Диаассамблея: Важен не только старт, но и интенсификация…

ВАЖЕН НЕ ТОЛЬКО СТАРТ,
НО И ИНТЕНСИФИКАЦИЯ…

Быть или не быть инсулинотерапии при лечении диабета типа 2? Этот вопрос уже давно не дискутируется: только быть!!! Но при этом инсулины надо не только своевременно назначать, но и интенсифицировать!
Согласно статистике, в Москве 18% пациентов с СД типа 2 получают инсулины, по России — 14%, в то время как в Европе и США — 30-40%. Глядя на эти цифры, невольно задумаешься: а имеем ли мы те преимущества от достижений современной диабетологии, за которые платим огромные деньги? Прояснить этот вопрос помогает выступление на эндокринологической секции Московской ассамблеи «Здоровье столицы» ведущего научного сотрудника Эндокринологического научного центра, д. м. н. Александра Майорова.
ВОПРОСЫ ЕЩЕ ОСТАЮТСЯ…
- Даже понимая, что ещё недостаточно больных СД типа 2 переводится на инсулинотерапию, мы должны отдавать отчёт в том, что в целом по стране таких людей уже огромное количество, — констатирует Александр Юрьевич, — и, соответственно, необходима разработка оптимальных подходов к вариантам старта и интенсификации инсулинотерапии.
Сегодня же определённые выводы о проделываемой работе можно трактовать с различных точек зрения. Так, например, врачи сообщают, что в результате перевода их пациентов с СД типа 2 на инсулинотерапию, допустим, 25% больных удалось добиться целевого значения HbA1c. Но ведь, переиначивая данный вывод, можно сказать и так: 75% пациентов не удалось прийти к целевому уровню гликированного гемоглобина!
Почему же инсулинотерапию — и не только в нашей стране, но и за рубежом — зачастую назначают больному лишь тогда, когда гликированный гемоглобин оказывается уже выше 9, а то и 10% (при целевых показателях менее 6,5-7%)? Есть, например, американские данные, свидетельствующие о том, что врачи общей практики ждут порой несколько лет, прежде чем больной переводится на инсулин.
Между тем СД — это прогрессирующее заболевание; очевидно, что по мере снижения функции бета-клеток сахароснижающая терапия должна неизбежно усиливаться, и на каком-то этапе — рано или поздно — пациент с СД типа 2 должен быть переведён на инсулинотерапию. Что же, если говорить конкретно, является показанием к её назначению?
Как зафиксировано в наших национальных рекомендациях по лечению СД типа 2, это — невозможность достижения целевых уровней гликемии и HbA1c на фоне диеты и комбинированной терапии максимально возможными дозами пероральных сахароснижающих препаратов (ПССП) и нового класса препаратов — инкретинмиметиков, а также противопоказания для назначения ПССП.
И ещё, наверное, сюда следует приплюсовать желание самого больного перейти на более свободный образ жизни. Мы привыкли, напоминает Александр Юрьевич, что пациент сопротивляется назначению инсулина, но, возможно, кто-то предпочтёт применение инсулина короткого или ультракороткого действия перед едой (без пролонгированного инсулина) — такой режим может быть введён уже в самом начале лечения диабета.
PREDICTIVE™: ЕСЛИ ДОБАВИТЬ ЛЕВЕМИР®
А теперь, предлагает докладчик, давайте посмотрим на результаты нескольких исследований, касающихся старта и интенсификации инсулинотерапии аналогами инсулина. Начнём с базальных инсулинов, а именно — с Левемир® (инсулин детемир).
В этом наблюдательном исследовании, то есть проведенном в условиях повседневной клинической практики во многих странах, была задействована большая когорта больных СД типа 2, не компенсированных на максимальной дозе ПССП (исходный средний уровень HbA1c — 8,9%).
При переводе на комбинированную терапию ПССП плюс детемир уже через 14 недель значительно улучшились показатели углеводного обмена: HbA1c снизился на 1,3%, средний уровень глюкозы плазмы натощак — на 3,7 ммоль/л. Здесь, помимо восклицательного знака, можно поставить и вопросительный, считает Александр Юрьевич: а что дальше? — ведь целевые параметры у пациентов еще не достигнуты. Правда, срок наблюдения был выбран не очень большой, еще продолжалась коррекция доз, так что возможности для дальнейшего снижения данных показателей вполне реальны. В ходе наблюдения было отмечено и то свойство, которое, может, в большей степени отличает детемир от всех остальных инсулиновых аналогов, — это низкая индивидуальная вариабельность действия, то есть стабильное и предсказуемое действие на уровень сахара крови.
Большинство участников (82%) получали инсулин Левемир® в виде одной инъекции в сутки и 18% — в виде двух. Средняя суточная доза в итоге была 0,34 ЕД на килограмм веса — в общем-то не очень большая доза для СД типа 2. И здесь докладчик выдвигает еще один интересный вопрос для раздумий: а были ли такие случаи, когда больной не отказывался увеличить дозу аналога, просто ему никто не предлагал это сделать? Ведь то, что пациент следует определённой схеме введения инсулина, не значит, что он должен автоматически идти по ней до конца. Не секрет, что и в нашей стране, и за рубежом среди медиков существует некая боязнь «больших» (в кавычках!) доз инсулина, хотя это вполне оправдывающая себя практика.
Что касается аспектов безопасности в данном исследовании, то на инсулине Левемир® было зарегистрировано снижение риска всех гипогликемий на 14%, ночных — на 25%, а эпизодов тяжёлой гипогликемии насчитывалось лишь …0,04%. Было отмечено также уменьшение массы тела, клинически, может, не значимое, но статистически достоверное, причём максимально оно выражалось у пациентов с ожирением.
Таким образом, те данные по эффективности и безопасности инсулина Левемир®, которые наблюдались во многих проведённых прежде рандомизированных и контролируемых исследованиях, находят своё подтверждение в исследовании PREDICTIVE™ в условиях реальной клинической практики.
ВАРИАНТЫ ИНТЕНСИФИКАЦИИ
Итак, врач назначает больному СД типа 2 инсулин. Каковы дальнейшие действия?
Нужно понимать, подчёркивает доктор Майоров, что главное — не как начать инсулинотерапию — вы можете начать абсолютно с любого режима, даже если он будет не самый правильный, важно не остановиться потом, а проводить интенсификацию лечения данного пациента. Причём это следует делать не только тогда, когда гликированный гемоглобин выше поставленной цели, но и когда дальнейшее увеличение дозы в одной инъекции ограничено, а также если это диктует режим питания.
Какие варианты могут существовать при интенсификации? Их достаточно много — это и перевод на базис-болюсную терапию (режим многократных инъекций инсулинами короткого и продлённого действия), и только болюсные инъекции инсулина короткого действия перед каждым приёмом пищи, и готовые смеси инсулинов.
Представьте себе пациента с СД типа 2, у которого уже на фоне инсулинотерапии HbA1c, допустим, 8,5%, что, естественно, крайне далеко от целевого уровня. Причём прошло уже не три, а много месяцев. Однако интенсификация инсулинотерапии не проводится. Соответственно, может наступить разочарование не только у врача, но и у пациента: «Меня так долго уговаривали перейти на инсулин, а где обещанные «хорошие сахара», где профилактика осложнений?!» Поэтому, конечно, лечение, утверждает докладчик, должно динамично корректироваться.
Если это касается инсулина Левемир®, то вот варианты, которые могут быть использованы: полный базис-болюсный режим либо перевод на готовую смесь, либо режим, который сейчас называют «Базис плюс» (добавление одной инъекции «короткого» или «ультракороткого» инсулина на приём пищи с наибольшим количеством углеводов).
PREFER™: ЕСЛИ СРАВНИТЬ
ДВА РЕЖИМА
Открытому исследованию PREFER™, который проводился в специализированных центрах Германии, Австрии и Швейцарии, предстояло сравнить, какой режим интенсификации лучше: если перевести пациента на двухфазный инсулин НовоМикс® 30 два раза в сутки или к детемиру добавить НовоРапид®, начав базис-болюсную терапию? Коррекции доз осуществлялись до достижения целевых значений.
Сопоставляя на графиках данные самоконтроля исходно и через полгода исследования, можно видеть, что кривые и для инсулина НовоМикс® 30, и для терапии инсулинами Левемир® плюс НовоРапид® весьма близки. Гликированный гемоглобин снизился достаточно одинаково.
Исследование показало, что оба режима инсулиновыми аналогами обеспечили возможность достичь целевых значений лечения более чем у 50% пациентов с СД типа 2. Но опять-таки, добавляет Александр Юрьевич, можно сказать «более половины достигли», а можно — «половина не достигла»…
В отношении безопасности: частота гипогликемий была низкой и сравнимой на обоих режимах терапии инсулиновыми аналогами.
И вновь возвращаясь к вопросу, почему не у всех участников был достигнут целевой уровень HbA1c, можно отметить, что суточные дозы инсулина не были какие-то максимальные. И всё же на интенсивной терапии они были значительно больше: в среднем 0,86 ЕД на кг массы тела (при том, что у многих больных с избыточной массой тела вес составляет не менее 90-100 кг, а значит, среднесуточные дозы у них равнялись 80-100 ЕД).
Около 90% пациентов были на одной инъекции инсулина Левемир®, НовоРапид® распределялся в среднем более-менее одинаково. Что касается инсулина
НовоМикс® 30, то вначале его вводили 2/3 суточного объёма утром и 1/3 — на ужин, а ближе к концу исследования — пополам.
Таким образом, современный взгляд на инсулинотерапию СД типа 2, резюмирует Александр Юрьевич, — это ранний старт и своевременная интенсификация как двухфазными инсулинами, так и инсулиновыми аналогами в базис-болюсном режиме, что позволяет осуществлять адекватную коррекцию доз для достижения и поддержания целевых значений гликемического контроля.
IMPROVE™: УЛУЧШАТЬ КОНТРОЛЬ
И последнее исследование, на котором остановился докладчик, — это самое крупное в истории диабета наблюдательное исследование IMPROVE™, в котором участвовали 51430 пациентов с СД типа 2 из многих стран, в том числе из России (5% от общего состава). Его предварительные результаты, озвученные в мае 2008 года, обрабатывались как в общей мировой группе, так и отдельно по азиатской и европейской когортам, где больные значительно отличались друг от друга по своим характеристикам.
Так, большое число пациентов (например, по Китаю — 7 тысяч) исходно вообще не имели сахароснижающей терапии — им сразу назначали инсулин НовоМикс® 30; в России таких больных было очень мало, в основном они находились на пероральных препаратах, а часть — на каком-то другом инсулине.
Или взять, к примеру, процент осложнений, которые имели больные на момент начала исследования. По макрососудистым осложнениям у всех стран-участниц, в том числе России, он примерно совпадал — до 50%. А вот больных с микрососудистыми осложнениями у России оказалось в два раза больше, чем у остальных, — 90,6%, хотя стаж СД и уровень декомпенсации у наших пациентов не сильно отличались от других. Такая цифра явилась, возможно, результатом гипердиагностики, в основном в области диабетической нейропатии.
Исследование было абсолютно свободным, врачи могли брать любых пациентов с СД типа 2, которые требовали начала инсулинотерапии или её продолжения. Ставилась единая цель — на фоне применения инсулина
НовоМикс® 30 улучшить гликемический контроль. В результате по всем странам значимо снизился гликированный гемоглобин — в среднем на 2,3%, во многом, кстати, это произошло за счёт азиатской когорты. В России снижение HbA1c оказалось примерно таким же, как в мире, — на 2,2%. И, надо сказать, наш средний конечный показатель (7,1%) оказался лучше, чем во многих европейских и североамериканских странах.
Количество больных в общей когорте, достигших HbA1c менее 7%, — это в целом половина всех участников; в России здесь немного поменьше, но всё же опять лучше, чем в ряде западных стран. По показателям глюкозы крови натощак и постпрандиальной гликемии Россия снова в числе лидеров. Наблюдалось также снижение риска всех гипогликемий, хотя легкие эпизоды, естественно, неизбежны; о тяжелой гипогликемии сообщалось менее чем в 0,05 % случаев. В отношении изменений массы тела — и по общей, и по российской когорте в основном достигнут нейтральный эффект. Интересно, что дозы инсулина на старте и в конце исследования в целом по миру почти не изменялись, поэтому был сделан вывод о том, что врачи, видимо, недостаточно применяли тактику интенсификации. В России увеличение исходно назначенной дозы всё же было — на 0,1 ЕД на кг массы тела.
Заключая свое выступление, доктор Майоров отмечает: терапия инсулином НовоМикс® 30 в реальной клинической практике, как мы видим, эффективна и безопасна, она может быть легко начата, но со временем требует интенсификации. И мы сможем с её помощью достигать заветных целей лечения у наших пациентов!

Оригинал статьи можно найти на Официальном сайте газеты ДиаНовости