Мнение офтальмолога

Георгий Столяренко — о том, что зрение можно проверить с помощью айфона, что кое-что мы в России умеем делать лучше всех, что коррекция зрения часто вредит, и о том, почему проще переучить пациентов, чем врачей.

Столяренко: "Надо понимать, что сахарный диабет — это навсегда, по крайней мере в рамках нынешней практической медицины. И поэтому важно найти хорошего врача и выстроить с ним отношения. К сожалению, до нас люди доходят в положении, когда их надо было год–два назад оперировать."

Возраст: 57 лет.

Образование: Горьковский медицинский институт им. С.М. Кирова (сейчас — Нижегородская государственная медицинская академия им. С.М. Кирова).

Работа: Центр диагностики и хирургии заднего отдела глаза.

Регалии и звания: доктор медицинских наук, профессор, член Американской академии офтальмологии, член Американского общества ретинальных специалистов, обладатель 26 отечественных и 7 иностранных патентов на инструменты, лауреат премии Ленинского комсомола в области науки и техники, премии Правительства России, автор 88 научных работ.

«Для того чтобы понять, снижается ли у вас острота зрения, достаточно скачать специальное приложение на айфон — врач для этого не нужен»

Как найти «своего» врача

В офтальмологии, как и в любой другой медицинской специальности, нужно найти «своего» врача. Дело в том, что часто так бывает: с пятью врачами поговоришь — 15 мнений получишь. Поэтому у пациента голова просто идет кругом, и в итоге он отправляется к бабе Дусе, теряет на этом время и шансы выздороветь, что приводит его к ВТЭК (врачебно-трудовой экспертной комиссии. — БГ). Как найти своего врача — это очень важный вопрос. На человека обрушивается огромный рекламный вал: «пожизненные гарантии», «стопроцентное излечение». Врач сидит в белом халате, весь такой солидный — пациент очень легко верит доктору, что делать ни в коем случае нельзя: врач может иметь корыстный интерес, просто быть дураком — все что угодно. 

У меня была пациентка, у которой образовалась дырка в центре сетчатки. Во всем мире давно известно, на каждой конференции говорится, что такое заболевание очень хорошо лечится хирургическим путем. Надо только, чтобы пациент вовремя дошел до нужного врача. Моя пациентка сначала попала к одному доктору, который, грубо говоря, имел в руках только лазер и хотел денег. Лазер при таком заболевании не нужен абсолютно, но этот врач назначил именно такое лечение и сделал лазерные ожоги вокруг этой дырки, которые пациентка теперь ощущает как постоянные темные пятна, — ей умышленно нанесли вред, причем необратимо. Не думаю, что этот врач был идиотом и не знал о реальных методах лечения — просто он ими не владел, а деньги хотел. После хирургического лечения пациентка восстановилась, видит хорошо, но темные места из-за ожогов лазером теперь будут у нее перед глазами всю оставшуюся жизнь.

Когда человек идет покупать телевизор или автомобиль, он предварительно исследует интернет, изучит свойства разных моделей. Со здоровьем же происходит какая-то ерунда: люди готовы лечить свои глаза, почки, сердце у первого попавшегося человека в белом халате. Если пациент будет подвергать мои слова сомнению, это замечательно. Более того, если я вижу, что у человека есть какое-то недоверие ко мне или у него сложный случай, я настаиваю на том, чтобы этот пациент получил второе, а еще лучше и третье врачебное мнение. Причем от доктора, который в данном вопросе является признанным специалистом. Пациентам я называю имена хороших врачей, даю их телефоны. Эти специалисты точно так же отправляют людей ко мне. 

В Москве есть ряд очень достойных докторов, профессионалов: Унгурьянов из «Нового взгляда», Югай из 15-й городской больницы, Шкворченко, Горшков, Лыскин (все трое — из МНТК «Микрохирургия глаза»), Сдобникова из НИИ глазных болезней РАМН — это доктора мирового класса. Мы не боимся посылать людей друг к другу. Пациент, познакомившись с мнениями разных врачей, должен сам выбрать, кто ему больше подходит. Тут и мозг включить надо, и какое-то шестое чувство.

«Когда человек идет покупать телевизор или автомобиль, он предварительно исследует интернет, изучит свойства разных моделей. Со здоровьем же происходит какая-то ерунда: люди готовы лечить свои глаза, почки, сердце у первого попавшегося человека в белом халате»

Про осведомленность пациентов

Есть два типа врачей, и не могу сказать, что один из них имеет право на жизнь, а другой нет. Есть врачи, которые устанавливают с пациентом человеческие отношения. А есть врачи-технологи, которые с больным больше двух минут не общаются. Аргументация в этом случае такая: когда вы покупаете билет на самолет, вы не проходите в кабину командира корабля и не выспрашиваете, каким маршрутом он полетит и на какой скорости собирается отрываться от земли. Если не доверяешь — сдавай билет, садись на поезд. Наверное, и такой подход имеет право на жизнь. Я знаю массу примеров, когда высококлассные доктора придерживаются именно такого взгляда. Но, по моему мнению, пациент должен понимать, что с ним происходит: что у него сейчас, чем это грозит, что мы с ним будем делать и что мы ждем на выходе. Так он будет с врачом заодно, и они легче добьются результата.

Пациент с серьезным заболеванием обязан не только обойти несколько врачей, но и найти информацию о своем диагнозе. Так человек себя защищает. Если доктор не может внятно объяснить, что и зачем он хочет сделать, могу предположить, что он это сам не до конца понимает и влезает в глаз просто наугад. Мы пытаемся людей просвещать, выкладываем информацию в интернете, участвуем в интернет-форумах для пациентов.

«Проблема в том, что врачи учатся по руководствам, которым много лет. Эта информация безнадежно устарела. В нашей области все развивается очень быстро. Наша хирургия принципиально меняется каждые три–пять лет. Многие врачи просто этого не замечают»

Про образование

До некоторого времени мы свято верили в то, что можно просветить рядовых офтальмологов. Я много ездил по регионам страны, выступал перед местными врачами на разные темы: cовременная хирургия отслойки сетчатки, современный подход к лечению сахарного диабета и др. Мало что вышло. Проблема в том, что врачи учатся по руководствам, которым много лет. Эта информация безнадежно устарела. В нашей области все развивается очень быстро. Наша хирургия принципиально меняется каждые три–пять лет. Многие врачи просто этого не замечают. Свою неспособность успеть за прогрессом они закрывают словами: «Нас учили другому». Система сертификации носит, по сути, профанационный характер: за две недели или даже месяц обучения сложно понять все на том уровне, который требуется. 

Западная балльная система гораздо более эффективна: там врач должен участвовать в конференциях, публиковаться в научных журналах, читать лекции и получать за это баллы. Человек погружается в определенную область медицины и по-настоящему становится экспертом. Если получать знания, просто сидя на лекции, никогда не добьешься такой степени осведомленности, как при написании той же статьи.

Про требовательных пациентов

Мы видели, что наша просветительская деятельность ни к чему не приводит, и решили принять участие в формировании рынка спроса: стали через сайты рассказывать о том, как нужно лечить при таких и таких заболеваниях. Мы не насаждаем какие-то методы лечения — мы говорим: у вас есть на входе квадратик, а на выходе вы должны получить кружок. Параметры кружка известны. Это точно должен быть именно кружок — не многоугольник, не намек на шестигранник. Врач может брать деньги только за круг, а за «немножко не круг» не может. И мы объясняем, что делаем сами для получения этой фигуры. Мы не настаиваем на таких методах лечения, но мы настаиваем на том, что на выходе должен быть круг.

Пациенты также должны знать: если, например, вы пришли с миопией к офтальмологу, а он только проверил остроту зрения и не посмотрел вам глазное дно, имеет смысл найти другого доктора — острота зрения при миопии стоит на десятом месте по важности. И сейчас наблюдается такой тренд: больные стали менее доверчивы, они начинают собирать информацию о заболеваниях, о возможном лечении. Это мотивирует врачей соответствовать требованиям, иначе к ним никто не будет ходить.

«И сейчас наблюдается такой тренд: больные стали менее доверчивы, они начинают собирать информацию о заболеваниях, о возможном лечении. Это мотивирует врачей соответствовать требованиям, иначе к ним никто не будет ходить»

Про преимущества российской офтальмологии

Я стараюсь как минимум раз в два года ездить на ежегодный митинг Американской академии офтальмологии. Равной ей по объему нет. Туда приезжают 30–40 тысяч врачей со всего мира, которые делятся на группы, подгруппы. Активность там начинается в 6 утра и заканчивается в 6 вечера. Недавно мы там выступали с докладом о методике удаления остаточных пленок на поверхности центрального отдела сетчатки. Это надо делать по определенному алгоритму, иначе можно деформировать сетчатку, спровоцировать возникновение отверстий в ней и ухудшить зрение с угрозой его потери. 

Это очень тонкая, очень деликатная хирургия. Это работа с тканями в 2-3 микрона толщиной. Они снимаются специальным пинцетом: с помощью созданного нами прибора нужно найти место, где подцепить ткань, понять, в какую сторону лучше тянуть. После нашего доклада американцы, считающиеся лучшими специалистами в витреоретинальной хирургии (хирургии заднего отрезка глаза. — БГ) сказали: «Ребята, у нас такого нет». Это очень приятно.

Про сахарный диабет

Человек с «нашим» диагнозом может болеть и не догадываться об этом долгое время. Например, так бывает при сахарном диабете. До того как более-менее нормально заработала первичная диагностика сахарного диабета, очень часто этот диагноз ставил врач-офтальмолог, видя соответствующее глазное дно. Сахарный диабет I типа проявляется остро. О нем пациент узнает практически сразу, так как падает в обморок, его привозят в больницу — и все становится ясно. Сахарный диабет II типа — медленно развивающееся заболевание. Он часто бывает незаметен на фоне гипертонии, ожирения, атеросклеротического кардиосклероза, которые маскируют некоторые его симптомы.

Надо понимать, что сахарный диабет — это навсегда, по крайней мере в рамках нынешней практической медицины. И поэтому важно найти хорошего врача и выстроить с ним отношения. К сожалению, до нас люди доходят в положении, когда их надо было год–два назад оперировать. Получается то же, как если бы у вас горел дом, а вы думали: «Пожарных сейчас вызывать или пусть догорит? Потом позвоню». Часто логика именно такая. Тут и сами пациенты виноваты, и доктора, которые не знают, что, условно говоря, атом уже давно делим, а они еще по Демокриту живут. Тогда говорят пациентам: «Какая операция, вы что? Ослепнуть хотите? Пока хоть что-то видите, на операционный стол не ложитесь». Причем это можно услышать не обязательно от врача из маленького городка.

Человек с сахарным диабетом должен оглянуться, посмотреть, что делают люди, которые заболели раньше. Есть сайты, на которых пациенты с удовольствием обмениваются такой информацией. Например, совершенно замечательный форум, который ведут неравнодушные люди, называется «Все о глазах». Вовремя выполненное лазерное лечение примерно у 70% пациентов останавливает развитие болезни, и они могут жить долгие годы практически обычной жизнью. 

С тех пор как в Москве реально появились лазерные центры при эндокринологических диспансерах, пациентов с диабетом, которым требуется хирургическое вмешательство, стало меньше. Это дешевле для государства: человек продолжает работать, а не становится инвалидом, нуждающимся в пособии. Срок инвалидизации откладывается в среднем на 2,5 года. Официально у нас 2,7 миллиона диабетиков. По факту их раза в четыре больше. Если отталкиваться от общемировой статистики, четверть потеряет зрение, если не прибегнуть к лазерному вмешательству. Преимущественно это образованные люди, то есть имеющие хорошую зарплату. Поэтому отодвинуть тот момент, когда эти пациенты перестанут зарабатывать деньги, в том числе для государства, явно в интересах этого государства.

«К сожалению, до нас люди доходят в положении, когда их надо было год–два назад оперировать. Получается то же, как если бы у вас горел дом, а вы думали: «Пожарных сейчас вызывать или пусть догорит? Потом позвоню»

Про клинику

Витреоретинальная хирургия, возможно, самая дорогостоящая область медицины после онкологии. В 1998 году, на фоне кризиса, государство фактически отказалось от ее финансирования. Поэтому мы приняли достаточно рисковое решение — ушли из госсектора в частный бизнес, чтобы спасти свою витреоретинальную хирургию и заниматься ею в полном объеме. Так и была создана наша клиника. Сейчас во многих областях этого раздела офтальмологии мы в лидерах. У нас есть такие аппараты, которых по всей стране не больше четырех. Что-то нам делали на заказ. Для тех сложных операций, которые мы осуществляем, мы можем создать трехмерную модель сетчатки этого конкретного пациента. Дело в том, что сетчатка прозрачна, образования в ее толще — тоже. То есть хирург должен работать с чем-то прозрачным в прозрачном. Трехмерная модель ему в этом помогает.

Про результативность

Мы открыты для всех офтальмологов, но у нас идет достаточно жесткий отбор. Если ты влюблен в такую женщину, как сетчатка, — добро пожаловать, если нет — до свидания. К нам приходило много специалистов, но большинство не задерживались, потому что это тяжелая хирургия. Как минимум с физической точки зрения. Например, операции по поводу катаракты длятся обычно 8–15 минут. У нас рекордная операция была шесть с половиной часов. Сейчас, правда, благодаря новым технологиям, такого нет, и в операционной на одного пациента редко тратишь больше часа. Но все равно тяжело: в это время ты не можешь встать, размяться. 

Бытовало такое мнение — если ты оперируешь катаракту, и только у одного из ста твоих пациентов возникло осложнение, ты хороший хирург; если ты оперируешь отслойку сетчатки, и у одного из десяти твоих пациентов отличный результат — ты прекрасный хирург. Сейчас, правда, ситуация гораздо лучше, но в целом это принципиально разные хирургии. Раньше из-за менее развитых технологий и высоких рисков осложнений пациентам откладывали операцию до последнего, прибегали к ней как к крайней мере, когда человек находился уже в очень тяжелой ситуации. Это сказывалось на результате. Теперь к нам в операционную могут попадать люди и с 80% зрения. Это оправдано высокими результатами, но еще несколько лет назад за такое могли обозвать гестаповцами в белых халатах.

«Можно сделать уникальнейшую операцию: при тяжелой ситуации, где вероятность хотя бы какого-то восстановления зрения была 4%, добиться зрения 0,02 диоптрии, при котором человек сам может обслужить себя. Об этих результатах можно докладывать на любом конгрессе. Но у пациента после операции не получится читать, и он будет страшно недоволен. Вероятно, даже к адвокату обратится»

Про эмоциональные сложности

Врачи не очень любят витреоретинальную хирургию еще и из-за моральной составляющей. Можно сделать уникальнейшую операцию: при тяжелой ситуации, где вероятность хотя бы какого-то восстановления зрения была 4%, добиться зрения 0,02 диоптрии, при котором человек сам может обслужить себя. Об этих результатах можно докладывать на любом конгрессе. Но у пациента после операции не получится читать, и он будет страшно недоволен. Вероятно, даже к адвокату обратится. Это эмоционально тяжело.

Иногда говоришь пациентам: в лучшем случае у вас будет зрение 0,05 диоптрии. Некоторые считают, что игра не стоит свеч, видеть так или не видеть совсем — одно и то же. Тогда я рассказываю случай из своей практики: у меня был пациент с амбиопичным глазом — не работающим с детства. Острота зрения — 0,05 диоптрии. Есть глаз, нет — пациенту было все равно. Но в 40 лет на здоровом глазу выросла меланома, и его пришлось удалить. И «кто был ничем, тот станет всем» — острота зрения 0,05 диоптрии стала для пациента единственной тропинкой, связывающей его с визуальным миром. Так что бороться нужно за каждую сотую. К тому же, как показывает практика, чаще всего страдает ведущий глаз, потому что мы именно им ориентированы на объект потенциальной опасности. 

В 2007 году во Владимирской области на дискотеке повесили промышленный лазер довольно низко, и часть посетителей получила ожоги сетчатки. Практически все пострадавшие, прошедшие через нас, имели поражение именно ведущего глаза, причем прямо по центру. Определить ведущий глаз в домашних условиях тяжело, но чаще всего он совпадает с ведущей рукой.

Про нагрузки на глаза

К врачу-офтальмологу нужно ходить так же, как к врачу-стоматологу. Еще необходимо делать зрительную гимнастику так же, как чистить зубы. Зрительная нагрузка в течение дня очень высокая, а зрение человека устроено так, как у хищника: глаза расслабляются, только когда мы смотрим на пять метров вперед. Работа у экрана компьютера проходит на некомфортном для нас расстоянии, поэтому и нужна зрительная гимнастика.

«К врачу-офтальмологу нужно ходить так же, как к врачу-стоматологу. Еще необходимо делать зрительную гимнастику так же, как чистить зубы»

Про ухудшение остроты зрения

Раз в год осмотр сетчатки с широким зрачком необходимо проходить любому человеку. То есть ему должны смотреть глазное дно. «Ш Б» в кабинете офтальмолога — это ни о чем. Для того чтобы понять, снижается ли у вас острота зрения, достаточно скачать специальное приложение на айфон — врач для этого не нужен. Проблема центрального зрения — это то, на что вы сами в первую очередь обратите внимание. Но не всегда. Человек должен раз в месяц самостоятельно проверять, как он видит каждым глазом по отдельности. 

Бывает, пациенты по несколько месяцев живут с одним работающим глазом и выясняют это только случайным образом. Если профессия пациента не связана с бинокулярным зрением (если человек не водитель, снайпер или швея-мотористка) и ему не нужно четко понимать объем, он может использовать только один глаз. Второй включается, только когда нужно что-то рассмотреть. Если патология не на ведущем глазу, пациент ее не замечает. Спрашиваешь: «Когда у вас начались проблемы со зрением?» — «Вроде недели две назад: полез под диван и понял, что тем глазом, которым заглядываю, не вижу». Мы же по состоянию глазного дна понимаем, что все началось гораздо раньше.

Про близорукость и возраст

Небольшая близорукость (около 2,5 диоптрии) — это, можно сказать, божий дар. Вдаль я вижу без очков не очень хорошо, зато читаю без проблем. Моя жена всю жизнь видела идеально, но теперь не может, например, прочесть в телефоне, кто ей звонит. Когда я был еще совсем юным клиническим ординатором и оказался с визитом в клинике Святослава Федорова, случилось так, что он мне предложил: «Пойдем, сейчас я тебе операцию сделаю. Что ты в очках ходишь?» Я отказался. 

Микрохирург без близорукости с возрастом имеет массу проблем: он отрывается от микроскопа, чтобы взять со стола инструменты, и не видит их. У меня такой проблемы нет. То есть, если кто-то с годами надевает очки «для чтения», люди со слабой степенью миопии снимают свои. Поэтому делать операции в молодом возрасте при –2,5 глупо, хотя случается это довольно часто. В Японии, например, для такой операции есть строгие показания, среди которых непереносимость контактных линз. В ином случае к этому лечению не допускают.

«Восстановление зрения» при близорукости — это рекламный термин, который подменяет понятие. Объективные причины встречаются очень редко, поэтому имеет смысл перед операцией по лазерной коррекции зрения в обязательном порядке назначать прием у психотерапевта»

Про лазерную коррекцию зрения

«Восстановление зрения» при близорукости — это рекламный термин, который подменяет понятие. Миопическая болезнь проявляется не только в том, что человеку требуются очки, — глаз вытягивается, его ткани становятся тоньше, они находятся в постоянном напряжении. Количество сосудов на единицу площади становится меньше. У таких пациентов развивается два вида осложнений: реже — в центральной зоне, это пациент сразу чувствует. Чаще случается нарушение питания на периферии, что приводит к постепенному истончению и разрывам сетчатки. Затем развивается ее отслойка, без операции вызывающая слепоту. Лазерная коррекция зрения на эти процессы не влияет никак. После нее очки вы снимаете, но это не значит, что вы избавляетесь от миопической болезни.

Про настоящие причины лазерной коррекции зрения

Многие хотят снять очки, потому что в подавляющем большинстве случаев считают: именно это мешает им получить повышение по службе, обратить на себя внимание противоположного пола и т.д. Объективные причины встречаются очень редко, поэтому имеет смысл перед операцией по лазерной коррекции зрения в обязательном порядке назначать прием у психотерапевта. Но, понятно, никто это делать не будет.

Про донорство и другие ограничения

Впервые слышу о том, что людям с миопией – 6 диоптрий запрещают сдавать кровь из-за риска отслойки сетчатки. Никогда не видел человека, у которого она отслоилась бы из-за донорства. Вообще, неясно, как она это может сделать. К слову, для меня одно из самых больших удовольствий — все пациенту разрешать. В ответ слышу: «И это можно? И это можно?» — человек от нас уходит абсолютно счастливый. К нам обычно обращаются после посещения большого количества докторов, которые все запрещают: больше трех килограммов не поднимать, голову не опускать, на улицу не выходить, женщин не любить, голову не мыть — ложись и умирай. Мы разрешаем почти все, потому что подобные ограничения вызваны лишь желанием врача перестраховаться, он не думает о том, что у пациента меняется образ жизни. 

По большому счету такие запреты научных основ не имеют. Раньше были технологии, при которых требовались ограничения, сейчас же человек после операции может вернуться к нормальной жизни через неделю–две. Хотя, конечно, какие-то ограничения должны быть, и такая экстремальная нагрузка, как, например, профессиональный спорт, служба в армии, часто противопоказана.

Текст: Дарья Саркисян

Фотографии: Алексей Лукин

Источник: http://www.bg.ru/stories/10049/