Диафорум: Современные подходы к профилактике и лечению сд типа 2

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ СД ТИПА 2

Тот факт, что сахарный диабет — это многогранная комплексная проблема, еще раз отразила научно-практическая конференция по современным подходам к профилактике и лечению СД типа 2, проведённая в конце апреля под эгидой Департамента здравоохранения города Москвы и при содействии компании «Байер Шеринг Фарма».
Характерной особенностью данной конференции, как отметил её председатель — главный эндокринолог Департамента здравоохранения г. Москвы, д.м.н., профессор Михаил Анциферов, является акцент именно на профилактику диабета и его сердечно-сосудистых осложнений.

ВОСПОМИНАНИЯ О БУДУЩЕМ

Так назвала свою лекцию по профилактике и лечению диабета и роли препарата Глюкобай (акарбоза) директор Института диабета ЭНЦ Минздравсоцразвития РФ, д.м.н., профессор Марина Шестакова.
В самом деле, если говорить о широко известной акарбозе, которая является единственным доступным в России и самым безопасным препаратом, имеющим показания лечить пациентов с нарушенной толерантностью к глюкозе (НТГ), то есть на стадии предиабета, то очевидны её потрясающие возможности повлиять на будущее, изменив ситуацию с диабетом в лучшую сторону.
Насколько важен здесь превентивный момент, можно судить по следующим цифрам, приведённым Мариной Владимировной: сегодня предполагаемая распространённость диабета среди российского населения, учитывая не только регистрируемые, но и фактические показатели, составляет 5-7% , а общая численность больных СД составляет около 9 миллионов.
Особенно велик сегмент нарушений углеводного обмена среди людей трудоспособного возраста: согласно проведенным выборочным эпидемиологическим обследованиям, действительная распространённость диабета у людей в возрасте, например, от 40 до 49 лет превышает регистрируемую в …4,1 раза!
А вот как выглядит печальная хронология развития СД типа 2. Обычно к моменту его диагностирования у пациента не функционируют уже около 50% бета-клеток поджелудочной железы и начинают развиваться микрососудистые осложнения, так что если оглянуться назад на 5 лет, то у него уже тогда скорее всего был диабет, а если — на 10 лет, то можно было бы обнаружить нарушенную толерантность к глюкозе, когда ещё нет развёрнутого заболевания, но имеются уже метаболические нарушения.
Что же представляет собой НТГ? Коротко говоря — это нарушенная именно постпрандиальная (через 2 часа после приёма пищи) гликемия, то есть выше 7,8 ммоль/л, но ниже 11,1 ммоль/л, а глюкоза крови натощак может быть при этом в норме. Такое состояние как раз и опасно тем, что ведёт к развитию СД типа 2, это также независимый фактор развития микро- и макрососудистых осложнений. Однако, подчёркивает профессор Шестакова, в то же время это обратимое состояние, если принять адекватные меры.
Как лечить НТГ? Докладчик рассказала о ряде международных исследований, в ходе которых пациентов с НТГ мотивировали на соблюдение диеты и физические нагрузки; в результате риск развития СД типа 2 значительно снижался, но в реальной жизни добиться столь высокой мотивации больных, большей частью пожилых людей, очень трудно. Учёные стали думать, какое лекарство поможет, были проведены исследования с различными препаратами. Для коррекции НТГ можно использовать три группы препаратов: бигуаниды (метформин), глитазоны и акарбозу. Но особое место в этом ряду занимает именно акарбоза, то есть препарат Глюкобай («Байер Шеринг Фарма»), который является локальным ингибитором кишечного фермента альфа-глюкозидазы.
Препарат способен существенно (в полтора - два раза) замедлять процесс всасывания глюкозы, что приводит, прежде всего, к снижению уровня постпрандиальной гликемии. Одновременно увеличивается продукция глюкагоноподобного пептида (ГПП-1), за счёт чего улучшается функция бета-клеток поджелудочной железы, уменьшается гиперинсулинемия и, соответственно, инсулинорезистентность.
Да, препараты всех трёх групп продемонстрировали значимую эффективность в предотвращении развития новых случаев СД, но в отношении профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) были получены противоречивые результаты. Так, в исследовании DREAM с применением росиглитазона у пациентов с НТГ не было выявлено его влияния на возникновение артериальной гипертензии (АГ), а частота сердечно-сосудистых событий была выше, чем в группе контроля. В исследовании DPP с метформином и троглитазоном не отмечалось эффекта этих препаратов на частоту сердечно-сосудистых событий, а новые случаи АГ возникали чаще, чем в группе контроля.
И только в знаменитом 4-летнем исследовании STOP-NIDDM (40 центров в 9 странах) с лечением лиц с НТГ акарбозой было зафиксировано достоверное снижение частоты как новых случаев артериальной гипертензии, так и сердечно-сосудистых событий. То есть применение акарбозы приводило не только к уменьшению риска развития СД типа 2 на 36%, но и к уменьшению относительного риска возникновения АГ на 34%, а сердечно-сосудистых заболеваний — на 49%, причём риск возникновения инфаркта миокарда был снижен на 91%.
Таким образом, Глюкобай достоверно снижает сердечно-сосудистые риски ещё на стадии предиабета! А мета-анализ семи исследований MeRIA показал: препарат уменьшает риск развития инфаркта миокарда (на 64%) и любого сердечно-сосудистого события (на35%) и у пациентов с уже развившимся СД типа 2! Глюкобай является также оптимальным препаратом для комбинированной терапии СД типа 2, демонстрируя положительный эффект в снижении массы тела, что чрезвычайно важно для тучных пациентов.
Правомерно ли говорить об экономической эффективности при профилактике диабета типа 2 и его осложнений (ведь вроде бы здоровым людям вдруг назначают препараты — дополнительная нагрузка на бюджет)? Ответ профессора Шестаковой — категорически «да».
Одно дело лечить неосложненный диабет, но при появдении микроангиопатий стоимость лечения возрастает в разы, а при развитии макроангиопатий — ещё намного больше. Средняя ежегодная стоимость стационарного лечения диаосложнений — около 30 тысяч долларов на одного пациента. Вот сколько экономит профилактика!

БЕРЕЧЬ СЕРДЦЕ И СОСУДЫ

Это задача, действительно, первостепенная для больных диабетом, если учесть, что большинство из них умирают от болезней сердца и сосудов, например, от инфаркта миокарда — 54,7%, от инсульта — 29%. Эти цифры назвала ведущий научный сотрудник отдела системных гипертензий РКНПК, председатель секции по метаболическому синдрому Всероссийского научного общества кардиологов, д.м.н. Виктория Мычка.
Взаимосвязь постпрандиальной гликемии (ППГ) и преждевременной смертности подтверждена многими международными исследованиями. ППГ сама по себе увеличивает риск артериальной гипертензии; это и причина развития гиперинсулинемии — основного фактора возникновения атеросклероза.
Как показали результаты уже приведённого выше исследования STOP-NIDDM, лечение акарбозой снижает ежегодный прирост показателя ТИМ ОСА (толщина комплекса интима-медиа общей сонной артерии как критерий поражения сосудистой стенки) на 50%. Эти данные позволяют с ещё большей уверенностью считать закономерным благоприятное влияние акарбозы на прогноз сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности.
Отдельно стоит остановиться на положительных эффектах акарбозы на уровень артериального давления (АД). Известно, что АГ наблюдается примерно у 75% больных СД типа 2, причём оба заболевания, как считают учёные, патогенетически связаны между собой. По данным масштабного международного исследования UKPDS, в которое вошли пациенты с СД типа 2 и высоким уровнем АД, жёсткий контроль гликемии достоверно снижает частоту микрососудистых осложнений, а жёсткий контроль АД значительно и достоверно — на 24% — уменьшает риск любых клинических осложнений, связанных с диабетом.
В такой ситуации использование антигипергликемических препаратов, способных обеспечить дополнительное к антигипертензивным средствам снижение САД и ДАД, является предпочтительным.
Представляют интерес и данные, полученные в ходе проведения в России крупной клинической программы АПРЕЛЬ. Было показано, что применение акарбозы в течение 24 недель у пациентов с НТГ и АГ приводит к достоверному снижению уровней САД ( - 14,2 мм рт.ст. против -7,3 мм рт.ст.) и ДАД ( - 8,4 мм рт.ст.) по сравнению с группой контроля.
Сейчас, как сообщила Виктория Борисовна, проходит крупномасштабное исследование ACE (7500 пациентов, 150 центров Китая и Гонконга) по изучению влияния акарбозы на снижение развития сердечно-сосудистых заболеваний и смертности у пациентов с НТГ и СД типа 2. Оно стартовало два года назад, и его завершение ожидается в 2013 году. По мнению учёных, данное исследование позволит расширить результаты ставшего уже хрестоматийным исследования STOP-NIDDM, уточнить алгоритмы лечения акарбозой у различных категорий больных.
У эндокринологов и кардиологов, отметила в своём выступлении заведующая кафедрой госпитальной терапии Московского факультета РГМЦ, д.м.н., профессор Оксана Кисляк, существует общая платформа действий, поскольку есть общие факторы риска для пациентов, создающие глобальный кардиометаболический риск.
В настоящее время нарушения углеводного обмена рассматриваются как состояния, связанные с повышенной вероятностью развития сердечно-сосудистых заболеваний. Прежде всего, это относится к СД типа 2; более того, считается, что ССЗ и диабет — это «две стороны одной медали». В то же время нарушенная толерантность к глюкозе (НТГ), в основе которой лежит, как отмечалось выше, постпрандиальная гипергликемия, претендует, как подчеркнула Оксана Андреевна, на «первенство в прогнозе сердечно-сосудистого риска». Недаром Международная диабетическая федерация (IDF) выпустила в 2006 году специальное «Руководство по контролю постпрандиальной гликемии».
Современные подходы к профилактике и лечению НТГ и СД типа 2 диктуют необходимость принятия антитромботических препаратов, то есть препаратов, создающих барьеры на пути поражения периферических артерий и развития сердечно-сосудистых заболеваний.
Известно, что СД приводит к смещению нормального баланса системы гемостаза в сторону увеличения столь опасного для жизни пациента тромбообразования. Кроме того, диабет сопровождается увеличением выработки противовоспалительных цитокинов, приводящих к росту ССЗ. К счастью, есть препарат, обладающий воздействием сразу на эти оба негативных процесса, — это Аспирин Кардио («Байер Шеринг Фарма»), имеющий и антитромбоцитарный, и противовоспалительный эффекты.
Как показано в проведённых исследованиях, Аспирин Кардио достоверно снижает риск возникновения первичных ССЗ у больных диабетом и АГ (на 51%) и риск инфаркта миокарда у пациентов с СД типа 2 (на 61%), а также защищает от риска повторных ССЗ (на 16%). Что ещё очень важно — на фоне приёма препарата уменьшается риск ампутации конечностей (на 82%) у лиц с диабетом, развившимся в молодом возрасте, а также снижается повышенный уровень С-реактивного белка (маркёр воспаления) — важного и независимого предиктора сердечно-сосудистых событий.
Рекомендации Всероссийского научного общества кардиологов (2008 г.), напомнила докладчик, сводятся к следующему: все больные диабетом и метаболическим синдромом с факторами риска ССЗ, как только переступают порог кабинета врача, должны получать назначение препарата Аспирин Кардио в низких дозах. Он выпускается в удобной, кишечнорастворимой форме, поэтому при его приёме поражения желудочно-кишечного тракта или риск кровотечений — такие же, что при плацебо, то есть абсолютно минимальны.
О «МУЖСКОМ ИНТИМЕ»
Нарушение половых функций у больных диабетом стало темой выступления старшего научного сотрудника отдела урологии и андрологии ЭНЦ, к.м.н. Романа Роживанова.
Насколько часто встречается среди мужчин с диабетом эректильная дисфункция (ЭД), то есть неспособность достигать и/или поддерживать эрекцию, достаточную для полового акта? Как рассказал доктор, этот вопрос изучался в ходе выборочных обследований, осуществлённых мобильным «Диабет-Центром» во время экспедиций по регионам России. Оказалось, что в среднем 38,7% пациентов с СД типа 1 (это были в основном молодые мужчины) и 66,2% больных СД типа 2 страдают расстройством половой функции. Установлено, что распространённость этой патологии у здоровых мужчин в 2,5 раза ниже, чем у лиц с диабетом. Не вызывает сомнений, что механизм действия ЭД усиливается всё той же нежелательной декомпенсацией углеводного обмена, особенно на протяжении длительного срока, развитием сосудистых осложнений диабета. В то же время у половины пациентов с диабетом ЭД следует рассматривать как один из симптомов гипогонадизма, когда происходит снижение уровня мужского полового гормона тестотерона. Но вот парадокс, о котором говорилось на конференции! Согласно проведённым оценкам, от 75 до 85% пациентов с нарушением половой функции не обращаются за лечением! В России только каждый пятый пациент обсуждал с врачом возникшую проблему, а лечение получали и того меньше — около 5%! Так что сегодня, заметил докладчик, андрологии занимаются фактически лишь верхушкой айсберга.
Отсюда следует, что при наблюдении больного СД должно осуществляться активное выявление симптомов нарушения половой функции, поскольку ЭД может являться клиническим маркёром нейрогенной и сердечно-сосудистой патологии, а также выявление клинической картины андрогендефицита. При этом своевременное патогенетическое лечение ингибиторами фосфодиэстеразы 5 типа и препаратами тестотерона (препарат Небидо, «Байер Шеринг Фарма») позволит не только значительно повысить качество жизни мужчин с СД и ЭД, но и предотвратить развитие других, более тяжёлых осложнений.
В настоящее время есть три препарата из класса ингибиторов ФДЭ-5 (силденафил, тадалафил, варденафил), доказавшие свою надежность, естественность, безопасность и лечебный эффект. Более 20 миллионов мужчин в мире употребили уже свыше 1 миллиарда этих таблеток, что позволило им быстро и надежно справиться со своим недугом и вновь обрести радость интимной близости.
Варденафил, или препарат Левитра («Байер Шеринг Фарма»), — самый быстродействующий препарат: начинает «работать» уже через 10 минут после приёма (именно это качество, как свидетельствуют опросы, высоко ценится парами). А продолжительность его действия составляет 8-12 часов с момента приёма, что идеально отвечает сексуальным потребностям пары и позволяет избежать длительного нахождения препарата в крови. У Левитры нет зависимости от пищи и алкоголя, и она эффективна во всех возрастных группах.
Следует, однако, помнить: препараты ФДЭ-5, при всех их замечательных качествах, не смогут успешно работать, если в мужском организме не будет должного уровня тестотерона. И в этой связи докладчик подчеркнул эффективность комбинированной терапии эректильной дисфункции андрогенным препаратом (Небидо) и ингибитором ФДЭ-5 (Левитра).
Завершая конференцию, профессор Анциферов призвал всех эндокринологов «шире думать» о профилактике диабета и его осложнений, защите сердца и сексуальном здоровье — и тогда жизнь их пациентов станет яркой и полноценной.

Ольга Трофимова

Оригинал статьи можно найти на Официальном сайте газеты ДиаНовости