Диабетические нейропатии

Валентина ШУТОВА, кандидат медицинских наук, доцент кафедры эндокринологии БелМАПО

Известно, что сахарный диабет возникает по причине дефицита инсулина (относительного или абсолютного) и как следствие – высокий уровень глюкозы в крови (гипергликемия). Казалось бы, в настоящее время, когда на вооружении медицины имеются самые современные медикаменты (инсулины, таблетки), способствующие снижению сахара, легко можно справиться с проблемой диабета. Однако в жизни все оказывается гораздо сложнее. Диабет не приходит один, его часто сопровождают так называемые осложнения. Одним из таких осложнений является диабетическая нейропатия (ДН).

Что означает диагноз?

При этом осложнении диабета происходит поражение нервной системы. Клинические проявления нейропатии при СД 1 типа отмечаются обычно через несколько лет. При СД 2 типа симптомы ДН нередко выявляются одновременно с обнаружением основного заболевания.

Для диабетической нейропатии характерно множественное поражение периферических нервов, поэтому заболевание часто называют полинейропатией. Но в некоторых случаях может развиваться и диабетическая мононейропатия (поражение одной веточки нерва). В целом частота поражений функции периферических нервов у людей с СД превышает 50%.

Как проявляется?

В вечернее и ночное время внезапно появляются боли в ногах. Чаще всего они тупые и тянущие, преимущественно в стопах и голенях. Боли усиливаются в покое и уменьшаются при физической нагрузке. Иногда могут сопровождаться сильным жжением (ноги "горят огнем"), усиливаются даже от прикосновения постельного белья. При резком выпрямлении ног могут появляться болезненные судороги в области икроножных мышц. Судороги также усиливаются в ночное время.

Нарушения могут проявляться и в виде парестезий – онемения конечностей, ощущения "ползания мурашек", покалывания. В некоторых случаях ДН проявляется выраженной слабостью в ногах (трудности при подъеме по ступенькам) или руках (затруднения при поднимании предметов).

Все описанные выше жалобы относятся к позитивным признакам, т.е. признакам, которые мешают человеку, значительно снижая качество его жизни, и заставляют обратиться за помощью к врачу, которая, как правило, бывает эффективной.

Независимо от длительности диабета у пациента могут появляться различные нарушения чувствительности: болевой, температурной, вибрационной, тактильной (от прикосновения) и др. Характер таких нарушений бывает разным. Например, вначале усиливается болевая чувствительность, а спустя некоторое время она постепенно снижается, вплоть до полного исчезновения. Пациент не ощущает колющей боли от острой песчинки в обуви или при ходьбе босиком, в результате происходит травмирование тканей стопы. Из–за снижения температурной чувствительности можно легко получить ожог – достаточно, например, ненадолго положить замерзшие ноги на горячую батарею парового отопления. Человек перестает ощущать предметы, их структуру, температуру. Одна пациентка жаловалась, что перебила в доме всю посуду, так как не чувствует ее при мытье, из–за чего приходится постоянно контролировать зрением свои движения.

Выраженное снижение болевой, температурной, тактильной, вибрационной чувствительности можно назвать негативными признаками нейропатии. Эти признаки не сильно беспокоят пациента, не вызывают сильной боли, но именно они часто становятся причиной возникновения более тяжелых осложнений – язвы, гангрены, ампутации, инфаркта.

Перефиреческая и автономная

Нервная система человека имеет очень сложное строение и регулирует работу всех органов и систем. Поэтому клинические проявления и жалобы при нейропатиях могут быть самыми разными, в зависимости от того, какой орган или система затронуты. Наиболее часто встречается периферическая нейропатия, т.е. поражение конечностей. Однако большую проблему для врача и пациента представляет диабетическая автономная нейропатия (ДАН).

Жалобы и болезненные проявления диабетической автономной нейропатии настолько разнообразны, что часто скрывают истинную причину плохого самочувствия больного. Автономная нейропатия может проявляться в виде расстройств со стороны сердечно–сосудистой системы, мочеполового тракта, нарушений функции желудка и кишечника. Пациенту очень важно знать, что у него имеются нарушения со стороны автономной нервной системы, так как в этом случае есть большой риск возникновения безболевого инфаркта миокарда, нарушений сердечного ритма, атонии мочевого пузыря, желудка, желчного пузыря, дисфункции пищевода, тонкого и толстого кишечника. Различные проявления автономной (вегетативной) нейропатии находят у 25–30% больных СД.

Кардионейропатия

Сердечно–сосудистая форма автономной нейропатии протекает в виде ортостатической гипотонии и тахикардии покоя, реже – кардиалгии (сердечные боли). Если у вас при резком вставании с постели появляются головокружение, слабость, потливость, то возможно, что это проявления кардионейропатии.

Довольно часто при диабете возникает тахикардия покоя – учащенное сердцебиение, не связанное с физической нагрузкой. При этом частота сердечных сокращений в покое составляет 90–100 уд./мин, но может достигать и 130 ударов.

Из–за сниженного объема сердечного выброса крови люди с диабетом даже при отсутствии клинических признаков заболеваний сердца могут плохо переносить физические нагрузки. При наличии ортостатической гипотензии переносимость физических нагрузок еще более ухудшается. Поэтому перед тем, как начать регулярные занятия физкультурой и спортом, вам необходимо посоветоваться с врачом и уточнить возможность кардионейропатии.

Желудочно–кишечная форма дан

Она проявляется атонией желудка, дискинезией пищевода, атонией желчного пузыря, энтеропатией, диареей, болевым синдромом, запором, недержанием стула. Это тяжелые осложнения, они приносят много проблем для пациента, усложняют его жизнь. Из–за учащенного стула и расстройств со стороны желудочно–кишечного тракта человек не может нормально работать и даже надолго отлучиться из дома.

Мочеполовая форма

При диабете также встречается часто. Характеризуется атонией мочевого пузыря, ретроградной эякуляцией и импотенцией у мужчин, сухостью слизистой влагалища и наружных половых органов, их зудом и жжением. Острая задержка мочеиспускания при атонии мочевого пузыря часто сопровождается восходящей инфекцией мочевыводящих путей. Неполное освобождение мочевого пузыря приводит к увеличению остаточного количества мочи, расширению мочеточников и осложнениям со стороны почек. Пациенты с СД должны постоянно контролировать не только анализ мочи, но и частоту мочеиспускания, суточное количество мочи.

Редкие формы дан

Реже автономная нейропатия проявляется нарушением функции зрачка, нарушением потоотделения, терморегуляции, прогрессирующим истощением (диабетической кахексией).

Нарушение потоотделения при диабете чаще проявляется как гипергидроз (избыточное потоотделение) лица и верхней части туловища, особенно после еды, и сухостью нижних конечностей.

Контроль за диабетом

На фоне автономной нейропатии может нарушаться обычная клиническая симптоматика гипогликемии. Такое состояние проявляется внезапным наступлением гипогликемии более тяжелым ее течением, что многие пациенты трактуют как плохое действие сахароснижающих средств. При появлении необъяснимых (часто бессимптомных) гипогликемий необходимо более тщательно относиться к самоконтролю и обсуждать подобные состояния со своим лечащим врачом.

О диагностике

Опытный врач может определить наличие нейропатии у пациента уже по внешнему виду его ног. При этом осложнении отмечается похудание конечностей, истончение подкожного жирового слоя, кожа становится тонкой, сухой, с пигментными пятнами ("пятнистая голень"), на стопах выражен гиперкератоз, часто имеются грибковые поражения ногтей и стоп, деформации стоп и пальцев.

Определить точный диагноз и дать правильные рекомендации по лечению и профилактике может врач–невролог или эндокринолог. В случае автономной нейропатии понадобится помощь таких специалистов, как кардиолог, гастроэнтеролог, уролог и др.

Недавно в Минске, на базе Городского консультативно–эндокринологического диспансера был создан первый в нашей стране кабинет ранней диагностики диабетической нейропатии, в котором с помощью современного аппарата можно определить проявления заболевания, виды и формы поражения нервов еще на начальном этапе, когда пациент может даже ничего не чувствовать и не проявлять тревоги. Между тем ранняя диагностика ДН очень важна для ее успешного лечения.

Как лечится?

Лечение диабетической нейропатии комплексное, включающее строгую компенсацию диабета (НвА1с<6,5%) p="">

Существуют препараты патогенетического ряда (их действие направлено на устранение причины болезни): тиоктовая кислота, актовегин, антиоксиданты, вазодилататоры, жирорастворимые лекарственные формы витаминов группы В.

Препараты симптоматической терапии (ликвидируют болезненные симптомы) включают аналгетики, трициклические антидепрессанты, антисудорожные препараты, мембрано–стабилизирующие вещества.

В комплекс лечения входят физиотерапевтические мероприятия: индуктотермия, магнитотерапия, массаж, рефлексотерапия.

Важным фактором лечения и профилактики ДН являются физические упражнения. Организм человека устроен так, что неработающие орган или система постепенно теряют свою функциональную активность. Во время физических упражнений происходит выработка большого количества биоактивных веществ, которые действуют на поврежденные ткани, восстанавливая утраченные функции. В то же время общеизвестно, что неправильно организованные физические нагрузки способствуют более быстрому разрушению патологически измененных структур мышц и тканей, истощают ферментативные системы и без того находящиеся в дефиците. Значит, очень важно решить проблему правильной организации физических тренировок.

1. Перед началом занятий обязательно обратитесь к врачу, чтобы вместе с ним составить индивидуальный план занятий с учетом особенностей вашего организма;
2. физические упражнения нужно выполнять регулярно (по 30–45 минут не реже 3 раз в неделю) с контролем уровня гликемии;
3. упражнения должны быть достаточно интенсивными, однако увеличивать нагрузку надо постепенно, она должна соответствовать возрасту и тренированности;
4. упражнения должны доставлять удовольствие;
5. полезно вести дневник физических упражнений.

Как видим, имеется большой арсенал возможностей для лечения диабетической нейропатии. Однако, к сожалению, нет ни одного препарата, который бы помог полностью восстановить утраченные функции нерва. Даже в случае адекватного приема необходимых медикаментов в лучшем случае удается приостановить развивающиеся нарушения и в некоторых случаях значительно улучшить качество жизни, снизить клинические признаки болезни.

В настоящее время общепризнанным является тот факт, что не нужно дожидаться появления позитивных признаков ДН (боли, судороги, болезненные изменения со стороны внутренних органов и т.д.), чтобы начать лечение. Необходимо постоянно заниматься профилактикой осложнений, чтобы отдалить время их клинической манифестации. Обучение больных методам самоконтроля – обязательное условие профилактики и успешного лечения осложнений сахарного диабета.

1. Проводите ли вы ежедневный осмотр своих ног?

(Часто изменения на ногах остаются незамеченными вплоть до формирования язв. Если у вас значительно снижена острота зрения, то осмотр ног должен проводиться родственниками.)

1. Ходите ли вы босиком?

(Вам опасно ходить без обуви не только из–за высокой вероятности повреждения кожи стоп, но и по причине значительного увеличения нагрузочного давления на подошвенную поверхность, что ведет к деформациям стоп, формированию участков гиперкератозов, трещин, инфицированию.)

1. Прежде чем обуться, проверяете ли вы обувь изнутри?

(В обуви могут оказаться мелкие инородные предметы. Если у вас нарушена чувствительность, вы можете не ощутить их.)

1. Вы еще не бросили курить, злоупотребляете алкоголем?

(Курение и алкоголь крайне отрицательно влияют на состояние сосудов и периферическую нервную систему).

1. Достаточно ли занимаетесь физкультурой? Контролируете ли при этом артериальное давление, пульс? Часто ли вам проводится ЭКГ–исследование? Измеряете ли уровень сахара в крови при физических нагрузках?

1. Контролируете ли объем мочи и частоту опорожнения мочевого пузыря в течение суток?

1. Имеются ли у вас проблемы со стулом, какие именно?

1. Бывают ли бессимптомные гипогликемии и как часто?

1. Ведете ли дневник самоконтроля?

1. Обучались ли вы в "школе диабета"? Владеете ли достаточными знаниями по уходу за ногами?