Диафорум: Столичная эндокринология — в авангарде!

СТОЛИЧНАЯ ЭНДОКРИНОЛОГИЯ —
В АВАНГАРДЕ!

Прошедший в марте VI Московский городской съезд эндокринологов показал: столица,
как всегда, в авангарде применения самых современных методов диагностики, лечения
и профилактики эндокринных заболеваний и их осложнений. А это значит, что организованная Департаментом здравоохранения Москвы и его главным эндокринологом — профессором Михаилом Анциферовым система специализированной помощи таким больным действует сегодня успешно, и ее завтрашний день выглядит оптимистично.
Представляем вашему вниманию отдельные фрагменты из работы съезда, в котором
приняли участие свыше тысячи делегатов не только из Первопрестольной, но и из регионов России.
О ЧЕМ ГОВОРИТ СТАТИСТИКА

Съезд открылся докладом главного эндокринолога столицы об организации специализированной помощи пациентам с эндокринными заболеваниями как одного из приоритетных направлений в деятельности московского городского здравоохранения.
Запомним две цифры: чуть более полумиллиона и почти четверть миллиона — столько зарегистрировано в настоящее время в Москве всех эндокринных больных (первая цифра), в том числе больных сахарным диабетом (вторая). Только представьте себе — это население целого областного или районного центра! В структуре эндокринных заболеваний диабет и патологии щитовидной железы занимают ведущее место — соответственно 43% и 42%, 11% приходится на ожирение и 5% — на другие болезни.
Самое же печальное в этой статистике то, что распространенность таких заболеваний в условиях современного мегаполиса год от года стремительно растет, и уже сегодня каждый 20-й москвич стоит на учете у эндокринологов.
Кстати, о врачах — а вот их как раз не хватает: в различных медицинских учреждениях городской сети задействовано «три пятерки», то есть 555 эндокринологов, однако в 15-ти поликлиниках врачей-эндокринологов вообще нет, а в 54-х — работают внештатные совместители.
Выявлению новых случаев СД типа 2 активно способствует целевая диспансеризация населения. Так, в 2007 году по программе раннего обнаружения факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний поставлено на диспансерный учет с диагнозом «сахарный диабет» 1756 человек, что составляет 9,2% от вновь выявленных случаев СД.
Говоря о структуре медицинской помощи, профессор Анциферов отметил: в Эндокринологическом диспансере Департамента здравоохранения Москвы в 2007 году было проведено около 60 тысяч консультаций, выполнено 264 тысячи различных исследований; полностью сформированы и оснащены современным оборудованием отделения «диабетической стопы» и офтальмологии, работает одна из лучших лабораторий, где проводятся гормональные исследования. В городских стационарах действуют 14 отделений эндокринологии с общим фондом на 655 коек. Во всех административных округах успешно функционируют окружные эндокринологические отделения, где за минувший год было предоставлено 211 тысяч консультаций и обучено почти 5 тысяч пациентов. Если же посчитать все столичные «школы диабета» с филиалами, то на сегодняшний день их 38.
О помощи детям и подросткам. Теперь в каждом округе открыто окружное детское эндокринологическое отделение. Если интегральный показатель компенсации диабета — гликированный гемоглобин остается у детей в среднем пока на прежнем уровне — 8,1%, то у подростков за минувший год он снизился с 9,5% до 9,1% — это заметное достижение! Регулярно проводится комплексное обследование юных пациентов с СД (а их на учете 1800) в период летних оздоровительных кампаний.
А какова динамика показателя HbA1c у взрослых? Если в 1989 году у пациентов со вторым типом он составлял 9,6%, то в 2007-м — 7,4%. Конечно, это средняя цифра, так что еще не редкость, когда у пожилых москвичей можно встретить и плохой контроль гликемии. К примеру, HbA1c более 8,5% показывают 22% больных СД типа 2 и 28% больных СД типа 1. «Так что нам есть, над чем работать» — резюмировал Михаил Борисович.
Интересные данные представляет городской регистр на начало 2008 года по продолжительности жизни больных диабетом. Для СД типа 1 у женщин — это 63 года и у мужчин — 55 лет; для СД типа 2 у женщин — 76 лет и у мужчин — 69 лет. Последняя цифра заслуживает особого внимания — ведь, как известно, соответствующий показатель в общей мужской популяции намного меньше — это 63 года.

Коварство диабета — в его грозных сосудистых осложнениях; как обстоят дела с развитием специализированной помощи в этой области? Для больных с поражением нижних конечностей стационары предоставляют 240 коек. Амбулаторная помощь оказывается в кабинетах «диабетической стопы» в Эндокринологическом диспансере и окружных отделениях. Очевидна тенденция снижения высоких ампутаций, например, за последние два года — на 14%, причем ампутации производятся в основном на уровне стопы и голени и гораздо реже — на уровне бедра.
Наблюдается прогресс и у больных СД с поражением почек. Так, уже 320 человек получают диализные методы лечения, а у 112 пациентов есть функционирующий почечный трансплантат. Усиливается работа с больными, имеющими диабетическую ретинопатию, в том числе осуществляется скрининг на ДР. Лазерная фотокоагуляция проведена 1,5 тысячи человек.
Совершенствуется помощь пациентам с заболеваниями щитовидной железы. Продолжается работа по созданию тиреосети на базе тиреореестров, которые ведутся в тиреокабинетах, действующих в составе окружных эндокринологических отделений. Проводятся мониторинг йодной обеспеченности москвичей и соответствующие профилактические мероприятия.

О лекарственном обеспечении пациентов с эндокринными заболеваниями.
Данная работа, напомнил профессор Анциферов, велась в рамках системы ДЛО в соответствии с федеральным перечнем льготных препаратов. Как известно, от социального пакета на 2008 год отказались по России (в зависимости от регионов) 50 — 70% льготников, по Москве — 29% . А вот столичных льготников с эндокринными заболеваниями, выбравших вместо соцпакета «живые деньги», оказалось лишь 6,7%. Кстати, расходы на лекарственное обеспечение для больных диабетом возросли в 2007 году на 35%.
Число пациентов, получающих инсулин, в настоящее время составляет 53,2 тысячи человек. Увеличился сегмент пациентов со вторым типом на инсулине — с 25,5 тысяч в 2004 году до 38 тысяч человек в 2007-м. Еще один интересный момент: около 7 тысяч больных СД в Москве применяют отечественные генно-инженерные человеческие инсулины производства Института биоорганической химии РАН; в ближайшей перспективе ожидается выпуск этих инсулинов в картриджах.
Аналоги инсулина в настоящее время используют 23 тысячи больных СД. Это означает, что 43% всей потребности в инсулинотерапии покрывается за счет самых современных и высокоэффективных аналоговых препаратов. Все больше осуществляется переход на помповую инсулинотерапию. В Москве насчитывается уже 309 пользователей инсулиновых дозаторов, или 19% от всех пользователей в России.
В распоряжении врачей и пациентов — 6 известных классов современных сахароснижающих препаратов. Сейчас на рынок пришли также принципиально новые препараты для лечения СД типа 2.

Большое внимание уделяется средствам самоконтроля. Так, затраты на тест-полоски в 2008 году составляют 11% от общей суммы расходов на лекарственное обеспечение больных СД.
Что запланировано на ближайшее будущее? Это, перечислил в заключение главный эндокринолог Москвы, улучшение обеспечения медицинскими кадрами, развитие высокотехнологичных видов помощи, совершенствование помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, открытие «школ ожирения»… Таковы реальные задачи, и мы их будем решать!

КОНЦЕПЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ ДО ЦЕЛИ

Одной из ведущих тем, поднятых на съезде, стали современные подходы к терапии СД типа 2, прежде всего, концепция лечения до цели. Почему это так важно?
«Неинфекционная эпидемия», как и рост смертности и осложнений при диабете, наращивает свои темпы. Директор Института диабета ЭНЦ Росмедтехнологий, профессор Марина Шестакова привела следующие данные IDF:
- каждые 10 секунд в мире умирает 1 больной СД и вновь заболевают 2 человека;
- ежедневно 200 детям ставят диагноз «диабет»;
- ежегодно умирает около 4 миллионов больных СД.
В Консенсусе ADA и EASD по лечению СД типа 2 (2006) четко определено, что «…у конкретных больных следует стремиться к снижению уровня гликированного гемоглобина как можно ближе к норме (< 7%), избегая выраженной гипогликемии».
Существующее в мире многообразие подходов к лечению СД типа 2 затрудняет для врача выбор оптимальной терапии для конкретного больного. Для этого и был разработан упомянутый выше Консенсус, в котором основанием для назначения или интенсификации сахароснижающей терапии является увеличение уровня HbA1c > 7,0%.

Первым этапом лечения впервые выявленного СД типа 2 должна быть модификация образа жизни и назначение метформина. На втором этапе к терапии могут быть добавлены базальный инсулин, препараты ПСМ или ТЗД. При этом выбор препарата зависит от уровня гликированного гемоглобина: если он превышает 8,5%, то целесообразно использовать базальный инсулин как наиболее эффективный сахароснижающий препарат. Переход к третьему этапу осуществляют, если лечение на втором не привело к достижению нормогликемии. При уровне HbA1c > 8,0% возможно назначение третьего ПССП, однако этот подход более затратен и менее эффективен, чем присоединение базального инсулина к терапии ПССП или интенсификация терапии базальным инсулином путем добавления инсулина короткого действия.
Но можно ли (безопасно) применять вышеприведенные цели лечения ко всей популяции больных СД? Поставив этот вопрос, профессор Шестакова пояснила: да, для основной массы пациентов — это абсолютно достижимые цели, которые приводят к снижению риска сердечно-сосудистых заболеваний. Но следует иметь в виду группы риска в отношении достижения идеального контроля.
К ним относятся пожилые пациенты с ожидаемой продолжительностью жизни (ОПЖ) менее 5 лет; пожилые пациенты с выраженными когнитивными нарушениями; пациенты с частыми гипогликемическими состояниями, не ощущающие приближения «гипо»; беременные, дети… Отсюда может быть сделан важный вывод: цели контроля гликемии должны быть индивидуализированы. Так, у пожилых пациентов с ОПЖ менее 5лет HbA1c должен быть < 8%; у беременных — 6-6,5%; у детей до 5 лет — > 7,5- 140/90 мм рт.ст.), повышение уровня триглицеридов (> 1,7 ммоль/л), снижение уровня ХС ЛПВП (< 1,0 ммоль/л у мужчин, < 1,2 ммоль/л у женщин), повышение уровня ХС ЛПНП > 3 ммоль/л, гипергликемия натощак (глюкоза в плазме крови натощак > 6,1 ммоль/л), нарушение толерантности к глюкозе (глюкоза в плазме крови через 2 часа после нагрузки глюкозой в пределах > 7,8 и < 11,1 ммоль/л). Наличие у пациента центрального ожирения и двух из дополнительных критериев является основанием для диагностирования у него метаболического синдрома.
И снова, по определению экспертов ВНОК, выбор тактики ведения таких больных должен быть индивидуальным — в зависимости от степени ожирения, наличия или отсутствия АГ и других проявлений метаболического синдрома.

… Завершая фрагментарный обзор VI Московского городского съезда эндокринологов, нам остается от имени читателей «ДН» поблагодарить всех практических врачей, специалистов и ученых за их самоотверженный труд и пожелать новых свершений — на благо наших пациентов!

Александр Кричевский,
Ольга Трофимова, спецкор «ДН»

Оригинал статьи можно найти на Официальном сайте газеты ДиаНовости