Ответ М.В.Богомолова на дневники диабетика по Каналесу от 29.03.2017

Целевые пределы оставляем прежние — 5-7 ммоль/л, то есть нижний до еды — 5, верхний после еды — 7. Целевые пределы сейчас мы не меняем, потому что удалось уйти от множественных за день истинных гипогликемий с сахарами крови 3,3 ммоль/л и ниже, которые присутствовали 28 и 27 марта.

После корректировки дозы первым шагом, нам удалось уйти от множественных резких гипогликемий. В те дни, когда происходят множественные резкие гипогликемии, это является сильным возмущающим метаболическим фактором, затирающим воздействие всех остальных более низких иерархических факторов, таких как восход солнца, фаза лунного цикла, даже действие физических нагрузок, гликемический индекс пищи и других. Сейчас, после ухода от этих гипогликемий появляется возможность использовать некоторые из правил, которые стоят в иерархии чуть-чуть ниже, чем воздействие гипогликемии. Стало возможным не повышать нижний целевой предел, что мы обычно делаем. То есть если мы видим, что в течение 2-3 дней за счёт снижения Кхе не удаётся уйти от гипогликемии, то тогда мы повышаем нижний целевой предел, тот который до еды, до 6 ммоль/л или до 7 ммоль/л, а иногда даже и сливаем верхний и нижний целевой предел, то есть семёрка — 7 до еды, 7 после еды, что достаточно быстро в течение 1-2 дней позволяет исключить гипогликемию. Дозу длинного инсулина с утра пока оставляем прежней, в последующем может стать вопрос о её полной отмене, но пока оставляем.

Ещё раз обращаем внимание, что в данном случае по этим дневникам Кхе и Кск носят виртуальный характер, то есть они записываются на бумаге, и четыре знака после запятой означают всего лишь точность расчёта, а в последующем, то есть когда мы округляем дозу, исходя уже из шага дозы. Шаг дозы может быть разным. Он зависит от технического средства, которым вводится инсулин. У этой обучающейся в школе диабета шаг дозы — 0,5 ед.

Считаем реальный Кхе на завтрак. Было сделано 1,5 ед. короткого и съедено 1,16 ХЕ и 0,58 ХЕ. Исходный сахар крови был ниже 5, мы оставляем прежний Кск = 0,05 ед. на каждый ммоль/л сверх ВЦП = 5,0. Считаем то, что было сделано реально. Кхе = 1,5 ед/ (1,16+0,58) = 0,8621 ед/ХЕ. Но мы видим, что этот коэффициент избыточен, т. к. был получен сахар 3,7 ммоль/л. В том случае если мы получили сахара выше 3,3, то есть не поймали истиной гипогликемии и не было в последующем резкого скачка уровня сахара в крови вверх, то есть не было этого отскока вверх после гипогликемии, то мы вычитаем не 20%, а 15%. То есть мы из реально сделанного вычитаем 15%, но так как луна у нас растёт мы 1,5% ещё прибавляем к коэффициенту. И в общей сложности получаем, что на 30 марта 2017 года до восхода солнца, то есть где-то за час до зенита нужно делать 0,7558 ед./ХЕ.

Хотя нужно отметить, что Кхе растёт от восхода солнца до зенита, но это зависит от времени года и соответственно от времени суток, то есть когда солнце приходит в зенит, но это мы обсудим чуть-чуть позднее, потому что сейчас в дневниках есть значительно более грубые нарушения и не представляется возможным учитывать столь тонкие нарушения.

Следующим шагом считаем реальный Кхе в обед. Было сделано 1,5 ед. короткого и делим на сумму ХЕ, которые были съедены после этого. Кхе = 1,5/ (3.1+0,41+0,17) = 0,4076 ед./ХЕ. Но этот Кхе требует корректировки, потому что после еды максимальный сахар был зафиксирован на «Либре» 11,4 ммоль/л. Из этого максимального сахара мы вычитаем значение верхнего целевого предела 7 ммоль/л и умножаем пока на 1,0 (К ммоль% - определение ниже), проще говоря к этому реальному Кхе мы должны прибавить 4,4 % или получим, что должны сделать 30 марта Кхе = 0, 4255 ед./ХЕ. Кск оставляем прежним поскольку не было чистого промежутка для его расчёта или его пересчёта.

Что такое К ммоль%? То есть когда мы видим, что есть превышение над верхним целевым пределом, например на определённое количество ммоль, в данном случае 11,4 - 7 = 4,4. Это означает, что мы на следующий день должны провести изменения, чаще всего увеличение, с дозировкой Кхе. Т.к. это у нас ребёнок, то есть малый вес тела, то мы используем К ммоль% - коэффициент пересчёта = 1,0. Этот коэффициент колеблется от 0,5 до 5. Для того, чтобы достичь необходимого Кхе, у взрослого человека этот К обычно составляет 3-4. Если мы получили избыток, например 2,5 ммоль над ВЦП, то есть на максимуме на приборе Либры, Dexcom или глюкометре (но это конечно сложнее, т.к. мы ловим случайное значение сахара крови, а не максимальное) и тогда эти 2,5 ммоль избытка мы умножаем на К ммоль% = 3, то есть получаем, что на следующий день у взрослого нужно прибавить 7,5%. Здесь ребёнок, поэтому пока пользуемся 1,0, потому что будет время получить Кхе адекватный. Пересчитываем, получаем, что на 30 марта в обед нужно сделать 0,4255 ед./ХЕ.

Что такое чистый промежуток? Мы получили какой-то сахар, например 12, через 1,5-2 часа после еды, то есть это явно выше ВЦП, делаем дозу 0,5 ед. короткого и ждём, пока закончат действие вот эти пол единицы. То есть был 12 сахар, стал 6, после этой корректировочной дозы инсулина 0,5 ед. сделали, 12-6 = 6, то есть на 6 ммоль он упал. 0,5/6 получаем при округлении 0,9 ед. инсулина. В данном дневнике у нас не было чистого промежутка. Поэтому оставляем безопасное значение Кск = 0,05 ед. на каждый ммоль/л сверх ВЦП = 5,0. Надеюсь, что дал определение чистого промежутка. Более подробно, с графиками это описано в книге Хорхе Каналеса «Виртуозная инсулинотерапия».

Учитывая то, что стаж болезни пациентки совершенно небольшой и возраст тоже мал, вес тела также мал, и по дневнику видно, что сахар уже уходил и не на длинном инсулине, сделаном с утра, и не на коротком инсулине сделанном в обед, очевидно в крови присутствует некоторое количество, при чём значимое, своего проинсулина. Проинсулин — это как ручка с колпачком. Ручка — это инсулин, С-пептид — это колпачок и в норме должна расщепляться большая часть проинсулина внутри бета-клеток на инсулин с С-пептидом. В кровь должно выбрасываться столько инсулина, сколько и С-пептида, то есть в равных количествах, но количество инсулина с С-пептидом составляет порядка 94-96%, а количество инсулина от общего количества молекул составляет 4-6%. Но у человека с диабетом 1 типа количество бета-клеток явно ниже 10% от изначально имевшихся. Поэтому оставшиеся бета-клетки работают в большом напряжении. Они не успевают расщеплять проинсулин, самих клеток мало, и они успевают выбрасывать в кровь то, что есть. То есть проинсулин.

Проинсулин имеет следующие физиологические свойства. Он в 14-16 раз менее эффективен по снижению сахара в крови. С другой стороны он взаимодействует с инсулиновыми рецептами. Получается, что он их блокирует и не даёт действовать инсулину. Но пока в крови человека заболевшего диабетом есть проинсулин в значимых количествах, отсутствуют скачки сахара от 3 до 23 ммоль/л, как это бывает спустя значительный промежуток времени после болезни — 3 года. Если человек удержался на сахаре 8-9, может быть даже 11 и у него есть остаток этих работающих бета-клеток, проинсулин выбрасывается и сахар медленно ползёт и может даже приползти к значениям 3,1-3,2 ммоль, но проинсулиновой гипогликемии человек не чувствует. И после этих гипогликемий рывка вверх тоже нет, потому что проинсулин блокирует инсулиновые рецепторы, гипогликемия протекает мягко и сахар останавливается на уровне 6-7 ммоль/л. С очень большой долей вероятности в послеобеденных сахарах присутствовала большая доля проинсулина.

На каком основании я это говорю? Потому что мы делали эксперименты в 1999-2001 году с врачами-добровольцами, больными диабетом 1 типа и подробно эти эксперименты описаны у Хорхе Каналеса «Клинико-физиологические эффекты применения С-пептида, проинсулина, N-пептида, амилина.» Это будет скорее интересно для врачей. Но это нужно учитывать при ведении дневников самоконтроля и учитывая малый стаж заболевания, потому что в радиоиммунологическом анализе явно есть значимое количество проинсулина.

Переходим к расчёту ужина. Считаем реальный Кхе = 0,5ед. / (1, 27+0,21) ХЕ = 0,3356 ед./ХЕ. Часть на дозу короткого инсулина на сахар не делали, т.к. перед ужином сахар был ниже 4,9, что ниже нижнего целевого предела. Кхе нуждается в корректировке, потому что сахар после еды был выше ВЦП и составлял 8,2 ммоль/л. 8,2-7=1,2 — нужно прибавлять на растущей луне, мы полтора процента из Кхе вычитаем и того у нас получается 0,3356 +1,2% на сахар – 1,5% на растущую луну или всего минус (-0,3%) = 0,3346 ед./ХЕ на ужин 30.03.17.

Кроме того мы видим, что подъём был обусловлен тем, что была недостаточная экспозиция, то есть время между произведённой инъекцией и началом приёма пищи, поэтому здесь мы проводим очень незначительную корректировку Кхе, но рекомендуем увеличить экспозицию до 11 минут на каждый ммоль на литр над НЦП = 5 ммоль/л.

Когда мы увеличиваем экспозицию, а когда уменьшаем? Если у нас планируется приём неких ХЕ с высоким гликемическим индексом, то есть которые быстро всасываются — варенье, мёд, то здесь конечно нужно увеличивать экспозицию, чтобы инсулин развернул своё действие и углеводы будут всасываться с нормальной скоростью. Если планируем съесть салат или овощи и сам приём пищи будет длительным, то тогда мы экспозицию должны сокращать. Когда углеводы быстро всасываются, то здесь экспозиция должна увеличиваться. Правила расчёта экспозиции можно точнее рассчитать как в монографии Хорхе Каналеса. Помните, мы рассчитывали с вами от 12 до 6 когда падал сахар. То есть мы считаем с точностью до минут, то есть он падал с 12 до 6 например в 11.32 — сделали корректировку короткого, а в 13.32 он упал до 6, значит 120 минут делим на 6 получаем что скорость падения составляет 1 ммоль на 20 минут. Если сахар крови превышает на 2 ммоль или полтора ммоль, то полтора ммоль умножаем на 20 минут, то есть 30 минут экспозиция. Графики есть в книге Хорхе Каналеса, то есть если нужны будут комментарии по поводу расчёта экспозиции с точностью до одной минуты, то я их дам.

Дозу длинного инсулина вечером оставляем прежней 0,5 ед. И оставляем время 23.45. Был вопрос о перекусах в детском саду: вторые завтраки, полдники. Вопрос в большей степени социальный, чем медицинский. Должны ли мы учитывать в составе Кхе промежуточные приёмы пищи? Если мы видим, что подъём сахара происходит через 90-150 минут, то есть на максимуме составляет 1-2 ммоль на литр, нет гипоогликемии к следующему приёму пищи, то понятно, что добавлять излишнее количество ХЕ во время второго завтрака, если в обед сахар нормальный =5, то этой необходимости нет.

Принесите в пластиковой ёмкости хлебец рисовый или гречневый, более менее толстый кусок сыра, каких-нибудь овощей можно положить сверху, чтобы съесть только треть ХЕ, которые медленнее всасывались бы или вообще организовать безуглеводный перекус.

Вот эти вторые завтраки, полдники они были введены ныне покойным академиком Барановым из Санкт-Петербургской Диабетологической школы, потому что когда-то, лет 30 назад, до 90-х годов, пытались уменьшить количество инсулина, сделать всего одну инъекцию инсулина, например утром — короткий инсулин, потом — инсулин средней продолжительности действия, и инсулин — длительного действия (кристаллический инсулин). Делались очень значительные дозы инсулина и получалось, что у человека в крови присутствовали очень большие концентрации инсулина, не физиологические. Взрослые люди делали 200-400 единиц в сутки и естественно для того, чтобы уходить от этих гипогликемий приходилось в течение дня съедать значительное количество углеводов и на второй завтрак, и на полдник.

Был один клинический случай кузнеца, который у меня лечился, он работал молотом, и ему приходилось съедать порядка двух буханок белого хлеба. В то время глюкометров ещё не было, но и в общем-то стремились к тому, чтобы делать только одну инъекцию инсулина, потому что делать больше в кузнеце не представлялось возможным.