Все о беременности с сахарным диабетом

Подготовка к беременности

 

Ведение женщин с сахарным диабетом, планирующих иметь ребенка. Общие аспекты.

 

До зачатия.

 

К моменту зачатия необходимо добиться оптимального метаболического контроля, нормализовать АД и заняться лечением диабетической ретинопатии, если она имеет место. Обнаружение диабетического поражения почек может расцениваться как противопоказание к беременности.

С беременной должны работать интернист, акушер, офтальмолог, неонатолог, а также обучающий инструктор или диабетическая медсестра.

Регулярность обслуживания. Необходим строгий контроль в рамках определенных программ до, во время и после завершения беременности.

Как меняется потребность в инсулине в связи с месячным циклом?

Для описания изменений сахара в крови у женщин с так называемым «сахарным диабетом» мы приведём пример ещё одного гликемического синдрома - параменструального гликемического  синдрома. Этот синдром состоит из двух основных частей, или двух других синдромов, а именно: предменструального гликемического синдрома и постменструального гликемического синдрома, который наблюдается у женщин в привязке к менструальному, месячному циклу и проявляется следующими симптомами. В предменструальном гипергликемическом (предовуляторным) фолликулярном синдроме наблюдается: 1) за три-пять дней до начала активного менструального кровотечения резкое повышение значений Кхе и Кск на 20% и более, а иногда даже в два и более раза;  2) сглаживание синдрома утренней зари, очевидно обусловленное синергическим действием гормонов зари (тиреотропный гормон (ТТГ), адренокортикотрорный гормон (АКТГ), соматотропный гормон (СТГ) и другие) и гормонов находящихся в максимальной концентрации перед менструацией (эстрон, эстрадиол, тестостерон, лютеинзирующий гормон (ЛГ), фолликулостимулирующий гормон (ФСГ)). Следует отметить, что данный эффект обусловлен соответствием циркадным ритмом и падением концентрации предменструальных гормонов. 3) Наблюдается увеличение потребности в инсулине в первую половину ночи. Данное увеличение носит относительный характер по отношению к сглаживанию синдрома зари в утреннее время. Иначе говоря, если контринсулярное действие «предменструальных» гормонов сильнее действия контринсулярных гормонов, действующих во время развития синдрома утренней зари, данное снижение имеет относительный характер при общем увеличении дозировок инсулина за 3-5 дней до фазы активного менструального кровотечения. В том случае, если дозировки не возвращать с началом фазы менструального кровотечения к прежним, то будут наблюдаться яркие гипогликемии и предменструальный синдром перейдет в синдром размаха, описанный ранее. Если же мы проводим адекватные действия с инсулинотерапией, то проявится постменструальный гипогликемический синдром (постовуляторный, лютеиновый),являющийся частью параменструального гликемического синдрома: 1) снижение значений Кск и Кхе на 20% и более; 2) возврат проявления синдрома утренней зари, хотя это в значительной степени будет зависеть от времени года; 3) относительное увеличение потребности в инсулине в первую половине ночи с адекватно применяемыми при этом мерами будет происходить снижение дозировок Кхе и Кск и постепенная переброска, в случае необходимости, увеличенных значений Кск в Кхе с достижением прежних целевых пределов. В первые дни постментсруального гликемического синдрома в крови остаются повышенными значения прогестерона, a7- оксипрогестерона и эстрадиола, поэтому можно предположить, что эти гормоны не оказывают значимого влияния на уровни гликемии в составе описываемого синдрома. С аналогичной точки зрения можно описать и изменения гликемии у женщин от момента зачатия до родов и от родов до прекращения кормления грудью. Данный синдром уже достаточно описан другими авторами, но не с точки зрения теории сверхинтенсифицированной инсулинотерапии.

 

Течение и ведение беременности

 

Как меняется потребность в инсулине при беременности?

При ответе на этот вопрос мы частично используем «Материалы симпозиума «Сахарный диабет и беременность» 1991 года под редакцией М. Богомолова, изданных  Московским психоэндокринологическим центром и  впервые опубликованных без сокращений на русском языке в украинском журнале «Диабетик» в 1994 году. Указания Всемирной Организации Здравоохранения и Международной Диабетической Федерации (ВОЗ и МДФ) в отношении ведения беременных больных диабетом периодически обновляются, но принципиальные подходы остаются неизменными.

В отсутствие соответствующей медицинской помощи беременным больных с диабетом, уровень мертворождения и перинатальной смертности у них превышает 10%. Количество серьезных наследственных аномалий в этой группе все еще в два раза выше, чем у беременных без диабета. Европейские страны значительно различаются по качеству помощи беременным, больным диабетом, где эта работа поставлена на должном уровне, получают явную экономическую выгоду. В Сент-Винсентской Декларации указывается: «Добиться, чтобы беременность у женщин с диабетом завершалась практически так же, как и у здоровых женщин». Перед зачатием и в течение всей беременности терапия должна быть итенсифицированна, что достигается совместным ведением беременной врачами различных специальностей. При помощи многократных инъекций инсулина в сочетании с соответствующей диетой можно длительное время поддерживать нормальный уровень глюкозы в крови. И пациенты, и медики нуждаются в специальном обучении для проведения соответствующей терапии перед зачатием, а также во время беременности, в родовом и родильном периоде. 

Рекомендации и директивы по ведению беременных, страдающих диабетом, составленные международными экспертами, приглашенными Европейской ВОЗ и МДФ.

 

1. Введение.

 

Диабет может стать наиболее частым патологическим состоянием, оказывающими влияние на судьбу матери и ее будущего ребенка: 0,3% женщин репродуктивного возраста страдают диабетом, а 0,2-0,3% всех беременностей, у матери имеется диабет до момента зачатия, и, наконец, 2% всех беременностей осложнены диабетом, впервые диагностированным во время беременности.

Беременность в сочетании с диабетом – большой риск и для матери и для плода. Если женщина еще до беременности страдала диабетом или он появился во время беременности (Гестационный сахарный диабет, ГСД), повышается вероятность возникновения осложнений (инфекций, гидрамнион, преэклампсия, плацентарная недостаточность). С диабетом связаны следующие осложнения.

Со стороны матери: Прогрессирование специфических осложнений диабета. Увеличение инсулинорезистентности.

Со стороны плода: аборт, мертворождение, внутриутробная смерть, наследственные аномалии, макросомия плода, осложняющая роды.

Перинатальные: повышение уровня смертности, неонатальная заболеваемость.

Без соответствующего лечения диагностированного диабета у беременных перинатальная смертность может быть свыше 10%, а уровень наследственных аномалий в 2-3 раза выше, чем у беременных в отсутствие такого заболевания.

Лечение и наблюдение за беременной с установленным диагнозом диабета.

 

А. Метаболический контроль во время беременности.

 

Цель: Поддержать нормогликемию (или значения глюкозы крови, близкие к нормогликемии) в течение всей беременности. Для этого осуществлять срочную раннюю госпитализацию, обучать беременных, которые должны регулярно проводить самоконтроль глюкозы в крови, а также проводить частые (1 раз в 1-2 недели) акушерские осмотры. Важны также исследования мочи на бактериальную культуру и определение в ней концентрации альбумина.

Параметры метаболизма, к которым надо стремиться. Суточные значения глюкозы крови должны быть максимально приближены к таковым у здоровой беременной. Важно не допускать гипогликемий.

Глюкоза натощак 5,6 ммоль\л.

Глюкоза крови после еды 8, 0 ммоль\л.

На А1с, фруктозамин в промежутке между средними значениями и верхней границей нормы.

 

Б. Методы лечения.

 

Придерживаться режима множественных инъекций инсулина с учетом метаболической нестабильности в ранний период беременности и непрерывно возрастающую потребность  в инсулине по окончании первого триместра. Питание должно быть адекватным, обеспечивающим потребности, как матери, так и плода. Облегчают контроль за уровнем глюкозы в крови частые, небольшие по объему приемы пищи (диета с низким содержанием жира, 6-8 приемов пищи в сутки).

 

В. Акушерское наблюдение.

 

Беременные посещают клинику до 34 недель беременности каждые 2 недели, а затем – ежеквартально. УЗИ проводится, по крайней мере, 3 раза на протяжении беременности: 1) в ранний период беременности: распознавание ранней задержки роста и наследственных аномалий. 2) 28-29 недель: измерение размеров плода (в плане распознавания макросомии), диагностика гидрамниона и наследственных аномалий. 3) 36-37 недель: подтверждение наличие макросомии и диагностика гидрамниона.

Кардиотонография: на 34 недели – еженедельно, в родах – непрерывно.

Запись сердцебиений плода может дать информацию о патологическом его состоянии на очень ранних стадиях.

Наблюдение офтальмолога.

Регулярное исследование глазного дна проводится: 1) в период подготовки к беременности; 2) после подтверждения наличия беременности; 3) в конце первого триместра, на 20-24 и 30-34 неделе или более часто, если в этом есть необходимость). По показаниям производится лазерфотокоагуляция. 

 

Ведение родов и послеродового периода.

 

Беременная направляется в стационар с 37 недели беременности. По возможности роды должны произойти в срок. По показания со стороны матери или плода производят родовозбуждение. Во время родов диабет может находиться под строгим контролем. Это осуществляется путем внутривенной инфузии глюкозы с инсулином и частого измерения сахара крови.

 

Послеродовый период

 

Новорожденный. В непосредственной близости от родового зала должен находиться полностью укомплектованный блок интенсивной терапии. Для диагностики возможной гипогликемии ребенку регулярно измеряют глюкозу крови. С целью профилактики гипогликемии осуществляют раннее кормление. Контролируют показатели кальция, билирубина и гематокрита. Важна своевременная диагностика и лечение респираторного дистресс-синдрома.

 

Вскармливание ребёнка

 

Женщина в послеродовом периоде.

 

Необходимо учитывать резкое снижение потребности в инсулине у матери. Рекомендуется кормление грудью.

 

ДИАБЕТ, ВОЗНИКАЮЩИЙ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ (ГЕСТАЦИОННЫЙ ДИАБЕТ)

 

В случае гестационного диабета главная опасность – усиление роста плода в последнем триместре. Большинство этих осложнений при наличии тщательного медицинского наблюдения и контроля, а также поддержания нормогликемии может быть сведено к уровню, характерному для беременных без диабета.

Для раннего распознавания ГСД необходим скрининг и диагностические процедуры с использованием стандартных методов.

 

Ведение беременной с гестационным диабетом.

 

На 24-28 неделе беременности каждой женщине рекомендуется проводить скрининг. Беременные, относящиеся к группе риска, должны находиться под контролем в течение всей беременности анализы производят каждые 2 недели до 34 недель, затем – еженедельно.

Скрининг для подтверждения диагноза ГСД.

Скрининг может проводиться путем измерения глюкозы крови через 2 часа после стандартной нагрузки 75 г глюкозы, принятой через рот. Если обнаружена нарушенная толерантность к глюкозе или сахарный диабет (по критериям ВОЗ), то результаты должны быть подтверждены повторным тестом на толерантность к глюкозе (с 75 г – глюкозы, принятой через рот). Нарушенная толерантность к глюкозе у беременных лечится так же, как и ГСД.

 

 ЛЕЧЕНИЕ

 

Диета назначается в соответствие с рекомендациями для беременных с установленным диагнозом сахарного диабета, за исключением общей энергетической ценности. Женщинам с ожирением рекомендуется диета с относительно низким содержанием калорий и жира.

Сахароснижающие таблетки в первом триместре противопоказаны, во второй половине беременности также показаны не всегда.

Инсулинотерапию нужно начинать в том случае, если значения глюкозы крови после еды повторно превышают 8 ммоль/л. Желательно применять инсулины с небольшой иммуногенностью (монокомпонентный свиной или человеческий). Рекомендуется режим множественных инъекций инсулина в сочетании с соответствующей диетой.

Необходим регулярный контроль значений глюкозы крови и гликозилированного гемоглобина или лучше фруктозамина. 

 

Разное и общие вопросы

 

Особые проблемы женщин детородного возраста, страдающих диабетом.

Существуют противопоказания к беременности, которые одновременно являются показаниями к ее прерыванию. Это: 1) тяжелая нефропатия со сниженной функцией почек. 2) тяжелая ишемическая болезнь сердца. 3) Тяжелая, не поддающаяся лечению, пролиферативная ретинопатия.

Беременность также не рекомендуется в следующих случаях:

1) Возраст матери старше 38 лет и наличие двоих детей;

2) Незапланированная беременность у девочки – подростка;

3) Нв Ас 12% или Нв А1с 10% в ранний период беременности;

4) Диабетический кетоацидоз в ранний период беременности.

 

КОНТРАЦЕПЦИЯ

 

Рекомендуются: Механические барьерные методы; Оральные контрацептивы с низким содержанием эстрогенов (прогестерона или прогестероновые таблетки с низким содержанием препарата). В любом случае необходимо регулярное врачебное наблюдение. Если женщина уже рожала, могут использоваться внутриматочные приспособления.

Если женщина хочет забеременеть, контрацепция не должна прекращаться, по крайней мере, в течение двух месяцев после достижения адекватного метаболического контроля. Для установления времени зачатия рекомендуется измерение базальной температуры. Стерилизация не создает дополнительных проблем при диабете. Сколько иметь детей? Оптимально наличие двоих детей в семье. Желательно, чтобы беременности приходились на молодой возраст, когда риск осложнений наименьший.

 

Источник: РДА