Самоконтроль гликемии: взгляд со стороны врача и пациента
3058 
0 
Ретинопатия
07.02.2017 Самоконтроль гликемии -- основной инструмент в управлении сахарным диабетом (СД), общий для врача и пациента. С одной стороны, самоконтроль гликемии необходим для достижения и поддержания адекватного гликемического контроля, с другой, является инвазивной и стрессовой процедурой. Для того, чтобы самоконтроль гликемии был эффективным, необходимо осознание его важности обеими сторонами, а глюкометры должны не только обладать высокой точностью и воспроизводимостью, но минимизировать болевые ощущения и быть максимально удобными для пользователей.
Сахарный диабет (СД) является хорошо известной проблемой современного здравоохранения, масштаб которой ежегодно возрастает. В настоящее время более чем у 382 млн человек в мире диагностирован СД, из них 10,9 млн проживает на территории РФ [11]. У 46% людей диабет является нераспознанным и около четверти больных в Европе умирает в возрасте до 60 лет [11]. Финансовые затраты, ассоциированные с диабетом, составляют порядка 11% всех средств, направленных на поддержание трудоспособности взрослого населения, большая часть из которых используется для лечения осложнений [11].
Данные широкомасштабных исследований, представленные в научной литературе в 1993--1998 гг., доказали, что интенсивная терапия инсулином и/или гипогликемизирующими препаратами, направленная на поддержание близких к нормальным значений гликемии, значительно снижает распространенность поздних осложнений, СД как 1-го [20, 23], так и 2-го типа [24].
В исследовании по контролю сахарного диабета 1-го типа и его осложнений (Diabetes Control and Complications Trial -- DCCT) в группе интенсивного лечения было продемонстрировано снижение риска поздних диабетических осложнений: ретинопатии -- на 76%, нефропатии -- на 50%, нейропатии -- на 60% [23]. По итогам недавнего 11-летнего наблюдения 100 человек с СД 1-го типа доказано, что уровень гемоглобина А1с (HbА1с) является независимым фактором риска частоты и распространенности нефропатии, а вариабельность гликемии, фиксируемая при самоконтроле, -- предиктором распространенности периферической нейропатии и, в особенности, снижения чувствительности к гипогликемии [5].
По результатам клинических исследований, достижение оптимального гликемического контроля у лиц с СД 1-го типа невозможно без регулярного самоконтроля и применения полученных результатов для расчета дозы инсулина с учетом употребляемого количества углеводов и физической нагрузки [4].
Крупнейшее проспективное исследование, посвященное изучению влияния гликемического контроля на развитие осложнений у пациентов с СД 2-го типа в Великобритании (United Kingdom Prospective Diabetes Study -- UKPDS), продемонстрировало, что снижение уровня HbA1c на 1% уменьшает риск развития поражений органа зрения, почек или нервной системы на 35% и на 25% всех осложнений вместе взятых [24]. Кроме того, снижение HbA1c на 1% сокращает на 25% смертность вследствие СД, на 7% -- общую смертность [24].
Причем риск поздних осложнений СД, по результатам научных работ, ассоциирован как с тощаковой, так и с постпрандиальной (после приема пищи) гипергликемией, в большей степени способствующей развитию сердечно-сосудистых осложнений [7, 8].
Рандомизированные клинические исследования эффективности затрат на самоконтроль гликемии при СД 2-го типа продемонстировали различные результаты [10, 16], во многом в связи с недостаточным объемом выборки и, как следствие, низкой статистической мощностью. Два недавно проведенных метаанализа показали значительное влияние самоконтроля гликемии на HbА1с у пациентов с СД 2-го типа [14, 22]. Однако суррогатные конечные точки в данном случае не являются столь убедительными, как те, что акцентированы на пациенте. Результаты немецкого мультицентрового эпидемиологического исследования свидетельствуют о положительном влиянии самоконтроля гликемии на пациент-акцентированные конечные точки -- развитие поздних осложнений СД 2-го типа [15].
Фармакоэкономический анализ затрат здравоохранения Швейцарии на самоконтроль гликемии у пациентов с СД 2-го типа, как на таблетированной гипогликемизирующей терапии, так и получавших инсулин, продемонстрировал экономию затрат на одного пациента за 8-летний период наблюдений -- 13 815 евро, в основном за счет снижения частоты хирургических манипуляций (например, ампутаций) [25]. Долговременное 10-летнее наблюдение пациентов с СД доказало, что поддержание близких к нормальным значений гликемии в начале заболевания позволяет отсрочить возникновение макрососудистых осложнений, даже при переходе на менее строгий контроль в дальнейшем -- этот эффект последействия получил название «метаболическая память» [13].
Однако, т. к. экзогенный инсулин не обеспечивает идеальной имитации режима секреции эндогенного инсулина, пациенты на инсулинотерапии и стимулирующих секрецию инсулина препаратах ежедневно сталкиваются с высоким риском гипогликемии [6]. Таким образом, гипогликемия является основным барьером безопасного достижения нормогликемии у лиц с СД. Ключевым способом решения проблемы поддержания гликемии в пределах целевого диапазона является точная и оперативная информация о состоянии углеводного обмена и по возможности скорости его изменения [6]. В настоящее время существует несколько источников такой информации: HbА1с, признанный золотым стандартом оценки долговременной компенсации углеводного обмена [21]; самоконтроль гликемии, позволяющий также принимать решения о коррекции дозы инсулина, исходя из конкретных обстоятельств; система непрерывного мониторирования гликемии, позволяющая судить о скорости изменения гликемии.
Некоторые пациенты в целях экономии предпочитают ориентироваться на субъективные ощущения при оценке состояния углеводного обмена. Однако немногие способны чувствовать колебания гликемии от 4 до 13 ммоль/л, а именно в этих пределах чаще всего оказываются показатели пациентов [2]. Кроме того, люди, длительно живущие с высокими цифрами гликемии, адаптируются к гипергликемии и чувствуют себя удовлетворительно, а снижение гликемии до нормы воспринимают на первых этапах лечения как гипогликемию [2]. Следовательно, полагаться на субъективные ощущения пациента для оценки состояния углеводного обмена нельзя.
Таким образом, согласно современным представлениям об эффективном лечении пациентов с СД, неотъемлемой частью всех программ обучения и наблюдения является регулярный самоконтроль гликемии [2]. Получаемые пациентом показатели являются основой для принятия самостоятельных решений в различных жизненных ситуациях (например, для коррекции дозы гипогликемизирующих препаратов в зависимости от характера питания, планирования физических нагрузок и т. д.). Во многих документах, таких, как стандарты Американской диабетической ассоциации (American Diabetes Association -- ADA) [3], руководство Международной диабетической федерации (International Diabetes Federation -- IDF) по лечению СД 2-го типа [9], российские Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным СД [1], отражены индивидуальные целевые показатели гликемического контроля. Алгоритмы содержат рекомендации по индивидуализации целей лечения по уровню HbA1с, препрандиальной (перед приемом пищи) и постпрандиальной (после приема пищи) гликемии в зависимости от возраста, риска тяжелой гипогликемии, выраженности поздних сосудистых осложнений СД, а также от ожидаемой продолжительности жизни пациентов [2]. Таким образом, в настоящее время диагностирование СД предполагает обязательное определение индивидуальных целевых значений гликемии.
Для того чтобы самоконтроль гликемии был эффективным, необходимо осознание пациентом его важности [17], умение самостоятельно принимать решения по коррекции гипогликемизирующей терапии, владение навыками измерения гликемии и информацией о доступных и надежных устройствах самоконтроля.
Пожилой возраст, снижение остроты зрения, наличие психических заболеваний, деменция, редкие визиты к врачу -- факторы, затрудняющие самоконтроль гликемии и эффективность ее коррекции. Многие пациенты заблуждаются, считая, что только при стационарном лечении необходимо часто контролировать гликемию в течения дня, а в домашних условиях достаточно периодически измерять лишь уровень глюкозы крови натощак. Самоконтроль гликемии обязательно должен включать измерение глюкозы крови натощак, препрандиальной гликемии и постпрандиальной гликемии.
Определение гликемии требуется с той или иной частотой при лечении СД любого типа, а оптимальная частота колеблется в зависимости от фармакотерапии и уровня гликемии [1, 2]. Лицам с СД 1-го типа необходимо ежедневно не менее 4 раз проводить самоконтроль гликемии, периодически измеряя глюкозу крови в 3 ч ночи.
Самоконтроль гликемии при СД 2-го типа в начале заболевания и при декомпенсации углеводного обмена необходимо осуществлять ежедневно несколько раз. В дальнейшем частота измерения глюкозы крови определяется видом гипогликемизирующей терапии:
- - на пероральной терапии и/или агонистах рецепторов глюкагоноподобного пептида 1 и/или базальном инсулине: не менее 1 раза в сутки в разное время и дополнительно один гликемический профиль (измерения не менее 4 раз в сутки) в неделю;
- - на готовых смесях инсулина: не менее 2 раз в сутки в разное время и дополнительно один гликемический профиль (измерения не менее 4 раз в сутки) в неделю;
- - на интенсифицированной инсулинотерапии: ежедневно не менее 4 раз.
По рекомендациям Американской диабетической ассоциации проведение частого самоконтроля гликемии особенно важно для следующих групп пациентов с СД:
- (1) беременные женщины;
- (2) пациенты с нестабильным уровнем гликемии; пациенты, склонные к тяжелым формам кетоза или гипогликемиям;
- (3) пациенты, получающие интенсивную инсулинотерапию;
- (4) пациенты с потерей способности распознавать предвестники гипогликемии;
- (5) пациенты с нарушением почечного порога для глюкозы [3]. В таких случаях частота измерения гликемии в течение суток составляет 6--8 раз, при необходимости и в ночное время.
Следует помнить, что в некоторых ситуациях необходимо увеличить частоту самоконтроля гликемии: например, при беспричинном ухудшении состояния, колебаниях массы тела, обострении сопутствующих заболеваний, изменении привычного образа жизни, психоэмоциональных нагрузках.
Однако, нередко самоконтроль гликемии воспринимается пациентами как инвазивная, зачастую болезненная и стрессовая процедура в большей степени, чем даже инъекции инсулина или необходимость соблюдения определенного образа жизни и диетических рекомендаций [12]. Прокол чувствительной кожи кончиков пальцев, необходимый для измерения гликемии, время ожидания результата, сложность в управлении, размер глюкометров и цена тест-полосок являются факторами, в большей степени, чем рекомендации лечащего врача, определяющими частоту самоконтроля гликемии [12].
Поэтому глюкометры должны не только обладать высокой точностью («правильностью») и воспроизводимостью (степень близости друг к другу результатов измерений) измерений, особенно при уровне гликемии менее 4,2 ммоль/л [2], но и быть максимально щадящими и удобными для пациентов. Требованию удобства применения удовлетворяют устройства, характеризующиеся капиллярным набором крови тест-полоской, требующие маленького объема капли крови, что позволяет минимизировать болевые ощущения при проколе, отличающиеся высокой скоростью измерений, имеющие яркий дисплей с крупными цифрами.
Точность прибора определяется степенью близости среднего показателя серии измерений к референсному показателю, полученному в лабораторных условиях. Показателем точности обычно является значение систематической погрешности [2]. Целесообразно использование глюкометров, у которых погрешность измерения не превышает 5--15% [6]. Согласно стандарту для систем мониторинга гликемии, предложенному Международной организацией по стандартизации (International Organization for Standardization -- ISO 15197), 95% полученных результатов должны укладываться в диапазон ± 15% при концентрации глюкозы ≥ 5,55 ммоль/л и в диапазон ± 0,83 ммоль/л при концентрации глюкозы < 5,55 ммоль/л [2].
При пользовании глюкометром следует учитывать ряд возможных ошибок, которые могут влиять на точность измерений.
Часто ошибки со стороны пользователя могут возникать по причине неправильной кодировки глюкометра под партию тест-полосок, неверной методики получения капли крови из пальца, использования просроченных тест-полосок. По данным исследований, некоторые пациенты неверно кодируют свои домашние глюкометры. Неправильно закодированный глюкометр может привести к ошибкам в измерении гликемии до 43% и к неправильному дозированию инсулина от 1 до 3 Ед [19]. Во избежание возможных ошибок, а также для удобства пациентов желательно использовать глюкометры с технологией «без кодирования» для обеспечения наибольшей точности измерения.
Система контроля уровня глюкозы в крови Контур ТС (Contour TS) компании «Байер», в отличие от большинства приборов, разработана таким образом, чтобы упростить процесс измерения глюкозы, и не требует ввода цифрового кода или установки кодированного чипа. Глюкометр Контур ТС (Contour TS, total simplicity -- максимальная простота) автоматически программируется с помощью тест-полосок, что делает его эксплуатацию проще и надежнее.
Для забора крови удобно пользоваться специальным устройством (автоматической ручкой-прокалывателем), позволяющим регулировать глубину прокола и сделать его менее болезненным. Прокол лучше делать на боковых поверхностях концевой фаланги пальца, где меньше нервных окончаний. Если руки перед забором крови вымыть, нет необходимости дезинфицировать их спиртом или другим антисептиком. Примесь спирта или другой жидкости (сок, мед, например, при купировании гипогликемии) может искажать результаты исследования, кожа должна быть сухой [2].
Выгодным отличием глюкометра Контур ТС также является возможность использовать образцы капиллярной крови, полученные из альтернативных мест -- плеча, предплечья, области большого пальца на ладони, бедра или икры ног [18]. Но при этом следует помнить о том, что капиллярная кровь из кончика пальца быстрее отражает изменения уровня глюкозы крови. В связи с этим измерение с использованием крови, полученной из альтернативных мест, рекомендуется только в стабильном состоянии (непосредственно перед приемом пищи или перед сном) и, наоборот, не рекомендуется в ближайшее время после приема пищи, когда уровень глюкозы крови быстро повышается, после введения инсулина короткого действия, когда уровень глюкозы крови может быстро снижаться, а также после физической нагрузки, во время сопутствующих заболеваний (повышенная температура тела), при гипогликемии [2].
При оценке полученного показателя гликемии необходимо учитывать также ряд следующих факторов:
- 1. Концентрация глюкозы на 10--15% выше в плазме, чем в цельной крови, а подавляющее большинство глюкометров, представленных на российском рынке, откалиброваны по плазме.
- 2. Внешние условия -- обычно приборы работают с приемлемой точностью на высоте до 3 000 м над уровнем моря, при температуре 10--40 °С и влажности 10--90%.
- 3. Гематокрит -- наиболее точно большинство тест-полосок работает при гематокрите в диапазоне 30--55%. При низких значениях гематокрита (анемия, применение диализа) результаты завышаются, при высоких (полицитемия, выраженная дегидратация) – занижаются.
- 4. Ацидоз может приводить к ложнозаниженным результатам измерения глюкозы крови, тогда как алкалоз завышает значения глюкозы крови на глюкометре.
- 5. Гиперлипидемия -- высокие концентрации холестерина (>18 ммоль/л) и триглицеридов (>34 ммоль/л) могут привести к занижению уровня гликемии.
- 6. Концентрация кислорода в крови -- при снижении насыщения крови кислородом (при хронических обструктивных заболеваниях легких) отмечается завышение показателей гликемии, а у пациентов, получающих оксигенотерапию, уровень глюкозы в крови может оказаться заниженным.
- 7. Прием лекарственных препаратов. Аскорбиновая кислота в концентрациях, значительно превышающих физиологические, ацетаминофен, леводопа, лекарственные средства, содержащие другие углеводы (мальтоза, ксилоза, галактоза, икодекстрин), некоторые иммуноглобулины, применение растворов для перитонеального диализа -- искажают показатели гликемии [2].
К преимуществам глюкометра Контур ТС можно отнести гарантированную точность получаемых результатов благодаря возможности автокоррекции показателей с учетом гематокрита в широком диапазоне (от 0 до 70%), а также функции подавления интерференции таких агентов, как кислород, мочевая кислота, витамин С, парацетамол. Подавление интерференции с мальтозой и лактозой повышает надежность Контур ТС у пациентов, находящихся на гемодиализе [18].
При этом прибор требует всего 0,6 мкл крови с детекцией недозаполнения и позволяет получить результат уже через 8 с при рабочем диапазоне температур от 5 до 45 °С. Контур ТС измеряет показатель гликемии в диапазоне от 0,6 до 33,3 ммоль/л) [18]. Большая поверхность экрана дает существенное преимущество для людей со сниженной остротой зрения, которых немало среди лиц с СД.
Контур ТС, сочетая в себе современные возможности, простоту, удобство и являясь доступным для пациентов, способствует проведению адекватного систематического контроля уровня глюкозы в крови.
Только согласованность действий и заинтересованность в результате как врача, так и пациента помогает добиться адекватного гликемического контроля, минимизировать риск развития осложнений СД, а также сэкономить денежные средства и время с максимально возможным удобством для обеих сторон.
Литература
1. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой. 6-е изд. М., 2013.
2. Майоров А.Ю., Мельникова О.Г., Филиппов Ю.И. Самоконтроль гликемии – неотъемлемый компонент лечения сахарного диабета. Медицинский совет, 2013, 1: 90-97.
3. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2013. Diabetes Care, 2013, 36 (Suppl. 1): S11-S66.
4. Anderson B, Ho J, Brackett J, Finkelstein D, Laffel L. Parental involvement in diabetes management tasks: relationships to blood glucose monitoring adherence and metabolic control in young adolescents with insulin dependent diabetes mellitus. Journal of Pediatrics, 1997, 130: 257-265.
5. Bragd J, Adamson U, Bäcklund LB, Lins PE, Moberg E, Oskarsson P. Can glycaemic variability, as calculated from blood glucose self-monitoring, predict the development of complications in type 1 diabetes over a decade? Diabetes and Metabolism, 2008, 34 (6 Pt 1): 612-616.
6. Breton MD, Kovatchev BP. Impact of Blood Glucose Self-Monitoring Errors on Glucose Variability, Risk for Hypoglycemia, and Average Glucose Control in Type 1 Diabetes: An In Silico Study. Journal of Diabetes Science and Technology, 2010, 4(3): 562-570.
7. Cavalot F, Pagliarino A, Valle M, Di Martino L, Bonomo K, Massucco P et al. Postprandial blood glucose predicts cardiovascular events and all-cause mortality in type 2 diabetes in a 14-year follow-up: lessons from the San Luigi Gonzaga Diabetes Study. Diabetes Care, 2011, 34: 2237-2243.
8. Coutinho M, Gerstein HC, Wang Y, Yusuf S. The relationship between glucose and incident cardiovascular events. A meta-regression analysis of published data from 20 studies of 95,783 individuals followed for 12.4 years. Diabetes Care, 1999, 22: 233-240.
9. Global Guideline for Type 2 Diabetes. International Diabetes Federation, 2012.
10. Guerci B, Drouin P, Grange V, Bougneres P, Fontaine P, Kerlan V et al. Self-monitoring of blood glucose significantly improvesтmetabolic control in patients with type 2 diabetes mellitus: the Auto-Surveillance Intervention Active (ASIA) study. Diabetes and Metabolism, 2003, 29: 587-594.
11. International Diabetes Federation, 2013: IDF Diabetes Atlas: www.idf.org/diabetesatlas
12. Halimi S, Charpentier G, Grimaldi A, Grenier JL, Baut F, Germain B, Magnette J. Effect on compliance, acceptability of blood glucose self-monitoring and HbA1c of a self-monitoring system developed according to patient's wishes. The ACCORD study. Diabetes and Metabolism, 27 (6): 681-687.
13. Holman RR, Paul SK, Bethel MA, Matthews DR, Neil HA et al. 10 - Year Follow-up of Intensive Glucose Control in Type 2 Diabetes. New England Journal of Medicine, 2008, 359: 1577-1589.
14. Jansen JP. Self-monitoring of glucose in type 2 diabetes mellitus: a Bayesian meta-analysis of direct and indirect comparisons. Current Medical Research and Opinion, 2006, 22: 671-681.
15. Martin S, Schneider B, Heinemann L, Lodwig V, Kurth HJ, Kolb H et al. Self-monitoring of blood glucose in type 2 diabetes and long-term outcome: an epidemiological cohort study. Diabetologia, 2006, 49: 271-278.
16. Muchmore DB, Springer J, Miller M. Self-monitoring of blood glucose in overweight type 2 diabetic patients. Acta Diabetol., 1994, 31: 215-219.
17. Peel E, Parry O, Douglas M, Lawton J. Blood glucose self-monitoring in non-insulin-treated type 2 diabetes: a qualitative study of patients’ perspectives. British Journal of General Practice, 2004, 54: 183-188.
18. Protection of Laboratory Workers from Occupationally Acquired infections; Approved Guideline – Third Edition. Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI), document M 29-A 3 (ISBN 1-56238-567-4). CLSI, 940 West Valley Road, Suite 1400, Wayne, Pennsylvania 19087-1898, 2005, USA.
19. Raine C.H. 3-rd. Self-monitored blood glucose: a common pitfall. Endocrine Practice, 2003, 9: 137-139.
20. Reichard P, Phil M. Mortality and treatment side effects during long-term intensified conventional insulin treatment in the Stockholm Diabetes Intervention study. Diabetes, 1994, 43 (2): 313-317.
21. Santiago JV. Lessons from the Diabetes Control and Complications Trial. Diabetes, 1993, 42 (11): 1549-1554.
22. Sarol JN, Nicodemus NA, Tan KM, Grava MB. Self-monitoring of blood glucose as part of a multi-component therapy among non-insulin requiring type 2 diabetes patients: a meta-analysis (1966-2004). Current Medical Research and Opinion, 2005, 21: 173-184.
23. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications of insulin-dependent diabetes mellitus. New England Journal of Medicine, 1993, 329 (14): 977-986.
24. UK Prospective Diabetes Study Group (UKPDS). Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes. Lancet, 1998, 352 (9131): 837-853.
25. Weber C, Schneider B, Lodwig V, Holm MV, Neeser K. Cost impact of blood glucose self-monitoring on complications of type 2 diabetes: a Swiss perspective (ROSSO study No. 11). SWISS MEDical WeeKLY, 2007, 137: 545-550.
А.С. ПОГОРЕЛОВА, к.м.н., Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова
Источник: Медицинский совет
