместными усилиями Эндокринологического научного центра и Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова, а именно: фармакоэкономическое моделирование отдалённых результатов лечения и осложнений диабета 2 типа в условиях российского здравоохранения.

И уж поверьте, что фармакоэкономические расчёты — это для нас не какая-то мода, не дань нелёгкому кризисному времени, а объективная реальность цивилизованного мира, следуя которой мы сможем обеспечить всё более широкий и рациональный доступ населения к современным лекарствам.

Итак, группа наших специалистов провела компьютерное моделирование вероятных затрат на лечение и возможные исходы на 50-летний период прогрессирования СД 2 типа. При этом, как пояснила выступившая на конгрессе от этой группы д.м.н., профессор Роза Ягудина, были задействованы современные методы фармакоэкономического анализа с использованием международной модели CORE по оценке лечения диабета, разработанной швейцарской компанией IMS, а также произведена адаптация этой модели с учётом отечественных реалий и особенностей затрат на лечение таких пациентов в нашей стране.

Исходные параметры модели включают: тип СД, возраст, пол, продолжительность заболевания, уровни HbA1c, АД, общего холестерина, табакокурение; 15 подпрограмм моделируют наиболее частые диабетические осложнения: инфаркт миокарда, застойную сердечную недостаточность, инсульт, синдром диабетической стопы, ампутацию нижней конечности, нефропатию, ретинопатию… В моделирование были включены 3678 пациентов с СД 2 типа из Госрегистра, которые, согласно дизайну исследования, были разделены на 2 гипотетические группы: одна получала инсулинотерапию (двухфазный аналог НовоМикс 30), другая — пероральные сахароснижающие препараты (ПССП) (метформин + глибенкламид).

И вот вкратце — о полученных в результате моделирования результатах.

В группе инсулинотерапии прогнозировались более значимое снижение показателя HbA1c (-1,7%), общего холестерина, холестерина ЛПНП, повышение содержания антиатерогенного холестерина ЛПВП, снижение систолического давления и меньший риск сердечно-сосудистых осложнений.

Что касается предполагаемых общих затрат на данные рассчитанные сроки, то в группе инсулинотерапии они составят 1 650 725 рублей, а в группе ПССП — 1 586 234 рубля, что связано с увеличением продолжительности жизни на инсулинотерапии. А вот уменьшение непрямых затрат на 19 832 рубля на одного пациента отмечено в первой группе за счёт меньших расходов на лечение осложнений.

С полным правом можно сделать вывод: моделирование отдалённых результатов лечения СД 2 типа демонстрирует фармакоэкономическое преимущество применения инсулиновых аналогов в сравнении с ПССП. Словом, лечить надо своевременно и современно!

Обучение — приоритетная задача

Одно из научных заседаний на конгрессе было посвящено терапевтическому обучению пациентов с СД. В обновленных «Алгоритмах специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом», выпущенных Минздравсоцразвития РФ и ЭНЦ в 2009 году, есть специальный раздел по этой теме, где подчёркивается, что такое обучение — интегрирующий компонент лечебного процесса и обучающие мероприятия следует проводить «со всеми больными СД от момента выявления заболевания и на всём его протяжении».

Система терапевтического обучения в России существует уже 20 лет. За это время создано более тысячи «школ диабета», внедрены структурированные программы, адресованные конкретному контингенту пациентов (для людей с СД 1 типа, СД 2 типа, не получающих инсулин, СД 2 типа на инсулинотерапии, СД 2 типа с сопутствующей артериальной гипертонией, детей с СД и их родителей), а главное — подтверждена эффективность усвоения больными знаний и навыков, которые помогают им активно контролировать диабет и самостоятельно корректировать лечение.

Очень важно, по мнению заведующего Отделением психо-социальной реабилитации и обучения больных Института диабета ЭНЦ, д.м.н. Александра Майорова, научить человека не просто управлять заболеванием, а управлять жизнью с заболеванием. И здесь поможет поддерживаемый IDF/Euro проект, связанный с так называемыми «интерактивными картами». Кстати говоря, эти карты, имеющие целую сеть цветных рисунков, каждая — размером 1,5 х 1 м, можно было воочию видеть — всегда в плотном кольце живо интересовавшихся врачей — на стенде компании «Эли Лилли», при содействии которой они были выпущены на русском языке.

Первая карта — «жизнь с диабетом» — разъясняет общие принципы при СД; вторая — механизм развития болезни и эффект лечения таблетками и инсулином; ещё одна — это здоровое питание и поддержание физической активности; следующая — начало инсулинотерапии при СД 2 типа…

Карты укладываются на стол, и «обучатель» — в отличие от традиционной «школы диабета» — не сам рассказывает, как следует правильно действовать в той или иной ситуации, а побуждает больных высказывать своё отношение к конкретным аспектам диабета — в зависимости от тематики карт. В конце каждого обсуждения пациенты записывают на специальных листах, что они узнали нового и — самое важное — что собираются изменить (!) в своём поведении. Конечно, здесь нужно обучать и «обучателей», поэтому в течение 2009—10 гг. в России проводились циклы семинаров для врачей по организации таких обсуждений.

Важный вопрос, поднятый на секции, — необходимость повторного обучения больных диабетом. Не секрет, что, после завершения первичного обучения, со временем, мотивация пациента на достижение целевых значений лечения, соблюдение необходимого режима ослабевает. Вот, например, какие данные представило окружное эндокринологическое отделение Северного АО Москвы по эффективности первичного и повторного обучения пациентов с СД 2 типа в окружной «школе диабета».

Была обследована случайная выборка, включающая 119 больных, которые занимались в школе в течение первых трёх кварталов 2009 года, Среди них преобладали пациенты с впервые выявленным СД 2 типа, которые после данного обучения продемонстрировали стремительное снижение уровней HbA1c и холестерина. Что касается второй подгруппы — это как раз пациенты с длительностью заболевания 3-4 года, которые проходили первоначальное обучение на стадии манифестации заболевания, однако не смогли сохранить достигнутые тогда показатели в долгосрочном периоде. На этот раз после обучения они показали менее резкое улучшение метаболических показателей, что вызвано утяжелением течения диабета по мере его прогрессирования.

Вывод из данного сообщения следующий: необходимо мотивировать больных СД 2 типа проходить повторное групповое обучение в «школе диабета» ежегодно, разъясняя опасность увеличенияэтого временного интервала.

В связи с нехваткой в регионах врачей-эндокринологов, а в сельской местности — отсутствием данных специалистов приобретает особую значимость обучение врачей — участковых терапевтов по программе «Диагностика и лечение СД 2 типа». Эта работа, как отмечалось на секции, уже успешно ведётся.

Так, в Хабаровском сельском районе прошли два двухдневных семинара с интервалом в 6 месяцев по программе, разработанной в ЭНЦ. Было обучено 24 врача с акцентом на простой старт и интенсификацию современной инсулинотерапии. Проведённое впоследствии обследование контингента их пациентов показало: активное привлечение участковых терапевтов, работающих в сельской местности, способствует положительным изменениям в тактике ведения больных СД 2 типа.

Вместо заключения…

… мы хотим познакомить наших читателей с основными мыслями, прозвучавшими в заключительном слове Ивана Ивановича Дедова при закрытии конгресса.

Он вновь напомнил эндокринологам, собирающимся разъехаться по местам, об утверждении порядка диабетологической службы, и теперь это «наше право» — организовать в муниципальной, краевой, региональной больнице эндокринологическое отделение или специализированные кабинеты для лечения больных диабетом. Что касается тех немалых средств, которые придут в ближайшее время на модернизацию этих клиник, нужно с умом определить насущные потребности в современном оборудовании, технологиях, школах обучения.

Отсюда ясна необходимость развивать сотрудничество с офтальмологами, хирургами, кардиологами и другими специалистами. Ведь создать современный диабетологический центр, отвечающий всем актуальным требованиям диагностики, лечения и профилактики СД и его осложнений, — непросто.

Стандарты лечения, включающие инновационные технологии, у нас есть! И вновь возьмём себе на заметку: первый ряд инсулинов — это препараты инсулиновых аналогов. И здесь мы лоббируем интересы только наших пациентов, а не каких-то фирм. Другое дело, что ведущие зарубежные компании, опередив отечественных производителей, ушли далеко вперёд.

Врачебные кадры — эта проблема не раз поднимается на наших форумах. Решить её поможет создание соответствующей вузовской кафедры, что возможно в любом регионе, — Минздравсоцразвития РФ нас в этом поддержит.

Как известно, Всемирная организация здравоохранения определила 4 ведущих направления в современной медицине: это сердечно-сосудистые заболевания, онкопатологии, сахарный диабет и лёгочные болезни. Мы должны, подчеркнул Иван Иванович, подробно разъяснять обществу, какую угрозу несёт диабет — это ненасытное чудовище, пожирающее на планете столь значимую часть населения.

Надо активнее использовать такой мощный «пресс», как общественные диабетические организации. Мы знаем, что в регионах есть очень энергичные руководители диаобъединений, которые находятся в тесном контакте с местными властями и твёрдо отстаивают интересы больных людей. Мы должны помогать им и работать вместе — ради победы нашего общего дела!

Конечно, сегодня в диабетологии остаётся ещё много сложных проблем, требующих творческих усилий всех специалистов. Но мы живём в эпоху колоссальных прорывов, и, скажем прямо, эндокринологам грех жаловаться. Давайте же энергичнее работать на всех фронтах!

Александр Кричевский,

Ольга Трофимова, спецкор «ДН»

ОТ РЕДАКЦИИ. Выражаем искреннюю благодарность Оргкомитету конгресса за содействие нашей работе.

Оригинал статьи можно найти на Официальном сайте газеты ДиаНовости