Инсулиновая помпа: взгляд практика. Часть 5. Что такое норма

[02] Суть компенсации сахарного диабета

Вы вольны пропустить эту главу, если сочтете ее чересчур заумной. Но без нее понимание моего дальнейшего изложения будет неполным.

Термин «компенсация» представляет собой полную кальку с латинского слова «compensatio», означающего «возмещение». То есть что-то убыло (или, наоборот, прибыло) таким образом, что вышло из границ нормы. И мы с вами возвращаем это «что-то» в границы нормы, или хотя бы в некий приемлемый диапазон значений, близких к таковым для нормальных.

Тогда возникает следующий вопрос. А что же такое «норма» в применении к медицинским аспектам этого термина?

Но́рма (от лат. norma — дословно «наугол́ьник», переносное значение — «прав́ило») — понятие, используемое в медицине и психологии для обозначения здоровья и психического развития человека. Нормальным считается состояние организма или органа, которое не нарушает его функционирования.

Прекрасная формулировка. Вроде бы стройная, академичная и непротиворечивая. Вроде бы. Или, как крылато-мусорно говорят нынче, с подачи писательницы Марии Арбатовой, «как бы».

А теперь я поведу вас по тернистому пути перехода от академической формулировки к практическому ее применению в реальной жизни.

Надеюсь, каждому из вас известно значение нормы сахара крови натощак. Его диапазон находится в пределах от 3,5 до 5,5 ммоль/л (некоторые авторы определяют верхний предел как 6,0 ммоль/л, еще часть авторов — как 6,2 ммоль/л). Не спешите указывать мне на мою безграмотность. Да, я в курсе, что здесь многое зависит от локуса измерения — капиллярная кровь с форменными элементами, плазма крови без элементов или венозная кровь. Но, так или иначе, норма выглядит подобным образом.

И тут я задаю вам (да и себе тоже) сакраментальный вопрос: а для кого это — норма? Для вас? Для меня? По моим ощущениям и своему субъективному состоянию я знаю, что для меня 3,8–3,9 ммоль/л — это четко ощущаемая гипогликемия. Слабая, но однозначно диагностируемая и интерпретируемая. Значение сахара крови в 3,5 ммоль/л в моем случае — уже выраженная гипогликемия. Но это не единственный вопрос, который я задам.

И, чтобы было понятнее, обращусь к простой аналогии. Вот, например, есть страны, где законодательно закреплен лишь моногамный брак между мужчиной и женщиной. Также я подолгу жил в странах, где законодательно закреплен моно- гамный брак между мужчиной и женщиной, между мужчиной и мужчиной, между женщиной и женщиной. Ну и, до кучи — я неоднократно бывал в странах, где законодательно закреплен брак между мужчиной и женщиной, причем, как моногамный, так и полигамный (один мужчина — несколько женщин).

Мой «детский» вопрос: какую из приведенных выше ситуаций считать нормой, а какую — «не нормой»? Вот только не надо мне говорить, что я притянул ассоциацию за уши. В стране, где я сейчас нахожусь, я могу развестись со своей женой, и немедленно жениться на (как вариант — «выйти замуж за») другом (другого) мужчине (мужчину). И всякий, кому не понравится мой поступок, ответит по закону этой страны. В другой же стране, где я часто бываю, за подобную попытку я буду наказан отсечением головы — просто по решению суда.

Возвращаясь теперь к нашим делам. Снова о себе.

Я заболел сахарным диабетом в возрасте сорока восьми лет. До этого момента мне делали анализ на концентрацию сахара в венозной крови всего раз, может быть, десять, и результатов я, конечно, не вспомню. Помню только результаты двух анализов, и то потому, что их делали мне, чтобы использовать меня в качестве донора для прямого переливания крови на моем врачебном дежурстве. У меня редкое сочетание группы крови и резус-фактора — 0(I) Rh(–). Я — универсальный донор. При остром массивном кровотечении у больного в реанимации иногда приходится прибегать к прямому переливанию, когда ситуация настолько угрожающа, что «правильную» донорскую кровь попросту не успеют довезти. Так вот, значения сахара крови в этих случаях у меня были 4,9 и 5,1 ммоль/л — я запомнил их по причине неординарности ситуации, в которую дважды попадал.

А вот вы — вы представляете себе, что является нормой сахара крови персонально для вас? Какие цифры были у вас до заболевания? Я-то понимаю, почему для меня 3,9 ммоль/л сейчас — гипогликемия. Потому что я жил на цифрах около «пятерки». А вы? Вряд ли вы ответите. Потому что измерять сахар крови у себя вы начали лишь после того, как у вас был диагностирован сахарный диабет. И где находится именно ваша норма, вы не знаете. Да и я бы не знал, если бы не чрезвычайные обстоятельства, связанные с профессией.

Пойдем дальше.

Весьма редко диабет удается отловить быстро. Зачастую, проходят недели, месяцы, а то и годы, пока углеводный обмен разваливается до такой степени, что пациент все же обращается к врачам. Его значения сахара крови уже не то что далеки от идеальных, но, порой, весьма близки к летальным (как это и случилось со мной).

И вот такого пациента по жизненным показаниям помещают на инсулинотерапию. Значения сахара крови медленно, но неуклонно снижаются. При этом организм больного воспринимает такой тренд на снижение как опасный и реагирует симптоматикой повторяющихся гипогликемий различной степени тяжести. Я никогда не забуду тяжелую гипогликемию, развившуюся у меня поздно вечером на второй или третий день от начала терапии шприц-ручками при значении сахара крови между 10 и 11 ммоль/л. Равно как не забуду и смотревшего на меня, как баран на новые ворота, безграмотного «дохтура», никак не могшего взять в толк, откуда может быть гипогликемия при такой концентрации глюкозы в крови.

Значит, мой организм воспринимал жутчайшую гипергликемию как нормальную «рабочую» ситуацию, а попытка сдвинуть значение гликемии вниз натолкнулась на паническую реакцию системы регуляции углеводного метаболизма.

Я рассказываю все эти вещи к тому, что после перевода на помповую инсулинотерапию вам придется долго и тщательно искать «свой коридор» нормальной концентрации глюкозы в крови. И ориентироваться придется не только (а иногда и не столько) по непосредственным значениям гликемии. В результате вы получите цифры, характерные персонально для вас. По этим цифрам вы в дальнейшем и будете жить, воспринимая их как «личную норму».

Но довольно о сахаре натощак. Концентрация сахара вообще на протяжении суточного цикла неоднократно меняется — с каждым приемом пищи, с каждым эпизодом физической и умственной нагрузки, при стрессорных воздействиях на организм, а также в связи с цикличностью в процессах регуляции анаболических и катаболических процессов в организме.

Существуют и «длинные» циклы — например, месячный менструальный цикл у женщин (хотя на самом деле он не совсем месячный), подобие этого цикла у мужчин. При болезни (например, простудные заболевания, воспалительные процессы, нарушения иммунитета, и т.д.) также происходит «дрейф» концентрации глюкозы. Свою лепту в это вносят и различные фармакологические препараты, особенно, принимаемые длительными курсами или и вовсе на постоянной основе.

Если речь идет об организме ребенка, то дети растут, что непосредственно влияет на их энергопотребление. Если же мы говорим о человеке пожилого возраста, то старение также отражается на общем метаболизме и обмене сахаров в частности.

От такого многообразия и столь вопиющей неопределенности голова может пойти кругом. Чтобы этого не произошло, у нас остается только один-единственный выход, а именно — постараться привести тот хаос, который мы видим, хотя бы к минимальной упорядоченности. То есть, пойти путем Исаака Ньютона и привнести хотя бы минимальный порядок во всеобъемлющую хаотичность.

Сделать это мы можем только одним способом — если применим к нашим организмам (я — к своему, вы — к своему) концептуальный подход черного ящика. 

(Продолжение вечером!)

Автор: Михаил Зуев

 

"Инсулиновая помпа: взгляд практика"

© 2016. Публикуется на условиях лицензии Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная