Диафорум: «главное — мы отстаиваем интересы детей!»

«ГЛАВНОЕ —
МЫ ОТСТАИВАЕМ ИНТЕРЕСЫ ДЕТЕЙ!»

- сказал руководитель Федерального агентства по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи, академик РАН и РАМН И.И.Дедов, открывая V Всероссийскую научно-практическую конференцию «Задачи детской эндокринологии в реализации национального проекта «Здоровье». На нее съехались детские эндокринологи из многих регионов страны, чтобы поделиться опытом, совместно обозначить основные направления
дальнейшей работы. А в холлах Центрального дома ученых, где проходила встреча,
была развернута выставка главных помощников врачей — зарубежных и отечественных
фармпроизводителей.
Кое-что о «сбережении народа»
Выполнение приоритетного национального проекта «Здоровье», подчеркивалось на конференции, уже дает позитивные результаты, и это касается, прежде всего, пользуясь выражением писателя Солженицына, «сбережения народа» в широком смысле.
Как сообщила, например, директор департамента медико-социальных проблем семьи, материнства и детства Минздравсоцразвития РФ Ольга Шарапова, впервые в нашей стране налицо снижение материнской и младенческой смертности. Так, по итогам первого квартала 2007 года младенческая смертность составила 4,8% (Москва, Санкт-Петербург, Рязанская область, Сибирский федеральный округ), а по России в среднем — 7,3%.
С 1 января 2009 года мы переходим на регистрацию 500-граммовых новорожденных детей (ежегодно их рождается 16 тысяч, около 5 тысяч выживает, из них 3,5 тысячи — дети-инвалиды — вот почему так важно медицинское ведение детей, рожденных с экстремально малой массой тела). Для этого намечено создать в ближайшие два года 20 перинатальных центров, открыть новые детские лечебные учреждения высокотехнологического профиля.
Запланировано также проведение диспансеризации детей, находящихся в трудных жизненных ситуациях (проживающих в интернатах, детских домах, домах ребенка и т.д.). Эта программа охватит, в частности, около 200 тысяч детей, которые пойдут на усыновление, удочерение или в приемные семьи.
С 2006 года, отметила директор Института детской эндокринологии ЭНЦ Росмедтехнологий, главный детский эндокринолог Минздравсоцразвития РФ, профессор Валентина Петеркова, в стране действуют 63 лаборатории неонатального скрининга, то есть во главу угла ставится ранняя диагностика, способная изменить течение заболевания. Очень важна всеохватная диспансеризация детей, представляющая собой обязательный элемент улучшения демографической ситуации. Лишь такой пример: выявление избыточной массы тела у детей и подростков и профилактика ожирения позволят увеличить продолжительность жизни на 15-20 лет.
Актуальные вопросы лечения сахарного диабета у детей и подростков обсуждались на специальном симпозиуме, который начался с доклада профессора Хенрика Мортенсена из Дании. Он — член Международной исследовательской группы Hvidoere по детскому диабету, в которую входят врачи-педиатры из 18 стран Европы, Северной Америки и Японии. Цель этой организации — улучшить управление диабетом у детей и подростков с СД типа 1 в мировом масштабе, стимулируя исследовательскую работу и совершенствуя качество помощи.
Из мирового опыта
Как рассказал профессор Мортенсен, в 1995 году группой Hvidoere было начато международное исследование по метаболическому контролю и режимам инсулинотерапии у 3 тысяч детей в 22 педиатрических центрах 18 стран Европы, Северной Америки и Японии.
У участников отмечались возраст, пол, стаж диабета, рост, масса тела, режим инсулинотерапии и число тяжелых гипогликемий. Для определения уровня гликированного гемоглобина использовали одну и ту же калибровку, причем показатель HbA1c анализировался как в местной лаборатории, так и в главной лаборатории в центре «Стено». За три года наблюдения выявилось: средний уровень HbA1c у детей оказался неудовлетворительным — 8,6% (хотя более трети участников были на режиме многократных инъекций), причем этот показатель серьезно варьировался между центрами — от 7,5% до 10,2%, и зависимость от количества ежедневных инъекций (двух, трех или четырех) не прослеживалась. Это открытие, как сказал датский профессор, было для нас «разочаровывающим».
Рассматривался также вопрос о взаимосвязи гликемического контроля и частотой тяжелых гипогликемических состояний. Оказалось, что высокий уровень HbA1c характеризуется частотой тяжелых гипогликемий, особенно у детей младшей возрастной группы. Другая проблема — набор веса у детей, особенно при интенсифицированной инсулинотерапии. Выяснилось, что у детей с СД до 12 лет масса тела практически совпадает с соответствующими показателями здоровых сверстников, а далее у девочек нарастает более интенсивно, чем у мальчиков.
В то же время на когорте 900 детей изучалась взаимосвязь между гликемическим контролем и режимами инсулинотерапии. Исследователи анализировали различия в показателях HbA1c между центрами за 3-летний период и соотносили их с режимом инсулинотерапии и суточной дозой инсулина. И снова разочаровывающий результат: несмотря на увеличение инъекций, средний уровень гликированного гемоглобина у детей даже чуть поднялся с 8,7% в 1995-м до 8,9% в 1998 году.
По 22 центрам-участникам исследования динамика HbA1c выглядела так: в 4 центрах — значительное ухудшение этого показателя, в 6 — улучшение, в остальных — практически без изменений. «Конечно, мы хотели узнать, связано ли улучшение гликемического контроля с режимом инсулинотерапии, — заметил профессор, — но не смогли найти здесь логического объяснения».
Таким образом, 1. Зафиксировано отсутствие достоверной разницы в уровне гликированного гемоглобина у детей и подростков через 3 года, несмотря на режим многократных инъекций инсулина; 2. Средний уровень HbA1c между центрами сильно варьировался и только в нескольких центрах гликемический контроль улучшился; 3. Меньше тяжелых гипогликемий оказалось в тех центрах, где уровень HbA1c был достоверно ниже среднего показателя.
А далее — самое интересное. С внедрением современных методов управления диабетом — применением инсулиновых аналогов, помповой инсулинотерапии — мы, продолжал профессор Мортенсен, решили в 2005 году посмотреть, сохранились ли выявленные нами ранее различия в гликемическом контроле по данным центрам или сгладились. «Скажу сразу — сохранились, — констатировал он, — и структура ранжирования не изменилась: лучшие в 1998 году клиники остались лучшими в 2005-м, худшие — на том же месте; перепады в показателях HbA1c составили от 7,4% до 9,1%.
Вместе с тем была выявлена четкая взаимосвязь между стратегией коррекции доз и уровнем гликированного гемоглобина. Те юные пациенты, которые сами корректируют дозы в соответствии с показаниями самоконтроля, имеют и лучшие показатели HbA1c. И еще один примечательный штрих. Успех в лечении наблюдается чаще у тех подростков, которые имеют доступ к телефонной «горячей линии» и могут консультироваться по всем интересующим их вопросам.
Резюмируя свое выступление, докладчик подчеркнул: «Мы видим, что оценка качества в детской диабетологии — значительно более сложный вопрос, чем простое сравнение уровней HbA1c и частоты гипогликемий. И здесь на первый план выходят обучение пациентов и навыки самостоятельного управления, а также адекватный выбор инсулинотерапии».
Ребенок на Левемире…
Врачи хорошо знают: зачастую бывает так: результаты исследований, в ходе которых меняется мотивация пациента, проявляется особое внимание к гликемическому контролю, дают одни результаты, а повседневная клиническая практика — несколько иные. А как в этом плане обстоит дело с инсулиновым аналогом Левемир?
На этот вопрос ответила д.м.н. Тамара Кураева, заведующая отделением сахарного диабета Института детской эндокринологии ЭНЦ Росмедтехнологий: как показывает ее опыт, применение Левемира у детей и подростков отвечает всем ожиданиям!
Сейчас в мире проводится наблюдательное исследование PREDICTIVE, цель которого — оценка безопасности и эффективности терапии инсулином Левемир в условиях реальной клинической практики. В нем принимают участие более 7 тысяч эндокринологов и врачей общей практики и свыше 35 тысяч пациентов из 21 страны, в том числе — России. В конце прошлого года, на конгрессе IDF в Кейптауне были доложены первые результаты этой работы по европейской когорте с участием 764 ребят из 19 стран.
А теперь представьте, какой реальный прогресс стоит за этими цифрами: после 14 недель применения Левемира частота тяжелых гипогликемий снизилась на 56% у детей и 50% у подростков, ночных гипогликемий — на 64% у детей и 57% у подростков. За тот же срок уровень гликированного гемоглобина уменьшился на 0,7% у детей и на 0,5% у подростков. То есть Левемир обеспечивает предсказуемый, эффективный контроль гликемии и низкий риск гипогликемий, и результаты его применения в клинической практике идентичны результатам исследований.
«Мы наблюдаем 76 ребят с СД в возрасте от 2 до 18 лет, — рассказала Тамара Леонидовна. — Мы переводили на Левемир даже малышей, которых не удавалось компенсировать на других инсулинах; кстати, потребность у них в ночном инсулине меньше, чем в дневном, и после перевода на аналог это различие еще заметнее. Сейчас проанализированы результаты первых трех месяцев применения препарата в трех возрастных группах — до 6 лет, с 6 до 10 лет и свыше 10 лет (пубертатный возраст). Полученные данные говорят об эффективности и безопасности Левемира, в том числе у маленьких ребят. Наблюдательное исследование продолжается, и нам предстоит изучить все возможности использования препарата у детей и подростков.
Сейчас, сообщила доктор Кураева, все дети в Москве и Московской области получают пролонгированные инсулиновые аналоги. И хотя еще не достигнуты идеальные показатели гликемического контроля, но динамика изменений говорит сама за себя. Если в 1991 году средний уровень HbA1c у детей и подростков составлял 12,9%, то в 2005 году он равнялся 8,6%. Соответственно поползла вниз кривая сосудистых осложнений. Так, например, диабетическая ретинопатия встречается теперь в 2,5 раза меньше, что, конечно, очень радует.
Современный детский эндокринолог, считает Тамара Леонидовна, должен обладать очень высоким профессионализмом, чтобы подобрать больному ребенку именно «его» вид инсулина и оптимальную схему введения.
С Хумалогом — в поход!
- Мы знаем Хумалог уже 15 лет — в прошлом году отмечался его 10-летний юбилей, а до этого он в течение 4 лет проходил клинические испытания в разных странах и впервые был зарегистрирован именно в нашей стране, позже в США, — констатировала профессор Валентина Петеркова. — И примечательно, что первый аналог инсулина не только не утратил своих преимуществ за прошедшее время, но и открывает все новые возможности — речь идет о его применении во время беременности. Так, в США Хумалог относят к категории безопасных препаратов при беременности. В Европе в инструкции к Хумалогу указано: не оказывает нежелательного влияния на течение беременности или здоровье плода/новорожденного.
О многолетнем клиническом опыте использования Хумалога у детей и подростков доложила главный детский эндокринолог Москвы Ольга Духарева. Сейчас 22% юных пациентов получают Хумалог, показывая, согласно регистру, хорошую динамику на пути к компенсации углеводного обмена. Если в 2003 году средний показатель HbA1c был у детей 9,6% и у подростков 9,2%, то уже спустя три года он составил соответственно 8,2 и 8,8%. А, например, в Западном административном округе столицы удалось получить даже 7,6%! Хумалог, как и другие инсулины короткого действия, используют также в помповой терапии. Кстати, в Москве уже почти 100 ребят на помпах — это заметное достижение!
Помимо достижения компенсации СД, необходимо нацеливать юных пациентов на активный образ жизни, занятия спортом, социальную реабилитацию в целом, подчеркнула главный детский эндокринолог Самарской области Евгения Михайлова (см. фото на стр. 4). И всем этим требованиям, как нельзя лучше, отвечает Хумалог, обеспечивающий удобство применения у детей старше 7 лет непосредственно перед едой, гибкий график физических нагрузок, свободный режим.
- Именно Хумалог, — сказала она, — положил начало нашей многолетней традиции активного летнего отдыха ребят с диабетом — это гребля на байдарках, сплавы на плотах, туристические тропы и ночевки в палатках… Каждое лето мы едем в обычный оздоровительный лагерь на берегу Волги, где участвуем в соревнованиях вместе со здоровыми детьми и нередко завоевываем первые места. Там наши ребята учатся самостоятельно управлять диабетом, подсчитывать хлебные единицы, определять инсулиновые дозы; 5 раз в день они проводят самоконтроль. Сегодня практически все дети и подростки в области — на целом спектре инсулиновых аналогов. Мы получили совершенно новое поколение уверенных в себе подростков и молодых людей.
Традиционно большую помощь в проведении оздоровительных лагерей для детей с диабетом оказывают известные фармацевтические компании. Как сообщила профессор Петеркова, являющаяся, напомним, президентом Российской диабетической ассоциации, в нынешний год, объявленный Международной диабетической федерацией (IDF) Годом детского диабета, компания «Лилли» спонсирует поездку 30 детей с родителями из малоимущих семей в Турцию, а компания «ЛайфСкэн» корпорации «Джонсон&Джонсон» — поездку 50 детей в лагерь Анапы.
Рекорды гормона роста
Гормон роста — это, по определению академика Дедова, — «бренд высоких технологий». 17 лет назад в России был зарегистрирован первый рекомбинантный гормон роста человека — Хуматроп. Сейчас мы уже владеем собственным брендом в лечении детей с задержкой роста — это первый отечественный препарат гормона роста Растан, созданный совместными усилиями Института биоорганической химии им. М.М.Шемякина и Ю.А.Овчинникова и компанией «Фармстандарт».
Как отмечалось на симпозиуме, посвященном этой теме, внутриутробная задержка роста представляет собой комплексную проблему, и проявляется она с первых дней рождения ребенка и на протяжении всей жизни: в раннем детстве — это более высокая перинатальная смертность, в последующие годы — повышенный риск неврологических нарушений, во взрослом возрасте — риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, диабета, артериальной гипертензии. Ежегодно в стране рождается 65-70 тысяч таких детей. Что касается эффективности применения гормона роста у детей с внутриутробной задержкой роста, то, по словам к.м.н. Елены Нагаевой (Москва), 85% пациентов достигают нормального роста.
В многоцентровом клиническом исследовании, проводимом на базе Института детской эндокринологии ЭНЦ, участвовали 82 ребенка с различными причинами внутриутробной задержки роста. На сегодняшний день 34 участника закончили 4-летнее лечение: 23 пациента, получавших высокую дозу гормона роста, выросли на 28 см; 11 пациентов, имевших обычную дозу, выросли на 22,3 см; дети в контрольной группе прибавили лишь 12,7 см, не достигнув нижней границы нормы. На фоне терапии не отмечалось побочных эффектов. Таким образом, было показано, что лечение гормоном роста с ростстимулирующей целью является эффективным и безопасным. И начинать его следует как можно раньше.
А вот данные клинического опыта использования препарата Растан, который применялся в Институте детской эндокринологии ЭНЦ у 35 детей с СТГ-дефицитом и синдромом Шерешевского-Тернера. И хотя наблюдение составило лишь 6 месяцев, полученные результаты (средняя абсолютная прибавка роста в общей группе составила 6,2+1,9 см, средняя расчетная годовая скорость роста увеличилась с 3,2+0,8 до 12,4+3,7 см/год) — позволили сделать вывод: Растан по эффективности и безопасности соответствует зарубежным препаратам гормона роста.
- Сегодня мы разделяем успех отечественной медицины, имеющей в арсенале собственный гормон роста, — сказала главный эндокринолог Томской области, профессор Елена Кравец. — Помню, как 15 лет назад дорогостоящий импортный гормон роста давали только тем пациентам, диагноз которых был подтвержден в московских клиниках. Сегодня мы уверены в том, что гормон роста, имеющий много показаний к применению, дойдет до всех пациентов, кому он необходим.
Обучение в Москве и регионах
В центре внимания одного из симпозиумов оказались практические и психологические аспекты обучения детей с СД. Доктор Екатерина Андрианова (Институт детской эндокринологии ЭНЦ) напомнила о целях обучения. Это — проведение активного и грамотного самоконтроля в домашних условиях, то есть регулярный контроль гликемии, анализ полученных результатов, учет режима питания и физической активности и самое главное — умение самому корректировать инсулинотерапию.
Не секрет, что у большинства ребят нет стойкой компенсации углеводного обмена. И на то есть целый ряд причин — это возрастные проблемы (непредсказуемые аппетит и физическая активность, психологические особенности, связанные с пубертатным периодом, и т.д.), редкие измерения гликемии в домашних условиях, недостаточная обеспеченность средствами самоконтроля, отсутствие нужных знаний… Далеко не последнее место в этом списке занимают школьные проблемы. Мы проанализировали, рассказала она, 126 анкет, розданных школьникам в разных регионах, и вот что узнали.
60% детей учатся в обычных школах, еще 14% — в спецшколах, но 26%, то есть каждый четвертый, находится на домашнем обучении именно в связи с диабетом. На вопрос «Какая проблема, связанная с СД, является для тебя основной в школе?» ответы распределились так: 21% — «нет проблем», еще столько же назвали гипогликемию и необходимость купировать ее во время урока, 26% указали на проблему с едой в школе и 32% — на высокий сахар и необходимость его коррекции. Был в анкете и такой вопрос: «Что ты делаешь, если гипогликемия произошла на уроке?» 68%детей ответили: «Пью сок или съедаю сахар», однако 32% предпочитают выходить из класса, ибо никто не знает о их заболевании.
Большинство опрошенных ребят, несмотря на болезнь, сохраняют высокий жизненный тонус: они хорошо успевают по всем предметам, крайне редко пропускают уроки из-за диабета, посещают уроки физкультуры, а также спортивные секции и бассейн, ведут активную внеклассную жизнь (экскурсии, походы, дискотеки). Но, как оказалось, 72% детей и подростков не контролируют сахар крови в школе и лишь 28% носят с собой глюкометр. Таким образом, в стенах школы, где ребята проводят немало времени, кроются резервы для работы по улучшению компенсации углеводного обмена.
Если говорить о недоступности средств самоконтроля (тест-полосок), то в регионах все же есть позитивные сдвиги, отметил главный детский эндокринолог Саратовской области, профессор Михаил Свинарев. Так, в области решен вопрос о паритетном финансировании средств самоконтроля: из местного бюджета закупаются 14 упаковок тест-полосок на год, остальные — за счет программы ДЛО.
Увеличение частоты тестирования сахара крови, безусловно, приводит к улучшению контроля гликемии. Так, за полтора года регулярного обеспечения детей и подростков в области средствами самоконтроля средний уровень гликированного гемоглобина снизился у них с 10,5 до 8,6%. «Неплохо! — резюмировал он, — хотя мы сознаем, что теперь снижение на каждую одну десятую процента будет даваться нам с еще большим трудом и в менее сжатые сроки». Соответственно уменьшились число ангиопатий — с 27 до 16% и сроки вынужденных госпитализаций — с 72 до 14 дней.
Нужно добиваться не только насыщения юных пациентов теоретическими знаниями, но и практической отработки навыков самоконтроля, повторять курсы обучения год за годом, подчеркнул профессор из Саратова, действовать по известному принципу: если дать человеку рыбу, он не будет голоден сегодня; если научить его ловить рыбу, он не будет голоден всю жизнь…
С большим интересом участники конференции ознакомились с представленным доктором Андриановой новым типом детской «школы диабета», который разработан в игровой форме компанией «ЛайфСкэн» корпорации «Джонсон&Джонсон» (см. «ДН» №5-2007). А главный детский эндокринолог Оренбургской области Елена Кулагина рассказало о созданной у них обучающей игре для ребят с диабетом от 7 до 15 лет, позволяющей ее участникам извлечь не только удовольствие и позитивные эмоции, но и конкретную пользу в виде необходимых знаний и навыков.
Вопросы из зала были однотипны в обоих случаях: а как получить «школу» (игру) для нашего региона?
Вместо заключения
Конференция отметила:
- за последние 3 года Министерством здравоохранения и социального развития РФ сделан значительный прорыв в обеспечении лекарствами детей с эндокринной патологией;
- в 2005-06 гг. во всех регионах удалось перевести более 60% детей на аналоги инсулина (в 2004 году этот показатель составлял 4%);
- все дети с задержкой роста получили непрерывное лечение препаратами гормона роста;
- имевшие место трудности с лекарственным снабжением с конца прошедшего года в настоящее время устраняются.
Конференция предложила:
- обратиться министру М.Ю.Зурабову в Правительство РФ с просьбой взять на федеральное обеспечение всех детей с сахарным диабетом и дефицитом роста, независимо от наличия или отсутствия у них инвалидности.

Ольга Трофимова

Оригинал статьи можно найти на Официальном сайте газеты ДиаНовости