Гипогликемии и инсулиновая помпа

Со времени внедрения инсулинотерапии в широкую практику осложнения сахарного диабета разделились на поздние или хронические и острые.

К поздним осложнениями относятся ретинопатия, нефропатия, полинейропатия и т. д. – все те состояния, которые можно избежать или отсрочить при поддержании нормального уровня гликемии. К острым осложнениям относится, в первую очередь, гипогликемия.

Гипогликемия – снижение сахара крови ниже определенного уровня, при этом данное состояние необязательно может или должно сопровождаться клиническими симптомами. Симптомы гипогликемии хорошо известны пациентам и врачам – сердцебиение, усиленная потливость, дрожь, голод, слабость, головная боль, головокружение, спутанность сознания и т.д. Но прежде чем говорить о гипогликемии необходимо четко себе представлять какой уровень сахара должен быть у пациента, страдающего сахарным диабетом.

Согласно принятым в нашей стране и за рубежом на сегодняшний день критериям нормальный уровень сахара 3,3-5,5 ммоль/л по цельной каппилярной крови. Соответственно уровень сахара ниже 3,3 ммоль/л следует расценивать как гипогликемию. Нельзя путать нормальный уровень сахара и целевой уровень гликемии, который устанавливает врач для конкретного пациента на определенный момент времени.

Гипогликемии существуют разные:

    * бывают тяжелые гипогликемии, для купирования которых требуется помощь посторонних людей или медперсонала;

    * легкие гипогликемии, которые купирует сам пациент (рисунок 1);

    * а так же, так называемые «симптомные» гипогликемии – когда при быстром снижении уровня гликемии с высоких значений (например 16 ммоль/л) до нормальных значений (например до 5 ммоль/л), т.е. до такого уровня гликемии на котором компенсированного пациента ничего не беспокоит, возникают те же самые симптомы (рисунок 2).

Рисунок 1: Легкая гипогликемия

Рисунок 2: «Симптомная / относительная» гипогликемия

В связи с обсуждением нормальных границ гликемии  хочется отметить, что у детей, независимо от возраста уровень гликемии тоже должен находиться на нормальном уровне (3,6-6,1 ммоль/л). Ведь все что доказали множество исследований (DCCT, UKPDS, KUMAMOTO и т.д.) в отношении снижения частоты возникновения осложнений СД при достижении нормогликемии и естественно снижении гликированного гемоглобина применимо и для детей!!! И гликированный гемоглобин <6,1% (то к чему мы все с вами, без исключений, должны стремиться) возможен только при уровне гликемии менее 6,5 ммоль/л. Конечно, частота легких и тяжелых гипогликемий возрастает при приближении к нормальному уровню гликемии, но вред для здоровья организма легкие гипогликемии (не тяжелые) приносят гораздо меньше, чем некомпенсированный сахарный диабет и на сегодняшний день считается, что на пути к компенсации сахарного диабета 1-2 легкие гипогликемии в неделю это наименьшее зло из всех возможных.

Чем страшны легкие гипогликемии – легкие гипогликемии страшны тем, что любая из них может перерасти, при несоблюдении необходимых правил, в тяжелую гипогликемию, которая в свою очередь - в гипогликемическую кому и смерть. «Симптомная» гипогликемия не приведет к смерти, но у пожилых пациентов может вызвать изменения в сетчатке (гемофтальм), в сердце (острый инфаркт миокарда), сильные вегетативные реакции.

Закономерный вопрос – а почему возникают гипогликемии? Основной причиной гипогликемии является сама инсулинотерапия и наше несовершенство и неопытность в ее использовании!!! Сахар крови может снижаться только благодаря действию инсулина!!! Других факторов, снижающих сахар крови нет. (Алкоголь и различные медицинские препараты сахар снижают или за счет угнетения синтеза сахара печенью или повышения уровня синтеза «своего» инсулина).

Таким образом, гипогликемия может возникнуть если мы:

    * Много ввели инсулина как короткого, так и продленного.

    * Мало поели или не поели вообще, а инсулин на еду ввели.

    * Неправильно отреагировали на физическую нагрузку.

    * Неправильно ввели инсулин

Это основные, часто встречающиеся причины гипогликемий. Как видим всех их можно избежать, если четко и правильно соблюдать правила инсулинотерапии!

Как видите, я не упоминал, с помощью чего проводится инсулинотерапия – с помощью шприцов, шприц-ручек, инсулиновых помп, инсулиновых ингаляторов, капельниц и т.д.. Это не имеет никого значения. Если мы чем-либо вводим инсулин, мы потенциально можем получить гипогликемию. Это та ситуация, когда все находится в наших руках и голове.

Естественно необходимо предотвращать возникновение гипогликемий и купировать их, если они появились.

При применении инсулиновых помп задача по предотвращению и купированию гипогликемий становиться более легко выполнимой. Это заложено в самой главном плюсе и в тоже время недостатке помповой терапии, а именно – при использовании инсулиновых помп в организме человека нет депо инсулина – в нужное время поступает в малых количествах (0,1 или 0,05 или 0,04 ед) только короткий или ультракороткий инсулин, который быстро всасывается, быстро и предсказуемо действует. Именно таким образом имитируется профиль продленного инсулина. А так как дозы инсулина и время введения программируется самим пациентом или врачом – то естественно можно учесть все известные особенности изменения гликемии в течение дня у данного пациента.

Например, если пациент отмечает, что при увеличении продленного инсулина в ночное время у него возникают гипогликемии, а при уменьшении – возникает гипергликемия в ранние утренние часы и бороться с этом на обычной терпи достаточно сложно, то при использовании помпы мы можем запрограммировать на ночь минимальную дозу инсулина (скажем 0,1 ед/час), а в ранние утренние часы – большую дозу инсулина (скажем 0,8), тем самым, добиваясь нормального уровня гликемии в течение ночи, утра и всего дня. Отсюда и возникает «лестничность» базального профиля инсулина при использовании инсулиновых помп (рисунок 3).

Рисунок 3: Базальный профиль помповой инсулинотерапии

Так же и с регулярной физической нагрузкой – если у пациента в одно и то же время, каждый день занятия спортом или пациент пешком идет на работу и т.д., то естественно в это время ему требуется меньшее количество инсулина, что отображается в запрограммированном уменьшении в данное время дозы поступающего инсулина. И пациенту совсем не обязательно съедать хлебные единицы до нагрузки и после нагрузки – так как у него нет буфера продленного инсулин, а подача базального инсулина уменьшена, то он не получит гипогликемию во время физической нагрузки. На случай непредвиденной физической нагрузки существует возможность немедленного изменения уровня подаваемого инсулина в данный момент времени (называется временной базальный уровень) (рисунок 4), что так же предотвращает гипогликемию и избавляет от необходимости потреблять лишние хлебные единицы.

Рисунок 4: Тот же базальный профиль в «жизни». Зеленый пунктир - временный базальный уровень. Сиреневый пунктир - полная остановка помпы. Фиолетовые столбики - болюсы инсулина

Опять же это стало возможным при отсутствии депо продленного инсулина в организме. При контактных и водных видах спорта на время занятий помпу можно вообще отключить (не более 1,5 – 2 часов) – инсулин не поступает – нет гипогликемий. Естественно, перед и после физической нагрузки необходимо измерять уровень гликемии, и уменьшать базальный инсулин на некоторое время после занятий, чтобы избежать  отсроченных гипогликемий.

А что же делает пациент на помповой инсулинотерапии если гипогликемия все же возникла? Конечно ее купировать! Как? Помповая терапия в данной ситуации  позволяет пациенту самостоятельно выбрать способ купирования, в зависимости от ситуации и дозы инсулина, вызвавшей гипогликемию:

    * он может принять 0,5 ХЕ быстро усвояемых углеводов и уменьшить дозу базального инсулина.

    * он может отключить помпу на 1-1,5 часа и, не съедая хлебные единицы, в этом случае, т.к. нет депо инсулина в организме, действие инсулина прекращается почти сразу и гипогликемия не усугубляется.

    * он может принять 2 ХЕ, как это рекомендуется при использовании интенсивной инсулинотерпии и как он это делал ранее.

    * и много других возможных комбинаций в приеме хлебных единиц (ХЕ) и изменении базального уровня инсулина, которые могут подходить только этому пациенту.

Как правило, гипогликемии на помпе возникают реже, протекают легче и редко приводят к выраженной постгипогликемической гипергликемии.

Как видим, инсулиновая помпа это не новый метод терапии сахарного диабета – это просто более точное, более удобное, автоматическое, программируемое устройство, которое в умелых руках и ясной голове доктора и пациента позволяет достичь цели нашего лечения - предотвратить возникновение поздних осложнений и на этом сложном пути минимизировать количество и тяжесть гипогликемий.

Источник: http://www.insulinpump.ru/