Диаассамблея: Несколько граней ассамблеи здоровья

В шестой раз в конце года в столичной мэрии прошла ассамблея «Здоровье столицы»,
организуемая по традиции Правительством Москвы и Департаментом здравоохранения
города. В поле ее зрения — насущные вопросы оказания качественной медицинской помощи населению: от выполнения программы ДЛО до перспектив службы скорой помощи, от гражданско-правовых отношений в системе ОМС до профилактических программ
для детей в условиях мегаполиса…
Что касается детей, то на ассамблее им уделялось особой внимание, поскольку подводились итоги года 2007-го — Года ребенка и намечались перспективы 2008-го — Года семьи.
Как отметил руководитель Департамента здравоохранения Москвы Андрей Сельцовский, именно минувший год подарил рекордный 23%-ный прирост рождаемости детей, и в декабре в Первопрестольной был зафиксирован 100-тысячный новорожденный.
Улучшение качества медицинской помощи матерям и детям — одна из основных задач в рамках президентской программы «По реализации приоритетных национальных проектов». И статистка здесь опять радует: в Москве перинатальная смертность в 2006 году по сравнению с 2000 годом уменьшилась с 10,6% до 7,6%, а ранняя неонатальная смертность — с 3,5% до 2,1%. Лечебно-профилактические учреждения столицы оснащаются современной медицинской техникой, внедряются передовые методы диагностики, лечения и профилактики различных заболеваний.

СД: НОВЫЕ ПОДХОДЫ

В рамках ассамблеи проходили научно-практические конференции, «круглые столы», дискуссии с участием практических врачей столицы. Одна из таких конференций — под председательством главного эндокринолога Москвы, главного врача Эндокринологического диспансера, д.м.н., профессора Михаила Анциферова — посвящалась актуальным вопросам лечения эндокринных заболеваний.
О последних достижениях и перспективах в современной диабетологии рассказал заведующий кафедрой эндокринологии и диабетологии РМАПО, д.м.н., профессор Александр Аметов. Напомнив, что в основе развития СД типа 2 лежат инсулинорезистентность — снижение чувствительности периферических тканей к действию эндогенного инсулина и сокращение секреторной активности бета-клеток поджелудочной железы, он подчеркнул: эти два процесса не стоят на одном месте, они постоянно прогрессируют, запуская целый каскад опасных явлений в организме, ведущих к росту сердечно-сосудистого риска. Вот почему требуется многофакторное управление диабетом — контроль уровня сахара крови, липидов и артериального давления.
Сейчас мы имеем новый удивительный препарат Авандамет (см. подробнее в этом номере на стр. 5) — комбинацию росиглитазона и метформина, который, по сравнению с монотерапией метформином, значительно улучшает чувствительность к инсулину и функцию бета-клеток, обеспечивает улучшение контроля гликемии и достижение целевых значений HbA1c.
В последние годы большое внимание уделяется новым подходам к лечению СД типа 2. Так, на основе эндогенных инсулинтропных пептидов — инкретинов, в частности глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1), разработано лекарственное средство, имитирующее эффекты ГПП-1 в отношении регуляции уровня глюкозы, — эксенатид (Баета); терапия эксенатидом является патогенетической и направлена на восстановление естественных физиологических механизмов регуляции глюкозы. Еще один новый препарат — ситаглиптин (Янувия) — первый в новейшем классе пероральных препаратов; его выявленные возможности как ингибитора ДПП-4, фермента, разрушающего собственный ГПП-1, открывают широкие перспективы в повышении эффективности лечения СД типа 2.
Итак, научный прогресс стремительно идет вперед. Что еще требуется для успешной борьбы с коварным врагом — диабетом? Профессор Аметов отвечает на этот вопрос так: «Долой клиническую инерцию — ранняя интенсификация, лечение до цели, пожизненное обучение пациентов!»
Он демонстрирует участникам конференции рисунок медали, сделанный собственноручно известнейшим диабетологом ХХ века Джослином (США) в 1930 году: тройкой мчащихся лошадей управляет человек с вожжами в руках. Так символически передан главный тезис, который был заложен ученым в управление диабетом и сформулирован затем в конце столетия как терапевтическое обучение в жизни больных с хроническими заболеваниями.

БЫСТРЫЙ. ГИБКИЙ. ФИЗИОЛОГИЧНЫЙ

Яркой вехой минувшего года стало, без сомнения, представление компанией «Санофи Авентис» в России инсулина глулизина, названного Апидра, — нового аналога инсулина ультакороткого действия.
Так начал свое сообщение об Апидре (ее именуют еще «сестрой Лантуса» — инсулинового аналога продленного действия) профессор Михаил Анциферов.
По активности инсулин глулизин сопоставим с человеческим инсулином короткого действия в молярных концентрациях. Вариабельность концентраций и ответа на лечение при смене места для инъекций Апидры была низкой, хотя введение препарата под кожу живота обеспечивало самое быстрое всасывание. Кроме того, глулизин начинает действовать одинаково быстро как у пациентов с нормальной, так и с избыточной массой тела.
Клинические исследования выявили также ряд преимуществ Апидры по сравнению как с простыми человеческими инсулинами, так и с их аналогами. Например, в 26-недельном рандомизированном исследовании у 672 больных СД типа 1, получавших базальную терапию Лантусом, сравнивали инсулины глулизин и лизпро, которые вводили за 0 — 15 минут до еды. Степень снижения уровня гликированного гемоглобина и частота гипогликемических реакций в обеих группах были сходными. Однако в группе Апидры потребность в базальном инсулине и, соответственно, суточная доза инсулина оказались несколько ниже, чем в группе лизпро.
Как показала клиническая практика, инсулин глулизин можно вводить непосредственно перед едой или в течение 20 минут после начала приема пищи. Это обеспечивает гибкость лечения и позволяет устранить некоторые ограничения образа жизни, связанные с диабетом. В настоящее время аналоги инсулина ультракороткого действия используют и для непрерывной подкожной инфузии с помощью инсулиновых помп. Прекрасно зарекомендовала себя Апидра и у больных СД типа 2.
Совместное использование «родных» (одной фирмы-изготовителя) аналогов инсулина — Апидры и Лантуса позволяет достичь целевых значений гликемии у большинства пациентов с СД типа 1 и 2. Таков вывод многих международных исследований.
Характеризуя российский опыт применения Апидры, докладчик привел данные, полученные в 7 исследовательских центрах РФ. При назначении больным СД трех инъекций глулизина перед едой и одной инъекции Лантуса за 6 месяцев наблюдения был достигнут, по определению профессора Анциферова, «очень хороший результат»: снижение уровня гликированного гемоглобина на 1,1%! Частота гипогликемий у пациентов также достоверно стала меньше.
Таким образом, эффективность и безопасность нового «ультракороткого» аналога инсулина Апидры при СД типа 1 и 2 — неоспоримы! В 2008 году мы начинаем широко использовать этот препарат, отметил главный эндокринолог Москвы, и надеемся, что он войдет во льготный перечень.

СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА СТАРТ ИНСУЛИНОТЕРАПИИ…

… при СД типа 2 представил ведущий научный сотрудник Эндокринологического научного центра Росмедтехнологий, член правления IDF-Euro, д.м.н. Александр Майоров.
Почему столь важен вопрос о своевременном назначении инсулина больному диабетом типа 2? Проведенное IDF-Euro в 2007 году исследование в крупных европейских странах показало: уровень гликированного гемоглобина — интегральный показатель компенсации СД — оказался выше 7,5% (при норме 6,5%) более чем у половины всех пациентов со вторым типом. И это — несмотря на внедрение всё новых совершенных антидиабетических препаратов. Недаром на последнем конгрессе EASD прозвучал вопрос: получаем ли мы те преимущества, за которые платим огромные деньги? Очевидно, мало иметь новые препараты, надо правильно их назначать и интенсифицировать.
Проведенные в регионах России эпидемиологические обследования по выявлению осложнений СД с помощью мобильного «Диабет-центра» также подтверждают печальную тенденцию: почти у 60% пациентов с СД типа 2 уровень гликированного гемоглобина выше 8%.
В наше время понятие «инсулинонезависимый диабет» о СД типа 2 отменено — практически всем таким пациентам потребуется на каком-то этапе назначение инсулинотерапии. Недаром, согласно последним рекомендациям IDF, врач, уже начиная лечить пациента со вторым типом, должен ему разъяснять, что со временем тот обязательно придет к инсулину.
Между тем существует ряд причин биомедицинского и психо-социального характера, служащих «барьерами» к несвоевременному назначению инсулинотерапии при СД типа 2. К первым можно отнести опасения, связанные с риском гипогликемии, прогрессирования ретинопатии, прибавки веса; сложности, связанные с техникой инъекций, особенно для лиц пожилого возраста; необходимость проведения самоконтроля. Ко вторым: со стороны пациента — его психологический статус, неправильное представление о лечении, страх перед инъекцией, мнения окружающих; со стороны врача — большая ответственность, временные затраты, недостаток знаний и навыков… Эти факторы, впрочем, легко преодолимые, даже получили название «синдром психологической инсулинорезистентности».
Каковы же показания к назначению инсулинотерапии?
Это — неэффективность диеты и максимальных доз пероральных сахароснижающих препаратов (ПССП); HbA1c > 7,5%; глюкоза крови натощак > 8 ммоль/л, кетоацидоз; это могут быть и противопоказания для применения ПССП и инкретинов, а также желание самих пациентов перейти на более свободный образ жизни.
С чего же стартовать? Варианты начала инсулинотерапии разнообразны. Это инъекции базального инсулина плюс сахароснижающие таблетки; готовые смеси инсулинов (двухфазные инсулины), особенно при высоком уровне HbA1c; болюсные инъекции инсулина короткого действия перед каждым приемом пищи; режим многократных инъекций (базальный и прандиальный инсулины) при неоптимальном уровне контроля на других режимах или необходимости гибкого стиля питания.
Но нужно учитывать такие два важные моменты. При условии значимого ухудшения контроля — гликированный гемоглобин выше 8,5% — предпочтителен старт с двухфазного аналога (НовоМикс® 30) с продолжением терапии метформином. Второй момент: по мере того, как функция бета-клеток снижается, а показатель HbA1c возрастает, терапии только базальным инсулином недостаточно для контроля прандиальной (то есть после приема пищи) гликемии.
При применении готовой смеси двухфазных инсулинов обеспечивается простой и эффективный старт инсулинотерапии, способной обеспечить контроль базальной и постпрандиальной гликемии. Если же потребуется, то добавляется дополнительная инъекция того же инсулина, в той же системе для введения, то есть режимы терапии можно легко интенсифицировать.
Результаты многочисленных иccледований показывают, что у пациентов с СД типа 2 и плохим гликемическим контроле добавление к пероральной сахароснижающей терапии двухфазного аналога НовоМикс® 30 в режиме одной инъекции в сутки дает эффективное снижение уровня гликированного гемоглобина от 0,6 до 2,7%.
Завершенное в 2006 году международное исследование PREFER ставило целью оценить два перспективных режима аналоговой инсулинотерапии, широко применяющихся в лечении СД типа 2: терапия препаратом НовоМикс® 30 в режиме двух инъекций в сутки сравнивалась с базис-болюсной терапией инсулиновыми аналогами — Левемиром продленного действия и НовоРапидом короткого действия.
26-недельное исследование проводилось в специализированных центрах Германии, Австрии и Швейцарии. Его результаты показали, что оба режима терапии инсулиновыми аналогами обеспечили возможность безопасного достижения целевого уровня HbA1c 7% у больных СД типа 2. Пациенты, ранее не получавшие инсулинотерапии, достигли равного уровня гликемического контроля на фоне лечения двухфазным инсулиновым аналогом и в базис-болюсном режиме.

Современная концепция ведения больных СД типа 2, как заключил докладчик, нацеливает на раннее начало инсулинотерапии, необходимое для достижения оптимального гликемического контроля, что, в свою очередь, позволяет предупредить или снизить риск развития осложнений.

Оригинал статьи можно найти на Официальном сайте газеты ДиаНовости