Диафирма: Эффективные стратегии в управлении сд-2

ЭФФЕКТИВНЫЕ СТРАТЕГИИ
В УПРАВЛЕНИИ СД-2
Результаты проведенных клинических исследований, а также факты из повседневной клинической практики, касающиеся роли базального и прандиального инсулинов в управлении диабетом типа 2, представила на римском симпозиуме компания «Санофи-авентис».
Забегая вперед, огласим сразу две важнейшие истины, которые вытекают из научных сообщений мировых «светил» и которыми, несомненно, должны руководствоваться врач и пациент с диабетом, в какой бы стране они ни жили.
Первая: на сегодняшний день инсулин остаётся главнейшим инструментом в управлении «сахарной болезнью». И вторая: именно инсулинотерапия при СД типа 2 — тот надёжный ключ, который позволяет не допустить возникновения и развития кардиометаболического риска.
На международной пресс-конференции, организованной в Риме компанией «Санофи-авентис», журналистам вручили три пресс-релиза с новейшими данными, полученными из штаб-квартиры компании в Париже. О чём же в них шла речь?

ПРЕИМУЩЕСТВА ЛАНТУСА

Обобщённо говоря — о стратегиях инсулинотерапии при СД типа 2.
В последние годы уже стал аксиомой тезис о раннем, а точнее — своевременном — назначении базального инсулина тем пациентам, которые не могут достичь целевых значений лечения на фоне пероральной сахароснижающей терапии и изменений в образе жизни.
Каким должен быть выбор базального инсулина? Конечно, к каждому пациенту следует подходить строго индивидуально. Но вот что говорят наблюдательные исследования THIN, ROLE и LIVE-DE, которые, опираясь на медицинские базы данных или истории болезни тысяч пациентов с СД типа 2, ставили своей целью сравнить преимущества в лечении различными инсулинами.
Итак, как свидетельствует первый пресс-релиз, терапия беспиковым инсулиновым аналогом 24-часового действия — Лантусом (инсулин гларгин):
- эффективнее снижает уровень гликированного гемоглобина (HbA1c), чем инсулин детемир, и обеспечивает экономию затрат на лечение (THIN);
- эффективнее снижает уровень HbA1с, реже вызывает гипогликемические реакции и позволяет снизить общие затраты на лечение — по сравнению с инсулином НПХ(ROLE);
- подтверждает лучшую удовлетворённость пациентов лечением, чем на инсулине НПХ (LIVE-DE).
«В последние годы заболеваемость сахарным диабетом в мире достигла эпидемического уровня; соответственно, постоянно растут и затраты на лечение таких пациентов, — констатируется в пресс-релизе. — Компания «Санофи-авентис» постоянно инвестирует большие средства в традиционные клинические исследования, но мы также стремимся доказать преимущества инсулина Лантус в обычной клинической практике».
Вот несколько конкретных цифр к размышлению.
Общие годовые расходы на здоровье пациента, начавшего лечение с Лантуса, равнялись, согласно данным, приведенным в ROLE, 16184 долларам — по сравнению с 21104 долларами для тех, кто начал лечение с НПХ; расходы за два года лечения в соответствующих группах составили 30032 и 42208 долларов.
В условиях повседневной жизни (что согласуется и с результатами недавно проведенного клинического исследования) более половины пациентов, получающих инсулин детемир для снижения уровня HbA1c, сопоставимого с таковым при применении инсулина Лантус один раз в сутки, нуждались в двух инъекциях и в более высокой дозе.

ELEONOR И ДРУГИЕ…

Прогрессирующее ухудшение функции бета-клеток при СД типа 2, как отметил на пресс-конференции известный итальянский диабетолог, профессор Стефано Дель Прато (Stefano Del Prato), делает необходимым дальнейшую модификацию режима инсулинотерапии. Добавление к базальному инсулину продлённого действия одной инъекции «ультракороткого», прандиального инсулина во время основного приёма пищи может помочь достичь целевого уровня HbA1c. Такая стратегия называется «Базал плюс» (Basal Plus).
Именно этот ученый стал главным координатором нового открытого мультицентрового, рандомизированного, контролируемого клинического исследования ELEONOR, где, как и в другом исследовании — OPAL, изучалась стратегия «Базал плюс» и было установлено, что лечение инсулинами Лантус в качестве базального инсулина один раз в день и Апидра в качестве прандиального инсулина перед основным приёмом пищи улучшает контроль гликемии у пациентов с сахарным диабетом типа 2.
Во втором пресс-релизе, где объявлены результаты этих исследований, отмечается, что участники исследования ELEONOR достигли в среднем снижения уровня гликированного гемоглобина на 0,7-0,8%, а участники OPAL — на 0,4% от исходного показателя. Причём в первом случае более половины пациентов достигли целевого значения HbA1c, равного или менее 7% .«Результаты исследований ELEONOR и OPAL показали, — утверждает профессор Дель Прато, — что режим «Базал плюс» может применяться для интенсификации инсулинотерапии у пациентов с диабетом типа 2, находящихся в состоянии декомпенсации, несмотря на оптимальный подбор дозы инсулина Лантус в сочетании с пероральными сахароснижающими препаратами».
Следующей ступенью интенсификации инсулинотерапии (её называют еще «золотым стандартом») является стратегия «Базал болюс» (Basal bolus) — это добавление к базальному инсулину инъекций прандиального инсулина ко всем приёмам пищи.
Третий пресс-релиз был посвящен результатам 52-недельного клинического исследования GINGER и наблюдательного исследования LACE, подтверждающим значительно большую эффективность базал-болюсной терапии инсулинами Лантус и Апидра, а также её экономическую выгоду по сравнению со стандартным режимом двух инъекций смешанного инсулина.
Как продемонстрировали оба исследования, все показатели гликемического контроля при базал-болюсном режиме инсулинотерапии значительно лучше. А число пациентов, которые достигли уровня HbA1c менее 7% в конечной точке исследования GINGER, оказалось значительно выше с Лантусом и Апидрой (47% больных), чем в группе смешанных инсулинов (28%). Первый вариант оказался более предпочтителен и по меньшему числу эпизодов гипогликемии.
Что касается данных LACE, то они показали такую картину из повседневной жизни пациентов: среднее значение уровня гликированного гемоглобина у пациентов, получающих инсулины Лантус и Апидра, — 6,93% против 7,52% — у пациентов, получающих смешанный инсулин; в первом случае наблюдалось значительно меньше «гипо»; наконец, ежедневные затраты на все диабетические медикаменты составляли для пациента с базал-болюсной терапией 10,81 доллара против 12,42 для участника второй группы.

ВНИМАНИЕ ФАРМАКОЭКОНОМИКЕ

Почему же фармакоэкономические аспекты лечения диабета выступают сегодня на первый план во всех странах, в том числе и в Российской Федерации? Они закладываются, как мы видели, в программу исследований, обсуждаются на всевозможных конференциях и симпозиумах, по ним составляются долгосрочные прогнозы обеспечения больных лекарственными препаратами.
Из двух оценок, которыми оперирует фармакоэкономика, — утилитарной (расходы на препараты, госпитализацию больных и т.д.) и концептуальной, особую ценность представляет последняя, которая подразумевает затраты на предупреждение осложнений СД и инвалидизации, определяет стоимость года сохранённой жизни и года жизни сохранённого качества.
Понятно, что и инсулиновые аналоги, и другие инновационные препараты обладают большей стоимостью, чем традиционно используемые средства, обладающие меньшей эффективностью. Нам нужен продуманный подход к выбору того или иного способа медикаментозного лечения с учётом определения стоимости достижения эффективного результата. Но разве можно рассуждать с точки зрения «дешевле — дороже», когда речь идёт о выборе средств, несущих здоровье и, в конечном итоге, жизнь пациентам?!
- Не секрет, что в России пока нет чёткого понимания того, что, заботясь о завтрашнем дне, нужно вкладывать деньги в высокоэффективные препараты сегодня. Период от начала таблетированного лечения пациента со вторым типом диабета до перевода его на эффективную инсулинотерапию может занимать у нас до 15-20 лет, в течение которых больной из-за недостаточной эффективности такого подхода (недостаточной компенсации диабета) «зарабатывает» целый букет сердечно-сосудистых расстройств, — поделился своими мыслями член российской делегации на конгрессе EASD, д.м.н., профессор Олег Карпов. — Между тем практика тех стран, где активно внедряется раннее начало инсулинотерапии для пациентов с СД типа 2, подтверждает: инсулиновые аналоги длительного действия, в частности, инсулин гларгин, способствуя хорошей компенсации диабета, предупреждают развитие поздних осложнений СД и экономят значительные суммы государственной и страховой медицине, обществу в целом.
Модельные расчеты, произведенные в Москве и Санкт-Петербурге, свидетельствуют: если внедрить у нас подобную методику, то государство в течение 8-10 лет получит в конечном итоге экономическую выгоду (меньше денег придётся тратить на лечение осложнений, госпитализацию и т.д.). Это выгодно и пациенту, приобретающему, в первую очередь, здоровье; кроме того, если он вне системы ДЛО, то должен сам платить за лекарство в случае, например, инсульта или инфаркта. Наконец, важна, скажем так, гуманитарная составляющая: наши врачи, давая клятву Гиппократа всемерно помогать больным, смогут, наконец, выполнять её с чистой совестью.
Вот почему, заключил профессор, мы сегодня говорим о необходимости так называемого «антидиабетического лекарственного минимума», который должен определяться на основе экспертных оценок — клинико-экономических, в том числе прогнозных, и стать во главу угла национального здравоохранения.

ОЧЕНЬ НУЖНЫЙ ПРЕПАРАТ…

Cателлитный симпозиум компании «Санофи-авентис» под названием «Нераскрытый потенциал: новые достижения в управлении диабетом», прошедший в рамках конгресса EASD, вполне соответствовал концептуальным принципам фармакоэкономики.
Как констатировали на нём учёные из разных стран, тесная связь ожирения и СД типа 2 обещает резкий всплеск кардиометаболических заболеваний в ближайшие два-три десятилетия. Поэтому так важно использовать соответствующий набор инструментов для лечения не только гипергликемии, но и для сокращения общего кардиоваскулярного риска.
Если первая часть симпозиума сфокусировала внимание почти двух тысяч его участников на вопросах оптимизации инсулинотерапии при СД типа 2 (что практически совпадает с описанным выше пакетом пресс-релизов), то вторая часть посвящалась обсуждению проблем управления кардиометаболическим риском и изучению потенциала эндоканнабиоидной системы в управлении диабетом типа 2, ассоциированным с наиболее опасным, центральным, или абдоминальным, ожирением.
И здесь в центре внимания оказался новый, чрезвычайно интересный препарат компании «Санофи-авентис» — римонабант.
Представляя его как первый антагонист каннабиноидных рецепторов 1 типа, бельгийский профессор Люк Ван Гаал (Luc Van Gaal) отметил, что данный препарат благодаря своим уникальным фармакологическим свойствам — важный прорыв в борьбе с ожирением и инсулинорезистентностью. Это первое, клинически доступное средство, которое обеспечивает потерю веса и улучшение углеводного и жирового обменов путём прямого воздействия на эндоканнабиноидную систему.
При приёме римонабанта можно эффективно регулировать уровень гликированного гемоглобина; уменьшать инсулинорезистентность, влияя потенциально на снижение осложнений; снижать массу тела; изменить липидный спектр в благоприятную сторону. Так, в исследовании RIO приём римонабанта (20 мг в день), при добавлении его пациентам к существующей пероральной антидиабетической терапии, приводил к достоверному уменьшению как массы тела (- 5,3 кг), так и уровня HbA1c (- 0,6%). Похожие результаты были зафиксированы и в исследовании SERENADF (- 6,7 кг и 0,8%), где участвовали пациенты, до того не получавшие медикаментозного лечения.
Как отмечалось на симпозиуме, римонабант был одобрен к применению в клинической практике в странах Европы в 2006 году для лечения пациентов с ожирением (ИМТ > 30 кг/м2) или пациентов с избыточным весом (> 27 кг/м2), имеющих дополнительный фактор кардиоваскулярного риска — СД типа 2 и/или дислипидемию. Замечено: чем раньше пациент получает данный препарат, тем большего эффекта он достигает. В то же время чем выше инсулинорезистентность, тем лучше действует римонабант.
Важная сторона при управлении диабетом и ожирением, которую осветил в своём выступлении немецкий профессор Маттиас Блюер (Matthias Bluher), — это мотивация самого пациента. Римонабант лицензирован к использованию как эффективное лекарственное средство при изменении пациентом режима питания и увеличения физической активности. Впрочем, ведь это непременные требования даже к самому общему образу жизни пациента со вторым типом, не правда ли?
Как вновь подтвердил конгресс в Риме, нужен комплексный подход для преодоления множественных кардиометаболических факторов риска при СД типа 2 — таких как гипергликемия, инсулинорезистентность, гипертония и дислипидемия, чтобы помочь предотвратить смертность, связанную с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
… «Возможно ли когда-либо «уложить на лопатки» коварных врагов человечества — диабет и ожирение?» — поинтересовалась я у профессора Дель Прато. — «Не уверен, что это произойдет скоро, — осторожно ответил тот, — но мы все работаем ради этого!»

Ольга Трофимова, спецкор «ДН»
Рим — Москва

Оригинал статьи можно найти на Официальном сайте газеты ДиаНовости