Диафорум: Сд + аг: чем руководствуются "руководства"?

СД + АГ: ЧЕМ РУКОВОДСТВУЮТСЯ "РУКОВОДСТВА"?

Один из наиболее актуальных симпозиумов компании "Сервье" — главного спонсора ХIV
Российского конгресса "Человек и лекарство" — назывался так: " Сахарный диабет и артериальная гипертония. Чем руководствуется "Руководство"? (имеется в виду "Общее
руководство по лечению СД типа 2", принятое Международной диабетической федерацией — IDF в 2005 году).
В чем же актуальность данной темы?
Дело в том, как подчеркнул председатель симпозиума — профессор Александр Аметов, что "союз" диабета и гипертонии чрезвычайно опасен и требует принятия незамедлительных мер. Если распространенность АГ в общей популяции составляет примерно 40%, то среди больных СД она встречается у 60-80%, а смертность от сердечно-сосудистых заболеваний при наличии такого альянса фиксируется в 85% случаев.
Всегда ли справляются медики с управлением теми угрожающими процессами, которые протекают в организме у пациента с СД и АГ? Судя по представленным на симпозиуме результатам выборочного опроса врачей и пациентов, проведенного недавно профессором Григорием Арутюновым, — увы, нет: более чем в половине случаев больной уходит от доктора, не получая адекватную помощь.
Вывод очевиден: нужно менять акценты в лечении таких пациентов, ориентируясь на современные препараты и алгоритмы терапии. Именно об этом и шла речь на симпозиуме "Сервье", в работе которого приняли участие многие врачи-участники конгресса из российских регионов, причем не только эндокринологи и кардиологи, но и врачи общей практики.
В руках у врачей, сидевших в зале, были пульты, с помощью которых они голосовали, выбирая один из предложенных вариантов ответа на поставленные перед ними вопросы теста. И, скажем сразу, "наша" аудитория оказалась вполне эрудированной.
Итак, какой уровень артериального давления (АД) должен быть у больных с СД и АГ? Правильный ответ: равный или менее 130/80 мм рт.ст. Только при таком показателе будет замедляться патология почек, снизится частота развития других тяжелых осложнений, сохранится трудоспособность пациента, увеличится продолжительность его жизни.
А какой уровень контроля гликемии является целевым у пациентов с СД типа 2?
И здесь правильный ответ: гликированный гемоглобин — HbA1c равен или менее 6,5%.

ВСЕ ЛИ ВОПРОСЫ РЕШЕНЫ?
Свое выступление на симпозиуме профессор Аметов начал с шутки, имевшей хождение в медицинской среде. Нам не нужны кардиологи, говорят диабетологи, поскольку, если мы будем хорошо лечить диабет, это позволит предотвратить развитие инфаркта миокарда; нам не нужны диабетологи, парируют кардиологи, ведь 60% "сердечных" больных имеют диабет, и мы сами позаботимся о лечении и этого заболевания.
На самом деле всё обстоит намного сложнее, чем кажется первоначально. По данным IDF, каждые 21 секунду на планете появляется новый больной диабетом, недаром в конце минувшего года была принята специальная резолюция ООН, призывающая объединить усилия в борьбе с этим коварным врагом человечества. И если кратко охарактеризовать СД типа 2 , то это:
- тяжелое, прогрессирующее заболевание;
- связано оно с развитием микро- и макроосложнений;
- составляет 85-90% от всего количества больных диабетом;
- характеризуется двумя функциональными дефектами — инсулинорезистентностью и дефицитом секреции инсулина;
- в его основе — генетическая предрасположенность, факторы окружающей среды и ожирение.
Рассказав о ступенчатом пути развития гипергликемии, докладчик особо подчеркнул: требуется многофакторное управление СД типа 2, включающее контроль как за углеводным обменом (контроль за глюкозой крови натощак — ГКН и, обязательно, постпрандиальной, после приема пищи, гликемией — ППГ, кстати, в состоянии повышенной ППГ пациент находится большую часть суток — более 13,5 часов, а у некоторых людей — 15-16 часов), так и за липидным обменом и, конечно же, за артериальным давлением.
Не секрет, что уже в момент установления диагноза СД типа 2 более половины пациентов имеют первоначальные стадии сосудистых осложнений, а также почти 50%-ное снижение массы бета-клеток. То есть эти разрушительные процессы запускаются еще на уровне нарушенной толерантности к глюкозе — НТГ, или предиабета, и развиваются в течение длительного времени.
Цель первостепенной важности при диабете 2, по определению Александра Сергеевича, — это восстановление первой, ранней стадии секреции инсулина. Необходим также строгий и мощный гликемический контроль, что позволит предотвратить и сократить риск сердечно-сосудистых осложнений. Но на фоне каких проблем врачу приходится решать эти задачи? Это инсулинорезистентность, ожирение, гиперинсулинемия, дислипидемия, прогрессирующий атеросклероз — целый букет кардио-метаболических факторов риска с одинаковыми приоритетами.
В "Общем руководстве по лечению СД типа 2" (IDF-2005) указывается, что, в контексте изменения образа жизни, при необходимости медикаментозной терапии стартовать надо с метформина или препаратов сульфонилмочевины (здесь не должно быть никаких противопоставлений!), при недостижении целевых значений возможно добавление глитазонов; особо подчеркивается необходимость назначения комбинированной терапии на ранних этапах и своевременного перевода на инсулинотерапию.
Итак, принципиальные требования к препарату — это восстановление двухфазной секреции инсулина, эффективность постпрандиального и долгосрочного гликемического контроля, отсутствие прибавки массы тела (что особо важно для тучных пациентов), безопасность, то есть оказание минимального эффекта на активность калиевых каналов сердца и сосудов.
Именно этими свойствами обладает всем хорошо известный препарат Диабетон МВ ("Сервье"). В рамках ряда исследований показано протективное действие препарата в отношении бета-клеток путем снижения оксидативного стресса, его способность уменьшать уровень апоптоза, то есть гибели, бета-клеток; подтверждены эффективный и длительный гликемический контроль, отсутствие нежелательного кардиоваскулярного действия у пациентов, в том числе с сердечно-сосудистой патологией. В результате применения препарата тормозится развитие механизмов поздних осложнений.
Понятно, что лечение каждого конкретного больного требует со стороны врача индивидуального подхода, нужно также участие обученного пациента в управлении диабетом — лишь тогда, заключил профессор Аметов, многофакторное лечение будет иметь успех.

КАК ДОСТИЧЬ ЦЕЛЕВЫХ ЗНАЧЕНИЙ АД
И эндокринологи, и кардиологи достигли согласия в отношении целевых значений АД у пациентов с диабетом и гипертонией — повторим их: систолическое давление равно или ниже 130, диастолическое — равно или ниже 80 мм рт.ст. Но как часто удается достичь их в жизни? В ответе директора Института диабета ЭНЦ РАМН, профессора Марины Шестаковой пока мало оптимизма на сей счет. Так, если в США каждый третий такой пациент имеет нормальное АД, то в России у женщин — это 17%, у мужчин — 6%, а среди больных диабетом — общая цифра составляет всего лишь …1%!
О том, насколько сложна эта задача, говорит, например, тот факт, что даже в специальных исследованиях процент достижения заветной цели у участников был не выше 60-70%, а в некоторых испытаниях, чтобы добиться нужных показателей, применялось до 4-х антигипертензивных препаратов.
Каковы же особенности артериальной гипертонии при диабете? Марина Владимировна называет следующие четыре:
- высокая активность так называемой ренин-ангиотензивной системы (РАС), вызывающей патологические изменения органов-мишеней, в том числе почек;
- нарушения суточного ритма колебаний АД с преобладанием нон-дипперов (АД ночью не снижается) и найт-пиккеров (АД ночью повышается по сравнению с дневными значениями), что сопряжено с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений;
- гипертония положения с ортостатической гипотонией (высокий уровень АД в положении лежа и его резкое снижение при переходе в положение сидя или стоя), что обычно связано с характерным для диабета осложнением — автономной полинейропатией;
- высокая соль-чувствительность (особенно у женщин), то есть существенное повышение уровня АД в ответ на высокое употребление соли с пищей.
В арсенале врачей есть различные классы современных антигипертензивных препаратов. Проведенные исследования показали: если, с учетом высокой солезависимости, монотерапия не оказывает должного действия, следует переходить к комбинированной терапии — назначать ингибиторы АПФ + диуретики. Такая комбинация оказывает нефро- и кардиопротективное действие, обладает соль-выводящим эффектом, взаимоусиливающим эффектом различных компонентов и снижением в итоге побочных действий.
В ряду различных диуретиков наиболее безопасен в отношении гипокалиемии (то есть меньше всего выводит калий) препарат Арифон ретард ("Сервье"), следовательно, при его применении минимален риск метаболических эффектов. В крупных исследованиях было показано, что Арифон ретард не только является эффективным и метаболически нейтральным антигипертензивным препаратом, но и обладает свойствами кардио- и нефропротекции.
Чтобы не назначать препараты порознь, производятся комбинированные препараты "в одной таблетке". И здесь, как сообщила профессор Шестакова, используется сделанная компанией "Сервье" высокоэффективная комбинация иАПФ периндоприла с диуретиком индапамидом, носящая названия Нолипрел (периндоприл 2,4 мг + идапамид 0,625 мг), а также Нолипрел форте (соответственно: 2,4 мг + 1,25 мг).
В 2001 году в 20 странах Европы, включая Россию, стартовало многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование ADVANCE. Его цель — определить эффективность более интенсивного контроля как гликемии, так и уровня АД у больных диабетом типа 2 с высоким риском развития сосудистых осложнений (участвует свыше 11 тысяч человек). Антигипертензивная стратегия назначалась вне зависимости от исходного уровня АД (даже нормотензивным больным) и базировалась на добавлении препарата Нолипрел к стандартной терапии гипертонии. Уже первые недели лечения показали, что Нолипрел обеспечивает быстрое дополнительное снижение АД.
Почему был выбран именно этот препарат? Как отметила докладчик, для оптимального контроля гипертонии требуется комбинированная терапия; данный препарат применяется для групп высокого риска, в том числе с СД; наконец, это лучшая защита органов-мишеней. Первые результаты самого крупного проспективного исследования у больных СД будут доложены в Вене в сентябре 2007 года. И медики с нетерпением ждут их.
ADVANCE ответит на вопросы о возможностях первичной и вторичной профилактики микро- и макроосложнений при диабете типа 2 и АГ.

ПОРТРЕТ ОДНОГО ПАЦИЕНТА…
… представил на симпозиуме профессор Григорий Арутюнов.
В ходе видеозаписи пациент 58 лет, вес 115 кг, рассказывает об ухудшении своего самочувствия, слабости, головокружениях, сухости во рту, болях в затылке по утрам, изменению зрения. При этом он курит по пачке сигарет в день, позволяет себе пить пиво и есть соль-содержащие продукты.
А вот его данные при проведенном обследовании: окружность талии — 124 см (явное абдоминальное ожирение, норма у мужчин — не более 102 см); индекс массы тела — 38 кг/м2; АД — 164/95 мм рт.ст. ("Недостижение целевого уровня, — замечает профессор, — это всё равно, что не лечить АГ!"); частота сердечных сокращений (ЧСС) в покое — 86 ударов/мин. — самостоятельный фактор риска кардиоваскулярных заболеваний; гликированный гемоглобин — 7,2%; МАУ — 250 мг/сут. ЭКГ показывает индекс массы миокарда левого желудочка > 125 г/м2 — предтеча возможной внезапной смерти, синусная тахикардия выше 80 ударов/мин, что чревато развитием атеросклероза и раннего летального исхода и т.д., и т.д.
Таким образом, у пациента нашли: АГ, СД типа 2, нефропатию, ангиопатию сетчатки, гипертрофию левого желудочка, изменения сосудистой стенки… Это, как говорит докладчик, уже "системный больной", и в данном случае риск смерти можно снижать только комплексно.
Назначения: диета (калораж 2100 ккал, снижение потребления соли), дозированная физическая нагрузка (ходьба со скоростью 3-6 км/час в течение 30-45 мин.), статины и — бесспорно! — антидиабетический препарат Диабетон МВ. Из антигипертензивных препаратов — для эффективного снижения АД, нефропротекции и в плане метаболической нейтральности — препарат Арифон ретард. При отказе от монотерапии — комбинация двух препаратов в малых дозах — это Нолипрел форте, позволяющий "срезать" утренний подъем АД (помните, утренние головные боли у пациента?) и эффективно нормализовать артериальное давление, уменьшать вероятность тяжелых сердечно-сосудистых осложнений в целом.
"Убежден, — подчеркнул профессор Арутюнов, — после предания гласности результатов исследования ADVANCE начнется новая эра в лечении артериальной гипертонии".

Оригинал статьи можно найти на Официальном сайте газеты ДиаНовости